Studie over de inspanningscapaciteit bij chronisch vermoeide fibromyalgie  patiŽnten.

 

 

http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6441&printlink=true&highlight=Studie<SEP>over<SEP>de<SEP>inspanningscapaciteit<SEP>bij<SEP>chronisch<SEP>vermoeide<SEP>fibromyalgie<SEP><SEP>patiŽnten

 

 

Auteur: Katrien Verheyden

Datum: 1998

Faculteit lichamelijke opvoeding en kinesitherapie

Katholieke Universiteit Leuven,

Promotor: Prof. dr. B. Van Houdenhove

Copromotor: drs. Eddy Neerinckx

 

 

Reeds verschillende studies hebben een gereduceerde inspanningscapaciteit bij chronisch vermoeide (CVS)- en fibromyalgie (FM)-patienten kunnen aantonen.  Deze reductie

werd bij de meeste onderzoekers beschouwd als een gevolg van de inactiviteit, veroorzaakt door de symptomen.  Maar er is steeds weinig aandacht besteed aan deze patiŽnten die niet

slaagden in het volbrengen van een betrouwbare inspanningstest.  Belangrijke fysische of psychologische karakteristieken zouden echter de oorzaken hiervan kunnen

onderlijnen.  Deze studie heeft tot doel inspanningskarakteristieken bij CVS- en FM-patienten te identificeren.  Er werden 182 patiŽnten in de studie opgenomen.  Zij werden allemaal gescreend door Fysische Geneeskunde en Revalidatie in het Universitair Ziekenhuis van

Leuven.  Er werden psychologische vragenlijsten, een interview en een gegradueerde inspanningstest op de fietsergometer afgenomen.  De metingen werden uitgevoerd in de periode van januari '94 tot en met januari '96.  Vervolgens werden de gegevens statistisch verwerkt en geanalyseerd. 

 

De resultaten wijzen uit dat de inspanningscapaciteit bij CVS-, ME-patiŽnten en bij patiŽnten met medisch onverklaarde chronische pijn en/of vermoeidheid (CPV) gereduceerd is.

CVS-, FM- en CPV-patienten verschillen niet significant van elkaar qua inspanningscapaciteit, en dit wordt niet beÔnvloed door het beroep, het geslacht, contact met zelfhulpgroep,

gebruik van antidepressiva en symptomen minder dan 1 jaar versus 1 jaar en langer.  Bij een onvolledige testprocedure werd naar vermoeden opgegeven wegens hyperventilatie, en de

longfunctiewaarden waren gedaald.

 

PatiŽnten met een onvolledige testprocedure vertoonden een significant kortere testduur, lagere hartfrequentie in rust,bereikte een lagere piekweerstand en een hogere VE/VCO2 aan

het einde van de test.  Eveneens liggen somatisatie, obsessief-compulsief gedrag, gereduceerde motivatie,gereduceerde activiteit, algemene gezondheidsangst en hypochondrische ziekteovertuiging aan de basis van het niet kunnen voltooien van de fietsergometertest. 

De volgende psychologische karakteristieken hebben een significante negatieve invloed op de inspanningscapaciteit: fysieke vermoeidheid, zwakke fysieke activiteit, lage mobiliteit, inadequatie, contact met een zelfhulpgroep,diagnose fibromyalgie en werkloos, huisvrouw/man of 'blue collar worker' (handarbeider) zijn.

 

 

Inhoudstafel

------------

 

Samenvatting  

 

Inhoudstafel

 

Lijst van tabellen

 

Lijst van figuren

 

Woord Vooraf

 

Inleiding

 

Deel 1: Literatuurstudie

 

Hoofdstuk 1 : Definitie, diagnose, etiologie en behandeling

 

1.        Inleiding

 

2.        Historiek

 

3.        Het chronische vermoeidheidssyndroom: definitie en prevalentie

3.1.      Definitie

3.2.      Prevalentie   

 

4.        Diagnose

 

5.        Differentieel diagnose

5.1.      Somatische aandoeningen 

5.2.      Psychiatrische aandoeningen: depressie en angst  

5.3.      Verwante syndromen: fibromyalgie  

 

6.        Etiologische hypothesen

6.1.      Voorbeschikkende factoren    

6.1.1.    Psychologische factoren 

6.1.2.    Persoonlijkheidskarakteristieken  

6.1.3.    Vroegkinderlijke ervaringen  

6.2.      Precipiterende factoren 

6.2.1.    Infectie 

6.2.2.    Psychologische stress   

6.3.      Hypothetische ziektemechanismen   

6.3.1.    Spierafwijkingen   

6.3.2.    Neuro-endocriene dysfunctie  

6.3.3.    Neurotransmitter stoornissen 

6.3.4.    Hersendysfunctie   

6.3.5.    Immunologische dysfunctie    

6.3.6.    Slaapstoornissen   

6.4.      Onderhoudende factoren  

6.4.1.    Somatisatie   

6.4.2.    Cognities

6.4.3.    Ziektewinst   

 

7.        Behandeling

7.1.      Algemene principes 

7.2.      Farmacologische behandeling  

7.3.      Motorische Revalidatie  

7.4.      Psychotherapie

 

Hoofdstuk  2: Inspanningscapaciteit bij CVS-patienten 

 

1.        Inleiding

 

2.        Factoren die de inspanningscapaciteit beinvloeden

2.1.      Respiratoire stoornissen

2.1.1.    Inleiding

2.1.2.    Longfunctiewaarden  

2.1.3.    Hyperventilatie    

2.2.      Cardiogene stoornissen  

2.2.1.    Hartfrequentie

2.2.2.    Hypotensie    

2.3.      Musculaire afwijkingen  

2.3.1.    Histopathologie: terugblik   

2.3.2.    Krachtperceptie    

2.3.3.    Oxidatief metabolisme   

2.4.      Psychologische factoren 

2.4.1.    Stress bij inspanning   

2.4.2.    Depressie en angst 

2.4.3.    Somatisatie   

 

Conclusie Literatuurstudie

 

Deel 2: Onderzoeksmethode en resultaten

 

Hoofdstuk 1: Onderzoeksmethode

 

1.        Onderzoeksvraag en hypothesen

2.        Gevolgde procedure 

3.        Gehanteerde variabelen uit de vijf vragenlijsten 

3.1.      De klachtenlijst (SCL-90)    

3.1.1.    Angst (ANG)   

3.1.2.    Agorafobie (AGO)   

3.1.3.    Depressie (DEP)    

3.1.4.    Somatische klachten (SOM)    

3.1.5.    Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit (SEN)   

3.1.6.    Insufficientie van denken en handelen (IN)  

3.1.7.    Slaapproblemen (SLA)    

3.1.8.    Hostiliteit (HOS)  

3.2.      Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI-20)   

3.3.      Pijn Cognitie Lijst (PCL)    

3.3.1.    Negatieve zelf-effectiviteit (NZ) 

3.3.2.    Catastroferen (CA) 

3.3.3.    Positieve verwachting (PV)   

3.3.4.    Berusting (BE)

3.3.5.    Vertrouwen op de gezondheidszorg (VG)  

3.4.      De Maastrichter Eigen Gezondheids-Attitude en

            Hypochondrie-schaal (MEGAH-schaal)

3.4.1.    Factor 1 

3.4.2.    Factor 2 

3.4.3.    Factor 3 

3.4.4.    Factor 4 

3.4.5.    Factor 5 

3.5.      Arthritis Impact Measurements Scales (AIMS) 

 

4.        Patientengroep

4.1.      Leeftijd 

4.2.      Diagnose en geslacht    

4.3.      Opleiding en beroep

4.4.      Duur van de symptomen   

4.5.      Gebruik van antidepressiva   

4.6.      Contact met de zelfhulpgroep 

 

5.        Statistische analyse    

5.1.      Hoe is het gesteld met de inspanningscapaciteit

             van de CVS/FM/CPV-patienten?

5.1.1.    Algemeen fitnessniveau  

5.1.2.    Cardio-respiratoire karakteristieken   

5.1.3.    Verschillen tussen diagnostische groepen    

5.1.4.    Speelt hyperventilatie een rol?   

5.2.      Zijn er belangrijke fysiologische of psychologische

             karakteristieken die oorzaak zijn van het niet kunnen

             voltooien van de inspanningstest? 

5.2.1.    Fysiologische karakteristieken    

5.2.2.    Psychologische karakteristieken   

5.3.      Bestaat er een relatie tussen de inspanningscapaciteit en

             psychologische karakteristieken?  

5.3.1.    Met welke variabelen vertoont de inspanningscapaciteit

             een significante relatie?    

5.3.2.    Vertonen patienten met een onvolledige inspanningstest

             specifieke psychologische karakteristieken? 

 

Hoofdstuk 2: Resultaten en bespreking

 

1.        Inspanningscapaciteit

1.1.      Algemeen fitnessniveau  

1.2.      Cardio-respiratoire karakteristieken   

1.2.1.    Bespreking van de resultaten 

1.2.2.    Variantieanalyse voor  verschillen tussen de diagnostische groepen   

1.3.      Speelt hyperventilatie een rol?   

1.4.      Discussie

2.        Fysiologische karakteristieken    

3.        Psychologische karakteristieken   

3.1.      SCL 

3.2.      MVI 

3.3.      AIMS

3.4.      MEGAH    

3.5.      PCL 

3.6.      Discussie

4.        Relatie inspanningscapaciteit - psychologische karakteristieken   

4.1.      Inspanningscapaciteit   

4.2.      Vertonen patienten met een onvolledige inspanningstest

             specifieke psychologische karakteristieken? 

4.3.      Discussie

 

Algemeen besluit

 

Referentielijst

 

 

Bijlagen

--------

 

Bijlage   1 : Klachtenlijst

 

Bijlage   2: Normeringen

1.   SCL

2.   MEGAH

3.   PCL

 

Bijlage 3: vragenlijsten

 

 

Lijst van tabellen

------------------

 

Tabel 1 : Synoniemen (of overlapsyndromen) van het CVS

          (naar Lambrecht, 1994)

Tabel 2 : Verschillende diagnostische labels voor het CVS

          (naar Loblay 1995)

Tabel 3 : Oxford Criteria (naar Sharpe e.a., 1990)    

Tabel 4 : Herziene CDC-criteria (1994) voor de diagnose van het CVS

          (naar Plioplys S. & Plioplys A., 1995)

Tabel 5 : Diagnostische criteria voor fibromyalgie

          (Reifenberger e.a., 1996)

Tabel 6 : Vergelijking van de gemiddelde longfunctiewaarden tussen

          CVS-patienten en normale controlesubjecten

          (naar De Lorenzo e.a., 1996)

Tabel 7:  Gemiddelde longfunctiewaarden van de gezonde proefpersonen

          uit de studie van Wasserman e.a. (1995)

Tabel 8:  Gegevens van patienten uit de studie van Riley e.a. (1990)   

Tabel 9:  Gemiddelde waarden van oefening op loopband

          (naar Riley e.a., 1990)

Tabel 10: Gemiddelden en 95 % betrouwbaarheidsintervallen van de

          fietsergometertest uit de studie van Edwards e.a.  (1993)  

Tabel 11: Vergelijkende resultaten van de tilting test

          (naar Rowe e.a., 1995)

Tabel 12: Vergelijking van fosfaatconcentraties en pH-waarden in

          rust en piek-inspanning (gemiddelden Ī SD),

          tussen CVS-patienten en controlesubjecten

          (naar Wong e.a., 1992)

Tabel 13: Resultaten van de fietsergometertest

          (naar Fischler e.a., 1996).

Tabel 14: Karakteristieken van de steekproef.    

Tabel 15: Aantal patienten ondergebracht in de verschillende

          categorieen van de VO2max standaardwaarden;

          Resultaten van de fietsergometertest.

Tabel 16: Standaardwaarden voor VO2max  in mL/kg/min

          (naar Durstine e.a., 1993)

Tabel 17: Cardio-respiratoire karakteristieken van de steekproef

Tabel 18: Gemiddelde waarden uit de fietsergometertest

          (Fischler e.a., 1996)

Tabel 19: Resultaten van de SCL-schaal 

Tabel 20: Resultaten van de MVI-schaal 

Tabel 21: Resultaten van de AIMS-schaal

Tabel 22: Resulataten van de MEGAH-schaal   

Tabel 23: Resultaten van de PCL-schaal 

Tabel 24: Karakteristieken die een significant verband vertonen

          met een onvolledige inspanningstest    

Tabel 25: Psychologische karakteristieken waarin patienten die

          een volledige/onvolledige test uitvoerden significant

          van elkaar verschillen.  

Tabel 26: Symptomen van de dimensie Angst

          (naar Arrindell e.a., 1986)

Tabel 27: Symptomen van de dimensie Agorafobie

          (naar Arrindell e.a., 1986)

Tabel 28: Symptomen van de dimensie Depressie

          (naar Arrindell, 1986)    

Tabel 29: Symptomen van de dimensie Somatische klachten

          (naar Arrindell e.a., 1986)

Tabel 30: Symptomen van de dimensie Wantrouwen in

          interpersoonlijke sensitiviteit

          (naar Arrindell e.a., 1986)

Tabel 31: Symptomen van de dimensie Insufficientie

          van denken en handelen

          (naar Arrindell e.a., 1986)

Tabel 32: Symptomen van de dimensie Slaapproblemen

          (naar Arrindell e.a., 1986)

Tabel 33: Symptomen van de dimensie Hostiliteit

          (naar Arrindell e.a., 1986)   

Tabel 34: Normering SCL-90 vragenlijst 

 

 

Lijst van figuren

-----------------

 

Figuur 1 : Tender points Fibromyalgie (naar Reifenberger e.a.,1996)    

Figuur 2: Spreidingsdiagram van de leeftijd van de steekproef   

Figuur 3: Taartdiagram diagnose van de steekproef

Figuur 4: Histogram geslacht van de CVS-patienten

Figuur 5: Histogram geslacht van de FM-patienten 

Figuur 6: Histogram geslacht van de CPV-patienten

Figuur 7: Taartdiagram van de opleidingsgraad van patientengroep

Figuur 8: Taartdiagram van het beroep van de patientengroep

Figuur 9: Percentage patienten met een duur van de symptomen minder dan 1 jaar  

Figuur 10: Percentage patienten met duur van de symptomen van 1 jaar en langer

Figuur 11: Percentage patienten dat antidepressiva gebruikt

Figuur 12: Percentage patienten dat contact heeft met een zelfhulpgroep.

 

 

 

Woord Vooraf

------------

 

 

 

Een licentiaatsverhandeling is een belangrijk onderdeel van de

opleiding Motorische Revalidatie en Kinesitherapie.  Gedurende

twee jaar heb ik de kans gekregen deze verhandeling te schrijven,

waarvoor ik de volgende personen wil bedanken:

 

 

- Prof. dr. B. Van Houdenhove, promotor, die mij de kans heeft

  gegeven dit eindwerk te realiseren.

 

- drs. Eddy Neerinckx, copromotor, die mij geholpen heeft bij het

  schrijven van dit werk.

 

- Mijn familie, die mij hierin steunde en het mogelijk maakte

  deze studies te voltooien.

 

- Vrienden, voor de nodige steun en ontspannende momenten.

 

 

                         Pellenberg, mei 1998          K.V.

 

Inleiding

---------

 

 

In deze studie werd de inspanningscapaciteit bij CVS- en FM-

patienten nagegaan.

Hiervoor heb ik eerst wat algemene medische informatie verzameld

die wordt weergegeven in de literatuurstudie (deel 1).  Het

eerste hoofdstuk spitst zich toe op algemene aspecten van CVS

zoals de definitie, prevalentie, diagnose, etiologie en

behandeling.  In hoofdstuk 2 wordt specifieker gewerkt : hier ben

ik in de literatuur op zoek gegaan naar factoren die de

inspanningscapaciteit kunnen beinvloeden.

Deel 2 wordt volledig besteed aan het experimenteel onderzoek.

In hoofdstuk 1 heb ik de onderzoeksmethode uitgebreid besproken

en in hoofdstuk 2 worden de resultaten systematisch weergegeven.

Tot slot sluit ik af met een algemeen besluit.

 

 

Deel 1: Literatuurstudie

------------------------

 

 

Hoofdstuk 1 : Definitie, diagnose, etiologie en behandeling

-----------------------------------------------------------

 

1. Inleiding

------------

 

Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) staat volop in de

belangstelling.  Steeds meer patienten melden zich bij hun arts

aan met klachten over persisterend uitputtingsgevoel, overdreven

vermoeidheid na inspanning en diffuse spierklachten.  De

wetenschappelijke literatuur staat bol van heftige discussies

over de vraag of de aandoening een organische dan wel een

psychische oorsprong heeft.  Heel wat sceptische hulpverleners

betwijfelen overigens of het wel om een 'echte ziekte' gaat.  De

getroffen patienten voelen zich vaak onbegrepen omdat ze er maar

niet in slagen hun omgeving en hun controle-arts te overtuigen

van de realiteit van hun ziektegevoel.  (Van Houdenhove &

Neerinckx, 1996)

 

2. Historiek

------------

 

Een klinisch syndroom bestaande uit ernstige vermoeidheid,

verergerd door inspanningen en vergezeld van onder meer symptomen

als concentratiemoeilijkheden, snelle irriteerbaarheid en

spierpijn werd reeds beschreven op het einde van de vorige eeuw.

Toen werden patienten met dit soort klachten als "neurasthenie"

gediagnosticeerd.  Deze conditie schreef men toen toe aan de

invloed die de stress van het "moderne leven" had op het centrale

zenuwstelsel (Beard, 1869).  Nadien verdwenen deze klachten

grotendeels uit de medische belangstelling, hoewel het meer

waarschijnlijk is dat de betrokken patienten andere diagnosen

kregen toebedeeld.  Zo werden de voorbije decennia voor

chronische vermoeidheidsklachten hypothetische ziekteverklaringen

geformuleerd zoals "myalgische encefalomyelitis" ("ME"),

"chronische brucellosis", "chronisch Epstein-Barr virus

infectie", of onderliggende psychiatrische syndromen zoals

depressie en angststoornissen (Wessely, 1990).

 

 

* Chronisch Vermoeidheidssyndroom

* Chronische Vermoeidheid en Immuundeficientie Syndroom

* Chronisch Epstein-Barr Virus Syndroom

* Chronische Mononucleosis

* (Da Costa Syndroom)

* (Fibromyalgie - myositis)

* Iceland Disease

* Lake Tahoe Illness

* Myalgische Encephalitis

* Neurocirculatoir Asthenie Syndroom

* Neuromyasthenie

* Page Syndroom

* Post Griep Asthenie Syndroom

* Postviraal Syndroom

* Royal Free Disease

* Soldatenhart Syndroom

* Yuppie Flu

 

Tabel 1 :  Synoniemen (of overlapsyndromen) van het CVS

(naar Lambrecht, 1994)

 

Vanaf de jaren '80 kwamen chronische vermoeidheidsklachten

opnieuw meer in de belangstelling, en gaven in toenemende mate

aanleiding tot medische controversen en nosologische debatten.

Opvallend hierbij was een tendens tot dualistische opsplitsing

tussen een mogelijke etiologische rol van somatische en

psychosociale factoren, en de eis van de betrokken patienten om

erkend te worden als lijders aan een "echte" ziekte  (Van

Houdenhove e.a., 1997).  'Het zal wel tussen de oren zitten',

werd vooral vroeger nogal eens over mensen gezegd die zich ziek

voelden, maar die geen oorzaak van hun ziekte konden vinden.  En

nog zijn er mensen die er zo over denken.  Maar als je een

psychosomatische aandoening hebt, wil dat nog niet zeggen dat je

niet ziek bent en je je alles maar inbeeldt.  De psychosomatische

geneeskunde is een heel breed domein geworden, waarbij men

uitgaat van ingewikkelde en subtiele invloeden tussen lichaam,

geest en maatschappij (Van Houdenhove e.a., 1997).

 

De controversen werden nog versterkt door de recente bekendheid

van het diagnostisch label "myalgische encefalomyelitis" ("ME"),

waarin ook de media een belangrijke rol hebben gespeeld.

Oorspronkelijk gebruikte men deze term om te verwijzen naar

"epidemies" (vooral in de V.S.) van langdurige onverklaarde

neurologische symptomen gepaard gaand met vermoeidheid, maar

geleidelijk aan werd ook bij sporadische gevallen van ernstige,

langdurende vermoeidheid van "ME" gesproken.  Via immunologische

en virologische onderzoeken probeerden wetenschappers gedurende

het voorbije decennium evidentie aan te dragen voor dit "nieuwe"

syndroom.  Ondanks enorme inspanningen  kon de klinische en

diagnostische validiteit van het label "ME" niet worden

bevestigd.  Dit neemt niet weg dat patienten en hun verenigingen

zich nog steeds aan dit etiket vastklampen (MacLean & Wessely,

1994).

 

Chronische vermoeidheid, verweven met tal van andere symptomen is

een problematiek waar meerdere artsen-specialisten mee

geconfronteerd worden.  Dit wordt geschetst in onderstaande tabel.

 

 

Practicus           Diagnose

------------------------------------------------------------------------

Algemeen practicus            "Bored housewife" syndroom

Microbioloog                  Chronisch Epstein-Barr virus infectie

                              Atypische Lyme disease

Immunoloog                    Immuun dysfunctie syndroom

Pneumoloog                    Chronische hyperventilatie

Neuroloog                     Myalgische encephalomyelitis

                              Psychoneurose

Psychiater                    Somatoforme stoornis

                              Atypische depressie

Klinisch ecoloog              Multipel chemisch

sensitiviteitssyndroom

                              Allergie van de 20e eeuw

Alternatieve therapeut        "Candida" syndroom

                              Vitamine onevenwicht

                              Hypoglycaemie

------------------------------------------------------------------------

Tabel 2 : Verschillende diagnostische labels voor het CVS

(naar Loblay 1995)

 

 

Daartegenover beklemtonen recente onderzoeken (vb. Surawy et al.,

1995; Van Houdenhove & Neerinckx, 1996; Fischler, 1996; Demitrack

& Abbey, 1996; Sharpe et al., 1997a) steeds meer dat chronisch

vermoeide patienten niet benaderd dienen te worden vanuit een eng

biomedische model, maar wel binnen een breed biopsychosociaal

kader, waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen

kwetsbaarheids-, uitlokkende-, en instandhoudende factoren.

 

3. Het chronische vermoeidheidssyndroom: definitie en prevalentie

-----------------------------------------------------------------

 

3.1. Definitie

--------------

 

Hoewel het chronische vermoeidheidssyndroom volop in de

belangstelling staat, moet opgemerkt worden dat er nog steeds

geen empirisch-wetenschappelijk gevalideerde definitie van het

CVS bestaat.  Daarom zijn er verschillende operationele

diagnostische criteria geformuleerd, vooral met de bedoeling de

research te vergemakkelijken (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 

In 1988 werd een eerste poging gedaan tot formulering van

diagnostische criteria van CVS door het Centers for  Disease

Control (CDC) in Atlanta, Georgia.  Sindsdien zijn er meerdere

pogingen geweest voor een betere definiering van CVS, en dit dan

voornamelijk in Australie en Groot-Brittannie.  (Plioplys S. &

Plioplys A., 1995a)  In Groot-Brittannie heeft men geprobeerd een

consensus te bereiken wat betreft diagnostische richtlijnen, en

dit voornamelijk voor onderzoeksdoeleinden.  Het resultaat

hiervan zijn de Oxford Criteria, weergegeven in Tabel 3 (Sharpe

et al., 1991). 

 

Meest recent hebben het CDC, the National Institutes of Health

(NIH), and the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group

nieuwe diagnostische criteria voorgesteld.  De herziene CDC

criteria voor de diagnose van CVS, opgesteld in 1994, worden

weergegeven in Tabel 4 (Plioplys S. & Plioplys A., 1995a).

 

 

 

1. Een syndroom gekarakteriseerd door vermoeidheid als hoofdsymptoom.

2. Een syndroom met gedefinieerd begin, dat niet levenslang duurt.

3. De vermoeidheid is ernstig, invaliderend, en tast fysieke en

   mentale mogelijkheden aan.

4. Vermoeidheid moet voor minstens 6 maanden en voor meer dan 50 %

   van de tijd aanwezig zijn.

5. Andere symptomen kunnen voorkomen, vooral myalgie, stemmings-

en slaapstoornissen.

6. Bepaalde patienten moeten uitgesloten worden.  Hieronder zijn:

 

* Patienten met gediagnosticeerde medische aandoeningen die

  gekend zijn met vermoeidheid gepaard te gaan (vb. ernstige

  anemie).  Alle patienten moeten een voorgeschiedenis hebben en

  medisch onderzoek moet uitgevoerd worden.

* Patienten met een recente diagnose van schizofrenie, manische

  depressie, alcohol- of drugsmisbruik, eetstoornissen of bewezen

  organische hersenletsels.  Andere psychiatrische aandoeningen

  (waaronder depressie, angststoornissen en hyperventilatie) vormen

  geen redenen voor uitsluiting.

 

 

Tabel 3 : Oxford Criteria (naar Sharpe e.a., 1991)

-------------------------------------------------

 

1. Klinisch geevalueerde, onverklaarbare, aanhoudende of

terugkerende chronische vermoeidheid die plots begonnen is; deze

is niet het resultaat van voortdurende constante uitputting;

verbetert niet bij rust; en waardoor het vroegere niveau van

arbeid-, school-, sociale- of persoonlijke activiteiten

aanzienlijk vermindert;

 

2. De aanwezigheid van vier of meer van de volgende symptomen,

welke moeten aanwezig zijn gedurende 6 maanden van de ziekte en

die het ontstaan van de vermoeidheid niet zijn voorafgegaan:

 

* Zelf waargenomen vermindering van het korte termijn geheugen of

  concentratie in die mate dat ze aanleiding geven tot een

  substantiele vermindering in de arbeids-, schoolse-, sociale- of

  persoonlijke activiteiten

* Keelpijn

* Gevoelige cervicale en/of axillaire lymfeklieren

* Spierpijn

* Hoofdpijn: nieuwe type, veranderd patroon of ernst

* Niet-herstellende slaap

* Malaise na inspanning die meer dan 24 uur duurt

* Pijn in meerdere gewrichten zonder zwelling of roodheid

 

Tabel 4 : Herziene CDC-criteria (1994) voor de diagnose van het

CVS (naar Plioplys S. & Plioplys A., 1995)

 

 

3.2. Prevalentie

----------------

 

Langerdurende vermoeidheid komt als klacht zeer frequent voor in

de algemene populatie, met een prevalentie tussen 20% en 30%.

Het merendeel van deze personen beschouwt zichzelf echter niet

als ziek.  In de huisartspraktijk geeft 10% ŗ 20% aan chronisch

vermoeid te zijn, en voor 5% ŗ 10% is het de voornaamst reden

voor een consultatie.  Slechts een minderheid van deze personen

voldoet echter aan de vereiste criteria voor het CVS.  (Cathebras

et al., 1992)

 

De epidemiologische studie van CVS is een frequente bron van

verwarring.  Een groot aantal van de huidige

prevalentieschattingen zijn inaccuraat omwille van

selectiefactoren, meer bepaald omdat ze gebaseerd zijn op

ervaringen van clinici in gespecialiseerde settings, zoals

universitaire ziekenhuizen.  Informatie afkomstig van huisartsen,

en vooral studies in de algemene bevolking geven een veel

realistischer beeld.  Bovendien kunnen epidemiologische studies

ook aanleiding geven tot misleidende patronen van risicofactoren.

(Van Houdenhove e.a., 1997)  Zo blijkt uit een recent onderzoek

dat mensen uit hogere sociale klassen, leerkrachten en paramedici

wellicht meer behandeling zoeken voor vermoeidheidsklachten, maar

niet meer risico lopen op CVS (McDonald et al., 1993; Euba et

al., 1996).

 

Een Britse studie (Lawrie e.a., 1995) uitgevoerd op basis van

vragenlijsten had als resultaat een prevalentie van 0,6 %.  Deze

resultaten werden bekomen aan de hand van de Oxford-criteria (zie

Tabel 3).  Uit een studie gebaseerd op de CDC-criteria van 1994

(zie Tabel 4), uitgevoerd in G.B., bleek de prevalentie 2,6 % te

zijn, en daalde tot 0.5 % indien psychologische stoornissen

uitgesloten werden  (Wessely e.a., 1996[VJ1]).

 

Resultaten van een aantal kleinere studies over CVS (Dowsett et

al., 1990; Hinds & McCluskeyn 1993; Ho-Yen & McNamara, 1991)

tonen aan dat:

* de prevalentie rond 1-2/1000 ligt;

* de piek incidentie in de leeftijdsgroep tussen 20-40 jaar ligt;

* het kan voorkomen bij kinderen vanaf de leeftijd van 7 jaar;

* er een licht overwicht van voorkomen is bij vrouwen;

* het voorkomt in alle socio-economische groepen - maar meer in

  het onderwijs en in medisch/paramedische beroepen.  (Dit is in

  tegenstelling tot wat McDonald e.a. (1993) en Euba e.a. (1996)

  aantoonden.  Cf. blz. 15.)

 

 

4. Diagnose

-----------

 

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de CDC-criteria, zie Tabel 4.

 

5. Differentieel diagnose

-------------------------

 

5.1. Somatische aandoeningen

----------------------------

 

Verschillende lichamelijke ziekten gaan gepaard met min of meer

langdurige vermoeidheid.  Vanzelfsprekend dienen deze ziekten

eerst uitgesloten te worden alvorens men tot de diagnose

"chronisch vermoeidheidssyndroom" besluit.  Meer bepaald dient

met te denken aan (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996):

 

1. Endocriene oorzaken zoals hypo- of hyperthyroidie, ziekte van

   Addisson, en diabetes mellitus;

2. Reumatologische oorzaken zoals Sjogren syndroom, polymyalgia

   rheumatica, en polymyositis;

3. Neuromusculaire oorzaken zoals multiple sclerose, myasthenia

   gravis en ziekte van Parkinson;

4. Infectieuze oorzaken zoals tuberculose, toxoplasmose, ziekte

   van Lyme, HIV-infectie en hepatitis;

5. Hematologische oorzaken zoals anemie, lymfoom en leukemie;

6. Kwaadaardige tumoren;

7. Chronische aandoeningen van longen, lever, nieren of hart;

8. Nevenwerkingen van geneesmiddelen;

9. Chronische intoxicaties zoals met alcohol of zware metalen.

 

 

5.2. Psychiatrische aandoeningen: depressie en angst

----------------------------------------------------

 

Depressie en/of angst vertegenwoordigen de sterkste

risicofactoren van CVS, voor zover als geidentificeerd is.  Elke

etiologische theorie van het CVS moet deze observatie in rekening

nemen.  Anderzijds vinden bijna alle studies dat tussen 1/3 en

1/4 van de patienten die aan de criteria voor CVS voldoen, niet

voldoen aan de criteria van psychiatrische stoornissen.

(Johnson e.a., 1996; Powell e.a., 1990)

Dit aspect zal in Hoofdstuk II verder uitgediept worden.

 

 

5.3. Verwante syndromen: fibromyalgie

-------------------------------------

 

De differentiaaldiagnose tussen het CVS en fibromyalgie is een

betwiste aangelegenheid.  Fibromyalgie gaat gepaard met symptomen

van verspreide, chronische musculoskeletale pijn en stijfheid en

tender points in de zachte weefsels (zie Figuur 1). 

Deze aandoening gaat frequent gepaard met vermoeidheid en

slaapstoornissen.  Fibromyalgie komt meer voor bij vrouwen dan

bij mannen, en treedt op rond de leeftijd van 49 jaar.

Fibromyalgie is een multifactorieel probleem en er bestaat geen

universele behandeling.  (Reiffenberger e.a., 1996)

In 1990 stelde het "American College of Rheumatology" voor om de

(vroeger zeer uitgebreide) diagnostische criteria voor

fibromyalgie (Tabel 5), te beperken tot diffuse musculoskeletale

pijn, en minstens 11 van de 18 pijnlijke drukpunten  ("tender

points"), zie figuur (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 

 

 

Figuur 1 : Tender points Fibromyalgie (naar Reifenberger e.a., 1996)

diagnostische criteria voor fibromyalgie

 

Lokalisatie van verspreide pijn

Pijn wordt als verspreid beschouwd, wanneer het aan de volgende

voorwaarden voldoet:

* Pijn in de linker zijde van het lichaam;

* Pijn in de rechter zijde van het lichaam;

* Pijn boven het middel;

* Pijn onder het middel.

 

Drukpijn (palpatie) bij 11 van de 18 zijden van de tender points:

1. Occiput: bilateraal, t.h.v. de suboccipitale spierinserties.

2. Laag cervicaal: bilateraal, anterieur van de intertransversale

   ruimtes van C5-C7.

3. Trapezius: bilateraal, in het midden van het bovenste gedeelte

4. Supraspinatus: bilateraal, t.h.v. de oorsprong boven de spina

   scapula, bij de mediale rand.

5. Tweede rib: bilateraal, t.h.v. de tweede costochondrale

   junctie, juist lateraal van de juncties aan de bovenzijde.

6. Laterale epicondyl: bilateraal, 2 cm distaal van de

   epicondylen.

7. Gluteaal: bilateraal, t.h.v. de bovenste en buitenste

   kwadranten van de billen, in de anterieure vouw van de spier.

8. Grote trochanter: bilateraal, posterieur van het tuberculum.

9. Knie: bilateraal, mediaal, proximaal van de knieplooi.

   Tabel 5 : Diagnostische criteria voor fibromyalgie (Reifenberger

   e.a., 1996)

Volgens sommige onderzoekers bestaat er tot 70 % overlap tussen

fibromyalgie en het CVS, en de indruk wint veld dat de keuze

tussen beide diagnosen vooral afhankelijk is van het type

specialist (reumatoloog, algemene internist, ...) waarmee de

patient eerst in contact komt.  Overigens wordt ook bij

fibromyalgie - net zoals bij het CVS - betwist dat het om een

"echte ziekte" zou gaan (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 

Andere syndromen die klinisch (en mogelijk ook etiologisch) veel

gemeen hebben met het CVS zijn: het neurastheen syndroom, het

burn-outsyndroom, spasmofilie, hartneurose/neurocirculatoire

asthenie, en habituele hyperthermie (Van Houdenhove & Neerinckx,

1996).

 

6.  Etiologische hypothesen

---------------------------

 

6.1. Voorbeschikkende factoren

------------------------------

 

6.1.1. Psychologische factoren

       zie hoofdstuk 2

------------------------------

 

6.1.2. Persoonlijkheidskarakteristieken

---------------------------------------

 

Het verband tussen persoonlijkheidskarakteristieken en CVS staat

nog in zijn kinderschoenen (Abbey, 1993).  De belangrijkste

bevindingen hier zijn karakteristieken als perfectionisme en

overactieve levens- en werkstijl (Lewis e.a., 1994; Ware, 1993). 

Abbey & Garfinkel onderstreepten de parallellen tussen de snelle

sociale veranderingen en het stijgende levensritme, gelijklopend

met de opkomst van neurasthenie in de 19e eeuw enerzijds, en de

opkomst van CVS en de veranderde maatschappij gedurende de

afgelopen jaren (vb. de toenemende prestatiedwang in onze moderne

"fin de siŤcle" maatschappij).  Een hectische levensstijl

gedreven door een onmogelijkheid om taken te weigeren, hoge

externe standaarden of persoonlijke prestaties en een tendens om

'alles' te willen doen voor anderen (zelfopoffering), zijn

cumulerend.  Bij de meerderheid van deze populatie is deze

gewoonte sterk beinvloed door negatieve levenservaringen en

chronische levensmoeilijkheden (Ware, 1993).

 

Opvallend is bovendien dat nogal wat CVS-patienten - in de lijn

van hun premorbide persoonlijkheid - deze emotionele

moeilijkheden proberen te "overwinnen" door hun overactieve

levensstijl nog te intensifieren.  Zich bijvoorbeeld nog

fanatieker op het werk of op sportprestaties storten, moet dienen

om emotionele pijn te ontvluchten of "niet te moeten voelen".

Men zou als hypothese kunnen stellen dat deze patienten

'overactief-zijn' dus als een copingstrategie gebruiken, vaak met

lichamelijke en/of psychisch "roofbouw" als gevolg.  Een

bijkomende somatische belasting (zoals vb. een slepende virale

infectie) zou hieraan echter een einde maken en de patient wordt

van zijn favoriete coping beroofd.  Hierdoor zou er een ernstige

verstoring van de psychische economie optreden en ook het

fysiologisch energie- en weerstandssysteem raakt volkomen uit

balans.  (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996)

 

Dit alles kan wellicht best worden opgevat als een soort

"bio-psychische crash", waarbij een combinatie van langdurige en

ernstige psychisch en fysieke stress op een gegeven moment een

dramatische weerslag heeft op het centraal zenuwstelsel.  Recente

neuro-hormonale onderzoeken brengen argumenten aan voor deze

hypothese: bij CVS-patienten wordt inderdaad frequent een

uitputting (of gebrek aan reactiviteit) van de HPA-as - het

neuro-hormonaal systeem dat de fysiologische stressresponsen

medieert - gevonden.  Dit komt met name tot uiting in een

reductie van de glucocorticoiden.  Secundair wordt hierdoor ook

het immuunsysteem beinvloed, en de vaak aangetroffen

immunologische stoornissen bij CVS-patienten (vooral in de zin

van imuunactivatie) kunnen worden beschouwd als compatibel met

deze hypothese (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 

6.1.3. Vroegkinderlijke ervaringen

----------------------------------

 

Bij een aanzienlijke subgroep van CVS-patienten (en

fibromyalgiepatienten) wordt een voorgeschiedenis van fysiek of

seksueel misbruik en/of affectieve verwaarlozing aangetroffen.

Het blijkt voorlopig onduidelijk op welke manier dergelijke

traumatische ervaringen voorbeschikkend zouden werken.  De indruk

bestaat dat, althans bij sommige van deze patienten, de

vermoeidheid het karakter aanneemt van een sterk dissociatief

gekleurde lichaamsbeleving.  Een traumatische voorgeschiedenis

kan echter ook de kwetsbaarheid voor het CVS verhogen via een

verhoogde angstdispositie en stressgevoeligheid, of via

uitputtende overactiviteit die het lage zelfwaardegevoel moet

compenseren.  (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996)

 

 

6.2. Precipiterende factoren

----------------------------

 

6.2.1. Infectie

---------------

 

Van Houdenhove e.a. (1996) stellen dat veel CVS-patienten

aangeven dat hun vermoedheidsklachten werden uitgelokt door een

virale infectie.  Uit onderzoek blijkt inderdaad dat het Epstein

Barr-virus (verantwoordelijk voor mononucleosis infectiosa), het

cytomegalievirus, het menselijk herpesvirus, het enterovirus

(vooral Coxsackie B), en retrovirussen een uitlokkende rol zouden

kunnen spelen bij CVS-patienten.

 

Bij een minderheid van CVS-patienten lijkt een trauma of een

operatieve ingreep, gevolgd door een moeizaam herstel, het

vermoeidheidsprobleem op gang te hebben gebracht (Van Houdenhove

e.a., 1996).

 

De meest frequent onderzochte infecties zijn:

- Epstein Barr-virus (Holmes et al., 1987)

- Enterovirus (Archard et al., 1988)

- Retrovirussen (Palca, 1990)

- Varicella-zoster-virus (Behan et al., 1985)

- Cytomegalovirus (Holmes et al., 1987; Straus, 1988)

- Herpesvirus hominis type 6 (Lloyd e.a., 1988)

- Borrelia burgdorferi (Krupp et al., 1991)

- Toxoplasmaa gondii (Strausss et al., 1985)

- Candida albicans (Dismukes et al., 1990)

 

 

6.2.2. Psychologische stress

----------------------------

 

Het is een sterke klinische impressie dat de levensomstandigheden

van de CVS-patienten moeilijk zijn bij het begin van deze ziekte.

Onderzoekers hebben kunnen aantonen dat, in tegenstelling tot een

depressie, er geen verband bestaat tussen bepaalde

levensgebeurtenissen en het begin van de ziekte of de ernst

ervan.  Ray e.a. (1995) interviewden 130 CVS-patienten om de

positieve en negatieve levenservaringen van het afgelopen jaar te

identificeren.  Ze vonden geen relatie tussen negatieve

levenservaringen en ernst van de vermoeidheid, maar negatieve

levenservaringen waren geassocieerd met ernstige angst bij deze

patienten.  Positieve levenservaringen daarentegen, werkten

eerder protectief tegen vermoeidheid, angst, depressie en

algemeen functioneel verval.  In een grotere studie werden 228

subjecten na een klierkoorts infectie of een infectie van de

bovenste luchtwegen, 6 maand in follow-up genomen (Bruce-Jones

e.a., 1994).  Negatieve levenservaringen gingen hier gepaard met

een vijfvoudige toename in de kans op een ontwikkeling van een

psychiatrische stoornis, en een tienvoudige toename in een

ontwikkelende depressie op 2 en 6 maand follow-up.  Toch was er

geen verband tussen deze gebeurtenissen en de ontwikkeling van

postinfectieuse vermoeidheid (Lewis e.a., 1994).

 

 

6.3. Hypothetische ziektemechanismen

------------------------------------

 

In deze paragraaf worden enkele hypothesen aangehaald die een

mogelijke oorzaak van CVS zijn.  Er wordt nog steeds onderzoek

naar gedaan.

 

6.3.1. Spierafwijkingen

-----------------------

 

Mitochondriale abnormaliteiten zijn reeds opgemerkt (Behan e.a.,

1991), maar een blinde studie vond geen verschil in de

prevalentie van deze bevindingen in vergelijking met normale

controlesubjecten (Plioplys & Plioplys, 1995b).

Er is geen evidentie van enige verandering in de spierstructuur

of functie, buiten deze secundair aan inactiviteit (Byrne e.a.,

1987; Stokes e.a., 1988; Wagenmakers e.a. 1988; Riley e.a., 1990;

Rutherford e.a., 1991; Lloyd e.a., 1991; Gibson e.a., 1993;

Barnes e.a., 1993; Edwards e.a., 1993; Kent-Braun e.a., 1993;

Djaldetti e.a., 1996).

 

In hoofdstuk 2 wordt de inspanningscapaciteit en de daarop

inwerkende factoren verder uitgediept.

 

 

6.3.2. Neuro-endocriene dysfunctie

----------------------------------

 

Neuro-endocrinologische studies nemen in het onderzoek naar de

etiopathogenese van CVS een steeds grotere plaats in .  Meer

bepaald werden op dit vlak afwijkingen aangetoond ter hoogte van

de hypothalamo-hypofysaire-adrenocorticale as (HPA-as) (Demitrack

et al., 1991).  Deze neurohormonale as, die de stressresponsen

medieert, zou bij CVS-patienten minder reactief zijn.

Opmerkelijk is dat de genoemde as bij de meeste patienten met

majeure depressie juist hyper-reactief is.  Dit suggereert dat

depressie (of premorbide stress) de reactiviteit van de HPA-as

ten aanzien van latere infecties of psychosociale stress zou

kunnen wijzigen, met een reductie van glucocorticoiden, en

secundaire stoornissen in het immuunsysteem tot gevolg.  Een

argument hiervoor is de vaststelling van lage cortisol-niveaus

bij een subgroep van CVS-patienten (Demitrack, 1994).  Deze

laatste hypothese lijkt veelbelovend met het oog op de mogelijke

etiologische rol van stressfactoren bij CVS.  (Van Houdenhove

e.a., 1997)

 

Bij dit alles mag men echter niet vergeten dat de geobserveerde

neuro-endocrinologische abnormaliteiten in CVS, een epifenomeen

kunnen zijn van de klinische conditie, bijvoorbeeld voortkomen

uit de effecten van secundaire psychologische stress,

slaapstoornissen of aanhoudende inactiviteit.  Er is dus zeker

nog geen sluitende evidentie voor de stelling dat dergelijke

verstoringen causaal gerelateerd zijn aan CVS.  (Van Houdenhove

e.a., 1997)

 

 

6.3.3. Neurotransmitter stoornissen

-----------------------------------

 

Serotonine blijkt een rol te spelen in inspanningsgerelateerde

vermoeidheid (Wilson et al., 1992).  Veranderingen in de

serotonerge systemen zijn vastgesteld bij verschillende

functionele syndromen, inclusief bij patienten gediagnosticeerd

als lijdend aan CVS (Bakheit et al., 1992; Sharpe et al., 1997b).

Deze afwijkingen, die verschillen van deze bij depressieve

patienten, zijn echter preliminair en verdienen verdere

bestudering.

 

 

6.3.4. Hersendysfunctie

-----------------------

 

Vele studies trachtten de verschillende neuropsychologische

functies bij CVS te objectiveren en disseceren.  Sommige studies

suggereerden mogelijke veranderingen in de regionale bloedflow

van de hersenen (Fischler e.a., 1996), anderen spitsten zich toe

op mogelijke veranderingen van de witte stof in de hersenen (Cope

e.a., 1995).  De resultaten zijn inconsistent en gaan dikwijls

gepaard met een methodologische zwakheid (Cope & David, 1996).

 

Modernere beeldvormende technieken werden gebruikt om zowel de

functie als de structuur van de hersenen van CVS-patienten te

onderzoeken.  Testen die de hersendoorbloeding nagaan (via

SPECT-scan), hebben soms afwijkingen aangetoond, die echter sterk

bleken overeen te komen met deze bij depressieve patienten

(Schwartz et al., 1994) en mogelijk geassocieerd zijn met een

gelijkaardige neuropsychologische dysfunctie (Fischler et al.,

1997b).  Sporadische vaststellingen van structurele

hersenveranderingen zijn erg omstreden en moeilijk te

interpreteren.

 

 

6.3.5. Immunologische dysfunctie

--------------------------------

 

De mogelijkheid bestaat dat een abnormaal immuunfunctioneren een

rol speelt in de etiopathogenese van CVS.  Ook hier echter stoot

het onderzoek op zeer grote methodologische problemen (Strober,

1994):  naast technische moeilijkheden, is er de vaak

niet-specifieke aard van de geobserveerde abnormaliteiten,

interpretatiemoeilijkheden ten gevolge van inter-laboratorium en

inter-observatorverschillen, gebrek aan vergelijkbare

patientengroepen, verschillen in gehanteerde diagnostische

criteria, en selectie- en doorverwijsbias (Van Houdenhove e.a.,

1997).

 

 

6.3.6. Slaapstoornissen

-----------------------

 

Niet-verkwikkende slaap is 1 van de meest typische klachten van

CVS-patienten.  Hoewel sommige studies bij een minderheid van de

patienten majeure slaapstoornissen zoals slaapapnoe en

narcolepsie rapporteerden, is een verstoring van de non-REM slaap

de meest frequente observatie (vergelijkbaar met wat bij

fibromyalgie wordt vastgesteld).  Een verstoord slaappatroon zou

kunnen bijdragen tot de vermoeidheid overdag, maar de specifieke

etiologische rol van deze factor blijft vooralsnog onduidelijk

(Moldofsky, 1989).

 

 

6.4. Onderhoudende factoren

---------------------------

 

6.4.1. Somatisatie

------------------

 

Wat het perceptuele aspect van somatisatie betreft, werd

gesuggereerd dat CVS-patienten mogelijk erg gevoelig zijn voor

lichamelijke sensaties, en geneigd zijn deze te versterken vanuit

hun eng somatische ziekte-attributie (Surawy et al., 1995).  Deze

wordt wellicht in de hand gewerkt door het feit dat de media en

de zelfhulpverenigingen vooral somatische ziekteverklaringen

aanreiken, en psychologische of psychiatrische visies afwijzen

(Van Houdenhove & Neerinckx, 1997).  Een Engelse onderzoeksgroep

rapporteerde in dit verband dat CVS-patienten hun klachten zo

goed als uitsluitend attribueerden aan somatische oorzaken en

weerstandig waren tegen psychologische interpretaties (Surawy et

al., 1995).  Dit stemt echter niet overeen met onze eigen

klinische ervaring en onderzoek, waaruit bleek dat een niet

gering aantal patienten hun ziekte gedeeltelijk (36%) of volledig

(8%) aan psychische stress toeschreven, en 10% ook nog diverse

andere psychosociale oorzaken aanhaalden zoals psychisch trauma,

depressie of angst (Van Houdenhove e.a., 1995).  Somatische

ziekte-attributie hangt samen met een verhoogde gevoeligheid voor

het stigma van een psychiatrische ziekte: mogelijk zijn

CVS-patienten op dit punt extra gevoelig (Ware, 1992), maar

wellicht spelen hier ook socioculturele verschillen, en - last

but not least - de benadering en attitude van de arts een niet te

onderschatten rol.  In ieder geval heeft een exclusief somatische

ziekte-attributie nefaste gevolgen: de patient voelt zich

machteloos overgeleverd aan de ziekte, zijn activiteitsgraad

daalt, en hij komt terecht in een vicieuze cirkel van fysieke

deconditionering, verdere activiteitsvermijding en gevoelens van

hulpeloosheid, frustratie en demoralisatie (Bleyenberg, 1997).

 

Somatisatie kan ook fungeren als een vorm van sociale

communicatie: klachten over chronische vermoeidheid vormen dan

een sociaal aanvaarde (en niet-psychiatrische) uitdrukking van

een ondraaglijke psychische belasting of druk, die ongetwijfeld

in steeds toenemende mate onze moderne westerse maatschappij

kenmerkt (Shorter, 1992; Van Houdenhove & Neerinckx, 1997).

 

Tenslotte stellen de meeste onderzoekers dat tussen 5% en 10% van

de CVS-patienten aan de vereiste criteria voor

somatisatiestoornis (DSM IV) voldoen, wat veel hoger is dan de

prevalentie in de algemene populatie (tussen 0.03% en 0.3%)

(Escobar et al., 1987).  Tot op zekere hoogte is een overlapping

tussen CVS en somatisatiestoornis te verwachten, aangezien beide

syndromen de aanwezigheid van multipele symptomen vereisen.

Wanneer echter in een onderzoek de gemeenschappelijke symptomen

uitgesloten werden, daalde de prevalentie van

somatisatiestoornis, maar bleef ze boven het normaal te

verwachten niveau (Katon et al., 1991).  CVS-patienten die

voldoen aan de criteria voor somatisatiestoornis, zijn in ieder

geval het ernstigst geinvalideerd.  Zij hebben meer en ergere

functionele klachten, langere ziekteperiodes, en zijn

waarschijnlijk ook de moeilijkste patienten om te behandelen

(Fischler et al, 1997a).

 

 

6.4.2. Cognities

----------------

Externe attributiefactoren en verkeerde ziekte-overtuigingen

kunnen bij het  chronificeren van moeheid een belangrijke rol

spelen.  Een patient die bijvoorbeeld naar aanleiding van een

mononucleosis-infectie meerdere maanden heeft gerust, kan zijn

verminderde fysieke mogelijkheden gaan toeschrijven aan het feit

"dat hij nog altijd niet genezen is en dus nog meer moet gaan

rusten".  In dit geval is de kans groot dat hij door toenemende

fysieke deconditionering in een negatieve spiraal terechtkomt die

zijn moeheidsprobleem zal onderhouden en versterken.  De

specifieke ziekte-overtuiging "ik ben het hulpeloze slachtoffer

van de ziekte ME", heeft vaak gelijkaardige nefaste effecten.

(Van Houdenhove & Neerinckx, 1996)

 

 

6.4.3. Ziektewinst

------------------

 

Een aantal patienten klampt zich ongetwijfeld aan

moeheidsklachten vast om te kunnen vluchten uit een onhoudbare

situatie van psychosociale overbelasting.  Men kan zich afvragen

of dit niet toepasselijk is op een aantal buitenhuiswerkende

vrouwen, die - slachtoffers van onze moderne Westerse prestatie-

en consumptiemaatschappij - zich niet meer in staat voelen om

drie of vier jobs te blijven combineren, nl. die van efficiente

en aantrekkelijke huisvrouw en echtgenote, perfecte moeder van

drie of vier kinderen, en geengageerde, ambitieuze carriŤrevrouw.

Immers, welke klachten zijn in onze moderne tijden meer geschikt

voor "vlucht in de ziekte" dan vage moeheid en pijn, die

bovendien het idee oproepen van een mysterieuze, vooralsnog

onbegrepen en moeilijk te genezen ziekte(? (Van Houdenhove &

Neerinckx, 1996)

 

 

7. Behandeling

--------------

 

De meeste auteurs zijn het er over eens dat de behandeling van

CVS moet steunen op een geindividualiseerde, biopsychosociaal

georienteerde benadering (Wessely, 1996; Sharpe et al., 1997a).

Naast algemene principes van "goede klinische zorg", die het best

door de huisarts kan worden gecoordineerd, zijn er diverse

farmacologische, fysiotherapeutische en psychotherapeutische

behandelingsvormen.  Wanneer een ambulante behandeling of

begeleiding niet lukt, of de patient steeds meer vastgeraakt in

de negatieve spiralen van fysieke deconditionering,

slaapstoornissen, depressie, enz. kan het nuttig zijn een opname

(of dagbehandeling) in een revalidatiesetting te overwegen waar

een multimodale therapeutische aanpak kan worden in praktijk

gebracht (Van Houdenhove, 1996).

 

 

7.1. Algemene principes

-----------------------

 

Ten eerste moeten de realiteit van  het ziektegevoel en de

klachten van de patient steeds au sťrieux worden genomen, evenals

de psychische belasting en functionele invalidering die met de

symptomen gepaard gaan. 

 

Ten tweede moet de arts,  zowel aan de patient als aan zijn

familie,  juiste informatie geven over de aard van CVS, en

eventuele foutieve opvattingen corrigeren. 

 

Ten derde is het steeds noodzakelijk een eventuele samengaande of

onderliggende depressie of angststoornis adequaat te behandelen. 

 

Ten vierde zal de patient worden aangemoedigd, om binnen de

grenzen van zijn fysieke mogelijkheden  actief te blijven en zo

normaal mogelijk te functioneren. 

 

Ten vijfde dient de nodige aandacht te worden besteed aan

samengaande of (wat niet zelden het geval is) voorafbestaande

problemen op relationeel of professioneel vlak, en bovendien

moeten het zelfvertrouwen van de patient, en de reele hoop op

beterschap op lange termijn door de arts worden ondersteund. (Van

Houdenhove e.a., 1997)

 

 

7.2. Farmacologische behandeling

--------------------------------

 

Een behandeling met antidepressiva is zeker aangewezen bij

CVS-patienten die ook aan een depressie lijden.  Het nut van deze

medicatie bij afwezigheid van een depressieve stoornis is minder

duidelijk (Goodnick e.a., 1993; Vercoulen e.a., 1997).  Hierbij

dient opgemerkt dat selectieve serotonine reuptake inhibitoren

(SSRI's) ook een positief effect kunnen hebben op een samengaande

of onderliggende angststoornis.  Verder kunnen wegens de

klinische gelijkenis tussen CVS en atypische depressie, ook

monoamine-oxidase-inhibitoren (IMAO's en RIMA's) worden gebruikt

(Priest et al., 1995).  Op te merken valt dat CVS-patienten vaak

afkerig staan tegenover antidepressiva: uitvoerige informatie en

motivatie, en zorgvuldige opvolging van de patient is dan ook

vereist.

 

Wat andere farmacologische middelen (antivirale producten,

immunomodulatoren, voedingssupplementen, enz.) betreft: de

werkzaamheid hiervan is vooralsnog niet aangetoond, en deze

zouden enkel gebruikt mogen worden in het kader van gecontroleerd

onderzoek.  (Van Houdenhove e.a., 1997)

 

 

7.3. Motorische Revalidatie

---------------------------

 

Voorzichtige en progressieve pogingen om het activiteitsniveau op

te drijven, vormen volgens de meest onderzoekers een cruciaal

onderdeel van de behandeling.  De doelstellingen moeten hierbij

realistisch zijn en de activiteit moet stapsgewijze verhoogd

worden.  (Fulcher & White, 1997)

 

Agressieve oefenprogramma's of pogingen om de vermoeidheid "weg

te trainen", zijn gedoemd om te mislukken (Edwards e.a., 1993).

Uit de klinische ervaring blijkt dat CVS-patienten vaak een

patroon vertonen van kortstondige overdreven activiteit, waardoor

onvermijdelijk een verergering ontstaat van uitputtingsgevoelens

en pijn, wat dan weer aanleiding geeft tot lange rustperiodes en

activiteitsvermijding.  Dit patroon kan mede veroorzaakt worden

door de ervaren frustratie over de verminderde mogelijkheden, en

wordt bovendien versterkt door de hogervermelde premorbide

"hyperactieve" persoonlijkheid en leefstijl van deze patienten

(Surawy e.a., 1995; Van Houdenhove e.a., 1995).

 

Uit een studie naar de effectiviteit van een gegradueerd aeroob

oefenprogramma bij CVS-patienten (Fulcher & White, 1997), is

gebleken dat vermoeidheid, functionele capaciteit en fitness

significant beter waren na het aerobe oefenprogramma, dan na

lenigheidsoefeningen en relaxatietherapie.  Deze bevindingen

ondersteunen het gebruik van voorgeprogrammeerde gegradueerde

aerobe oefeningen in de behandeling van CVS-patienten.

 

 

7.4. Psychotherapie

-------------------

 

Hoewel ondersteunde en psychodynamisch- of systemisch-

georienteerde psychotherapie bij sommige patienten ongetwijfeld

nuttig kunnen zijn (Cuyckx e.a., 1997), is het vooral de

cognitief-gedragstherapeutische behandeling (CBT) die bij

CVS-patienten systematisch werd onderzocht.  De belangrijkste

doelstellingen van deze therapie zijn: de patienten aansporen tot

een meer helpende ziektevisie, het ontwikkelen van efficiente

copingstratigieen om met hun klachten om te gaan, en in een

breder perspectief, hen helpen meer vat te krijgen op de

problemen die zich in hun levenssituatie stellen.

 

Uit onderzoek blijkt dat veel patienten vrezen dat CVS een

irreversibele of onbehandelbare ziekte is, dat elke activiteit

die gepaard gaat met een toename van vermoeidheid nefast is, dat

"teveel doen" permanente spierbeschadiging zal veroorzaken.  Deze

"catastroferende" en dysfunctionele denkwijzen zijn sterk

bepalend voor de mate van functionele invalidering.  Het is dus

zeer belangrijk dat patienten geinformeerd worden over de

gevolgen van geleidelijk opgedreven activiteit, met name dat deze

activiteit wel een voorbijgaande, maar geen persisterende

verergering van de symptomen met zich zal meebrengen, en dat

langdurige rust in elk geval ten sterkste af te raden is.  (Van

Houdenhove e.a., 1997)

 

Recent gecontroleerd effectonderzoek van CBT-behandeling wees op

een significante vermindering van de vermoeidheidsklachten en

functionele invalidering.  Een opmerkelijk aspect van de

resultaten was bovendien dat de verbetering tijdens de follow-up

periode steeds verder toenam.  (Sharpe e.a., 1996; Deale e.a.,

1997)

 

Hoofdstuk  2: Inspanningscapaciteit bij CVS-patienten

-----------------------------------------------------

 

1. Inleiding

------------

 

In de wetenschappelijke literatuur is reeds veel onderzoek gedaan

naar de inspanningscapaciteit bij CVS-patienten.  Reeds vele

malen werd geconcludeerd dat CVS-patienten een gereduceerde

inspanningscapaciteit hebben, die meestal beschouwd werd als een

gevolg van de inactiviteit, veroorzaakt door de symptomen.  In

dit deel van de literatuurstudie gaan we trachten factoren te

bespreken, zowel op fysiologisch als op psychologisch gebied, die

een invloed hebben op deze inspanningscapaciteit. 

 

In het wetenschappelijk onderzoek (deel 2), gaan we zelf op zoek

gaan naar factoren die de inspanningscapaciteit van CVS-patienten

beinvloeden, maar met een speciale aandacht voor deze patienten

die niet in staat zijn de opgelegde inspanningstest volledig uit

te voeren. 

 

 

2. Factoren die de inspanningscapaciteit beinvloeden

----------------------------------------------------

 

2.1. Respiratoire stoornissen

-----------------------------

 

2.1.1. Inleiding

----------------

 

Volgens Harms & Dempsey (1996) zijn factoren die de

inspanningscapaciteit van het menselijk lichaam beinvloeden reeds

gedurende vele jaren een interessegebied van zowel wetenschappers

als van atleten.  Alhoewel het zeer goed geweten is dat de

inspanningscapaciteit van de mens complex en multifactorieel is,

is er o.a. in uithoudingsgerelateerde activiteiten (vb. fietsen,

lopen, enz.) succes geboekt omtrent de kennis van het opnemen,

verdelen en gebruiken van zuurstof over de verschillende weefsels

in het menselijk lichaam.  Maximale zuurstofconsumptie (VO2 max.)

wordt bepaald door het product van cardiale output en

arterio-veneus zuurstofverschil (Fick-vergelijking).  Vooral het

gehalte aan arteriele zuurstof wordt voor een groot deel

beinvloed door het effect van de pulmonaire ventilatie, de

alveolo-capillaire diffusie, de arteriele zuurstofdruk (PaO2) en

de arteriele zuurstofsaturatie (SaO2).

 

Zuurstoftransport kan gelimiteerd worden door de mogelijkheid van

het hart om bloed en zuurstof te verdelen over het ganse

menselijk lichaam (Rowell, 1995).  Harms & Dempsey (1996) stellen

dat gedurende de laatste jaren reeds gedemonstreerd geweest is

dat bij individuen die een grote aerobe inspanning leveren, de

vraag naar zuurstoftransport de capaciteit van het respiratoir

systeem overschrijdt, en leidt tot een benadelen van de

pulmonaire gasuitwisseling en inspanning-geinduceerde hypoxemie.

Dus hoge ventilatoire activiteit gedurende intense oefening zal

bijdragen tot limitatie van de inspanning door een hoge

zuurstofnood en neemt daarom de bloedflow van de locomotorische

spieren van de ledematen af. 

 

Het is nu de bedoeling na te gaan op welke manier het pulmonair

systeem potentieel de inspanning van het menselijk lichaam kan

limiteren, specifiek voor chronisch vermoeide patienten. 

 

 

2.1.2. Longfunctiewaarden

-------------------------

 

In een studie van De Lorenzo e.a. (1996), werd een vergelijkende

longfunctietest uitgevoerd tussen 33 CVS-patienten en 23 gezonde

controlesubjecten, met behulp van een microplus spirometer (Micro

Medical Ltd).  De 1secondewaarde (ESW), de geforceerde vitale

capaciteit (FVC), en de piek expiratoire flow (PEF) werden

gemeten.  (resultaten zie Tabel 6)

 

 

------------------------------------------------------------------------

                        gezonden +/- SD         CVS +/- SD         P

                             N=23                   N=33

------------------------------------------------------------------------

ESW (liter)             3.3 +/- 0.8             2.6 +/- 0.8       0.008

FVC (liter)             3.7 +/- 0.9             2.8 +/- 0.8       0.001

PEF (liter/min)         478.7 +/- 111.7         382.1 +/- 104.5   0.004

 

------------------------------------------------------------------------

 

Tabel 6 : Vergelijking van de gemiddelde longfunctiewaarden

tussen CVS-patienten en normale controlesubjecten (naar De

Lorenzo e.a., 1996)

 

Deze resultaten demonstreren abnormale longfunctiewaarden bij

CVS-patienten.  In vergelijking met gezonde controlesubjecten,

hadden CVS-patienten significant gedaalde waarden in alle

longfunctieparameters.  Hieruit werd geconcludeerd dat

CVS-patienten een matige respiratoire spierdysfunctie vertonen,

die resulteren in abnormale longfunctietests.  Dit zou

gerelateerd kunnen worden aan de zwakte van de

ademhalingsspieren.  (De Lorenzo e.a., 1996)  De fysiologie van

de spieren bij CVS-patienten wordt later (ß2.3) besproken.

Ook in een studie van Wasserman e.a. (1995) werden

longfunctiewaarden bij  normale controlesubjecten gemeten.  In

Tabel 7 zijn deze waarden weergegeven, zo kunnen we nogmaals een

vergelijking maken met de waarden uit voorgaande studie van De

Lorenzo e.a. (1996).

 

------------------------------------------------------------------------

                              gemiddelde +/- SD

------------------------------------------------------------------------

ESW (liter)                   4.29 +/- 1.04

VC (liter)                    4.91 +/- 1.10

PEF (liter/min.)              10.29 +/- 2.21

------------------------------------------------------------------------

Tabel 7: Gemiddelde longfunctiewaarden van de gezonde

proefpersonen uit de studie van Wasserman e.a. (1995)

 

 

Wanneer we deze resultaten vergelijken met de resultaten uit

Tabel 6, moeten we concluderen dat de longfunctiewaarden hier

allemaal gemiddeld hoger scoren dan in de studie van De Lorenzo

e.a. (gezonden).  Wel moeten we vaststellen dat het aantal

proefpersonen in beide studies verschillend is.  In de studie van

Wasserman e.a. werden slechts 14 proefpersonen opgenomen.  De

studie van De Lorenzo e.a. daarentegen telde 23 gezonde

controlesubjecten.  Dit verschil in aantal kan een verklaring

zijn voor het verschil in de longfunctiewaarden: wanneer we een

grotere steekproef hebben, is het gemiddelde meer betrouwbaar,

want er is meer kans dat het percentage outliers kleiner wordt.

Wanneer in een kleine groep alle proefpersonen vrij hoog scoren,

zal het gemiddeld resultaat ook hoger liggen.

 

Wanneer we nu opnieuw een link leggen naar de longfunctiewaarden

bij CVS-patienten uit Tabel 6 kunnen we besluiten dat deze

resultaten nog steeds significant lager zijn dan de resultaten

uit Tabel 7.  De stelling dat CVS-patienten een matige

respiratoire spierdysfunctie vertonen houdt dus nog steeds stand.

Een mogelijke verklaring hiervoor is (De Lorenzo e.a., 1996) dat

CVS-patienten een matige respiratoire spierdysfunctie vertonen,

wat resulteert in abnormale longfunctietests.  Dit zou

gerelateerd kunnen worden aan de zwakte van de

ademhalingsspieren.

 

 

2.1.3. Hyperventilatie

----------------------

 

De ventilatoire behoefte moet toenemen met het toenemende

metabolisme, maar wat controleert hyperventilatie tijdens zware

fysieke inspanning ?

 

In het algemeen wordt hyperventilatie bepaald door het aantal

beschikbare neuro-chemische stimuli om te ademen, de graad van

musculaire beperking, het longvolume beschikbaar tijdens maximale

oefening, en natuurlijk de inherente respons (respiratoire

motorische output) van het subject op de combinatie van

mechanische dwang en toenemende neurochemische stimuli (Harms

C.A. e.a., 1996).  In rust vertonen uithoudingsatleten een trage

ventilatoire respons op chemische stimuli (Martin B.J. e.a.,

1978), en subjecten die een inspanningsgeinduceerde hypoxemie

vertonen reageren minder op een hypoxische en hypercapnische

ventilatie (Harms C.A. e.a., 1995).  Johnson B.D. e.a. (1992)

stellen dat dit niet altijd het geval mag zijn gedurende zware en

maximale inspanning, waar sommige subjecten hyperventilatie

vertonen.  Deze hyperventilatie houdt een hoge PaO2 in stand en

leidt het subject tot mechanische limieten voor flow, volume en

druk.  Anderen daarentegen vertonen zeer kleine of geen

hyperventilatie en hebben voldoende mechanische reserve voor hun

ventilatoire output (Johnson B.D. e.a., 1992).

 

De bovenste limieten van maximale oefenfrequentie, tidal volume

en ventilatie worden structureel bepaald door de resistentie van

de longen, de elastische eigenschappen en de kracht-snelheid

karakteristieken van de inspiratoire spieren.  Bij de mens zijn

er geen indicaties dat deze mechanische eigenschappen van de

luchtwegen significante veranderingen ondergaan met veranderingen

van VO2 max. (Johnson B.D. e.a., 1992; Linstedt S.L. e.a., 1994).

 

In de wetenschappelijke literatuur is reeds beweerd geweest dat

hyperventilatie een belangrijke rol speelt in de pathogenese van

CVS (Rosen e.a., 1990), maar gelijktijdig zijn twijfels gerezen

over de betrouwbaarheid van de methoden waarmee hyperventilatie

gemeten werd (Gardner, 1990).  Saisch S.G.N., Deale A., Gardner

W.N., en Wessely S. deden in 1993 een studie waarbij niet

invasief de eind-tidal CO2   werd gemeten gedurende een reeks

tests.  Zij gingen op zoek naar de link tussen CVS en

hyperventilatie bij 31 CVS-patienten.  De hyperventilatie werd

bestudeerd gedurende een 43-minuten protocol waarin het

eind-tidal PCO2 op een niet-invasieve manier werd gemeten d.m.v.

een capnograaf of een massa spectrometer via een fijne katheter

die t.h.v. het neusgat werd vastgemaakt in rust, tijdens en na de

inspanning (10-15 W) en voor 10 minuten tijdens herstel van

uitputting tot ongeveer 2.7 kPa (20 mmHg).  Bij PCO2 < 30 mmHg in

rust, tijdens of na oefening, of 5 min. na volledige uitputting,

werd hyperventilatie of een tendens tot hyperventilatie

gesuggereerd. 

 

21 patienten (71 %) gaven op geen enkel moment van de test een

teken van hyperventilatie.  Slechts 4 patienten hadden duidelijk

te maken met hyperventilatie, waarvan 1 geassocieerd met astma,

en 3 geassocieerd met paniekaanvallen.  Slechts 1 patient met

ernstige functionele onbekwaamheid en agorafobie had

hyperventilatie zonder andere waarneembare oorzaak.  De andere 5

patienten werden als grensgevallen beschouwd.  Zij hadden PCO2 <

30 mmHg voor niet meer dan 2 min.  Deze 5 patienten werden dan

ook als normaal beschouwd. 

 

De conclusie was dat er geen associatie was tussen het niveau van

functioneel verval en de graad van hyperventilatie.  Er is

slechts een zwak verband tussen hyperventilatie en CVS.

Hyperventilatie is meestal gerelateerd aan gekende oorzaken zoals

astma of paniek.  (Saisch e.a., 1993)

Hoewel veralgemeende angst en paniekaanvallen relatief vaak

voorkomen bij CVS-patienten, is er slechts een minderheid bij wie

hyperventilatie ook biochemisch werd bevestigd (Rosen et al.,

1990).

 

 

2.2. Cardiogene stoornissen

---------------------------

 

2.2.1. Hartfrequentie

---------------------

 

A. Inleiding

------------

 

De hartfrequentie, gemeten in rust, wordt bepaald door een aantal

factoren zoals lichaamshouding, cardiorespiratorische fitheid en

omgevingsfactoren.  Lagere waarden voor de hartfrequentie in

rust, worden gevonden bij goed getrainde personen.  Waarden van

30 sl. per min kunnen gevonden worden bij hoog getrainde atleten,

terwijl waarden van 100 sl. per min of meer gevonden worden bij

sedentaire personen.  Men neemt aan dat in rust de

parasympathische tonus (vagale) waarmee het hart bezenuwd wordt,

domineert over de orthosympathische tonus.  De hartfrequentie is

ook hoger in de staande dan in de liggende houding.  Vooraleer

een inspanning wordt gestart, kan de hartfrequentie duidelijk

verhoogd zijn in vergelijking met normale rustwaarden.  Dit is

dan toe te schrijven aan een anticipatorische reactie die een

neurohumoraal effect weergeeft.  (Marieb, 1995)

 

 

B. Hartfrequentie bij CVS-patienten

-----------------------------------

 

In een studie van Riley e.a. (1990) werd de aerobe

inspanningscapaciteit bij CVS-patienten nagegaan d.m.v. een test

op de loopband.  Tijdens deze test werden de bloedgaswaarden

gemeten, tijd van inspanning op de loopband, hartslag, en

biochemische metingen.  Er werden 13 patienten (10 vrouwen, 3

mannen) getest die aan de criteria van CVS voldeden.  Daarnaast

waren er 2 controlegroepen van gelijkaardige leeftijd, geslacht

en lichaamsgewicht: een groep die uit 13 gezonde subjecten

bestond (10 vrouwen, 3 mannen), en 7 patienten (5 vrouwen, 2

mannen) met het irritable bowel syndrome (gestoorde motoriek van

het darmkanaal met pijn, darmgerommel, winderigheid, verstoord

defecatiepatroon, enz.; het frequentste beeld van irritable bowel

syndrome is dat van het spastisch colon).  Een overzicht van deze

gegevens wordt weergegeven in Tabel 8.

 

-------------------------------------------------------------------------

                         aantal     gemiddelde leeftijd (j)   gewicht (kg)

                                       (SD)                        (SD)

-------------------------------------------------------------------------

CVS-patienten              13             34 (6.1)             64 (11.2)

gezonde controlegroep      13             34 (4.8)             65 (13.8)

patienten met irritable

      bowel syndrome       7              28 (6.7)             60 (9.9)

-------------------------------------------------------------------------

Tabel 8: Gegevens van patienten uit de studie van Riley e.a.

(1990)

 

 

-------------------------------------------------------------------------

                       CVS-patienten (13)  gezonde patienten (13) patienten

                                                                  met

                                                                  irritable

                                                                  bowel

                                                                  syndrome

                                                                  (7)

                            (SD)                   (SD)             (SD)

-------------------------------------------------------------------------

tijd op loopband

     (sec.)             672 (109)**             849 (52)          901 (91)

minuut O2 consumptie

    (ml/min/kg)         31.8 (5.3)*             37.9 (5.1)        42.6 (7.0)

Ratio respir.

    Uitwisseling        1.14 (0.1)              1.19 (0.1)        1.13 (0.05)

Piek hartslag

    (sl./min)           177 (18)                182 (7)           189 (5)

Borg score              8.2 (1.9)*              6.6 (0.8)         5.3 (1.3)

Eind tidal

   CO2 (mmHg):

* in rust               34.8 (4.4)              35.8 (5.2)        32.1 (5.0)

* piek oefening         34.9 (5.3)              36.3 (5.4)        33.6 (4.5)

-------------------------------------------------------------------------

*  p<0.05

**p<0.01: in vergelijking met de waarden uit de gezonde controlegroep

Tabel 9: Gemiddelde waarden van oefening op loopband (naar Riley

e.a., 1990)

 

 

De patienten met CVS hadden een gereduceerde

inspanningscapaciteit in vergelijking met deze van andere

subjecten, terwijl ze een kortere tijd op de loopband bleven

lopen.  Bij de CVS-patienten bestond er een trend naar

significant hogere hartslag.  Maar anders dan Montague e.a.,

vonden ze geen tendens tot verzwakte hartslag respons. 

Uit deze test is gebleken dat CVS-patienten een gereduceerde

aerobe inspanningscapaciteit vertonen in vergelijking met de

gezonde controlesubjecten en de patienten met het irritable bowel

syndrome.  (Riley e.a., 1990)

 

Edwards e.a. (1993) vonden een grote differentiatie in

oefencapaciteit tussen CVS-patienten en de controlegroep (zie

Tabel 10).  Er werd een fietsergometertest uitgevoerd bij 12 CVS-

en 12 normale patienten. 

 

-----------------------------------------------------------------------

                        patienten (12)          controle (12)        P

-----------------------------------------------------------------------

HF rust (beats min-1 )  81.5 (72-92)            76.8 (66-84)         NS

HF piek (beats min-1)   162.7 (144-178)         190 (180-198)     0.001

rust RPE                7.1 (5.9-8.3)           6.2 (5.9-6.4)        NS

piek RPE                19.2 (18.4-20)          19.1 (18.3-19.7)     NS

arbeidsniveau (piek)    155.0 (120-210)         175.0 (150-210)      NS

duur inspanning (min)   11.7 (8.0-16.5)         13.5 (10.8-16.5)     NS

-----------------------------------------------------------------------

RPE: rate of perceived exertion;  NS: niet significant

Tabel 10: Gemiddelden en 95 % betrouwbaarheidsintervallen van de

fietsergometertest uit de studie van Edwards e.a.  (1993)

 

Uit Tabel 10 blijkt dat de CVS-patienten op het einde van de

fietstest een lagere piek-hartslag hadden, dezelfde bevinding die

Montague e.a. deden in 1989.  Deze gegevens waren in contrast met

de bevindingen van Riley e.a. (1990), die een trend naar hogere

hartslag in rust en significant grotere hartslag bij

CVS-patienten aantoonden, in vergelijking met normale subjecten.

Montague e.a. (1989) schreven hun bevindingen toe aan een trage

versnelling van de hartslag, resultaat van een deficit in de

pacemakerfunctie van het hart of een deficit in het sympathisch

zenuwstelsel.  Riley e.a. (1990) schreven hun bevindingen toe aan

fysieke deconditionering, met zuurstofopname en lactaatniveaus

significant lager in de herstelperiode na oefening.

'Deconditionering' als resultaat van een tekort aan fysieke

activiteit resulteert in een afname van de oefencapaciteit

(Saltin e.a., 1985). 

 

 

2.2.2. Hypotensie

-----------------

 

Neuraal gemedieerde hypotensie wordt erkend als een belangrijke

oorzaak van terugkerende ijlhoofdigheid (presyncope) en syncope

bij individuen met een structureel normaal hart (Kenny e.a.,

1986; Ross e.a., 1991).  De abnormale neuro-cardiogene reflex

wordt geinitieerd bij veneuze pooling gedurende lang zitten of

staan en leidt tot gereduceerde ventriculaire preload (Rowe e.a.,

1995).  Er ontstaat een overdreven parasympathische respons, die

resulteert in vasodilatatie, bradycardie, en hypotensie, dikwijls

samengaand met symptomen als epigastrisch onwel zijn, braken,

koorts en diaphoresis (Rubin e.a., 1993).  Vermoeidheid is een

belangrijk symptoom na een episode van syncope bij subjecten met

neuraal gemedieerde hypotensie (Calkins e.a., 1995).  Deze

gegevens werden door Rowe e.a. (1995) doorgetrokken en zij

beschreven neuraal gemedieerde hypotensie bij 7 niet-syncopale

adolescenten met CVS.  De zeven adolescenten die in de test

werden opgenomen, waren allemaal chronisch vermoeide patienten

die klaagden van ijlhoofdigheid (presyncope), beide geevalueerd

over een periode van 1 jaar.  De gemiddelde leeftijd bedroeg 14

jaar (12-16), de gemiddelde duur van vermoeidheid 7 maanden

(2-29).  Vier patienten hadden symptomen die plots begonnen in

associatie met een episode van pharyngitis, zij voldeden aan de

CDC-criteria voor de diagnose van CVS.

De test verliep als volgt (3 fasen):

 

1) Na 5 minuten ruglig, werd het subject rechtop getild tot 70į

voor 30 minuten, of tot een positieve respons geobserveerd werd

(fase 1, baseline phase).  Een positieve respons werd

gedefinieerd als syncope of presyncope in associatie met een

daling van minimum 30 mmHg in bloeddruk en/of bradycardie (daling

van 20/min.).

 

2) Indien na de eerste 30 minuten geen positieve respons

geobserveerd werd, werd isoprenaline, 2 Ķg per minuut, ingespoten

gedurende 5 minuten met het subject in ruglig, gevolgd door 15

minuten rechtopstaand (fase 2).

 

3) Indien de vorige fase getolereerd werd, werd de dosis

opgedreven tot 4 Ķg per minuut.  Het subject werd dan weer 5

minuten in ruglig gelegd en 15 minuten rechtop (fase 3).

De test werd beeindigd indien een positieve respons geobserveerd

werd of indien gevraagd door de patient.  De isoprenaline-dosis

werd verminderd indien de hartfrequentie 180 sl./minuut bereikte.

De resultaten worden weergegeven in onderstaande tabel:

 

 

---------------------------------------------------------------------------

patient/geslacht              pre-testeinde              tilting test

                        hartslag       bloeddruk      hartslag    bloeddruk

---------------------------------------------------------------------------

1/V                        78          106/66            73          69/29

2/V                        76          103/64            55          40/20

3/V                        76          107/64            47          67/58

4/V                        73          103/57            100         53/45

5/V                        64           99/62            48          65/40

6/M                        79          103/65            60          75/39

7/V                        85          110/60            114         37/24

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 11: Vergelijkende resultaten van de tilting test (naar Rowe

e.a., 1995)

 

Geen enkel subject had een reductie van de bloeddruk die groter

was dan 10 mmHg gedurende de eerste 5 minuten wanneer ze werden

getild.  De gemiddelde systolische bloeddruk op het moment dat de

test beeindigd werd, bedroeg 65 mmHg.  De tilt-test lokte de

symptomen van ijlhoofdigheid en vermoeidheid in alle subjecten

uit.

 

Ook Bou-Holaigah e.a. (1995) voerden een tilt-test met

CVS-patienten en gezonde controlesubjecten uit.  De studie

bestond uit een steekproef van 23 CVS-patienten die allemaal

voldeden aan de CDC-criteria.  Er waren 14 gezonde

controlesubjecten.

 

Elk subject vulde een vragenlijst in m.b.t. de symptomen en

onderging een tilt-test bestaande uit 3 stadia:

* stadium 1: 1.45 minuten op 70 graden tilt;

* stadium 2: 15 minuten op 70 graden tilt, met 1 tot 2 ug/min

  isoproterenol;

* stadium 3: 10 minuten op 70 graden tilt, met 3 tot 4 ug/min

  isoproterenol.

 

De testresultaten wezen ons op een abnormale respons bij 22 van

de 23 CVS-patienten versus 4 van de 14 gezonde controlesubjecten.

70 % van de chronisch vermoeide patienten (geen

controlesubjecten) hadden een abnormale respons gedurende stadium

 

1.  Negen patienten rapporteerden volledige of bijna volledige

verdwijning van de symptomen van CVS na therapie gericht op

neuraal gemedieerde hypotensie.

Bou-Holaigah e.a. (1995) concludeerden uit hun studie dat CVS

geassocieerd is met neuraal gemedieerde hypotensie en dat de

symptomen hiervan bij een gedeelte van de patienten verbeteren

door therapie gericht op deze abnormale cardiovasculaire reflex.

 

2.3. Musculaire afwijkingen

---------------------------

 

2.3.1. Histopathologie: terugblik

---------------------------------

 

In 1985 beschreven Behan e.a. abnormale spierbiopsies bij 20

subjecten met CVS.  Vijftien van de biopsies vertoonden

verspreide necrotische vezels en 'matig toegenomen omvang en

aantal' van type II vezels.  Toegenomen aantal mitochondria en

tubulaire insluiting werden gerapporteerd d.m.v. de

elektronenmicroscoop.  In de studie van Jamal & Hansen (1985)

werd de single fiber electromyographic (SFEMG) techniek,

ontwikkeld door Ekstedt en Stalberg (Ekstedt e.a., 1964; Ekstedt

e.a., 1974), gebruikt om de pathofysiologie van CVS te

bestuderen.  Bij 20 patienten werd een spierbiopsie uitgevoerd en

werd bestudeerd via histologische, histochemische en

ultrastructurele methoden.  De spierbiopsies waren abnormaal in

de 20 gevallen.  De voornaamste bevindingen hier waren dat de

type II vezels dominant waren, dat er bizarre tubulaire

structuren waren,  necrose van de spiervezels en mitochondriale

afwijkingen.  Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen

van Behan e.a. (1985).

 

In de twee gevallen gerapporteerd door Byrne e.a. (1985), waren

de initiele biopsies normaal, maar deze genomen na 3 en 5 jaar,

vertoonden type II vezel atrofie.  Teahon e.a. (1988)

rapporteerden normale histologische bevindingen bij 18 patienten.

Het aantal werd later uitgebreid tot 30 patienten (Peters &

Preedy, 1991), en opnieuw werden geen consistente abnormale

histologische abnormaliteiten gevonden.  Gedetailleerde

histomorphometrische tests toonden geen evidentie aan van type I

vezel atrofie, 4 subjecten vertoonden type II vezel atrofie, die

duidelijk was bij slechts 1 subject.  Vijf gevallen vertoonden

type II vezel hypertrofie.  De histochemische kleuring was

normaal.

 

Behan e.a. (1991) rapporteerden de resultaten van een biopsie bij

50 patienten met postvirale vermoeidheid, die een virale

aandoening opvolgde welke niet specifiek was bij 70 % van de

patienten.  Hier werd type II vezel atrofie beschreven bij 78 %

van de patienten (mild bij 6 patienten, matig en diffuus bij 33

patienten).  Deze bevindingen zijn in tegenspraak met hun vroeger

rapport (Behan e.a., 1985).  Vier patienten hadden een milde type

I atrofie.  Bij 80 % waren mitochondriale abnormaliteiten

opgemerkt d.m.v. elektronenmicroscopie, inclusief vertakking en

fusie van de cristae en 'compartimentalisatie'.  Geen

gelijkaardige abnormaliteiten werden opgemerkt bij

controlesubjecten.  De auteurs suggereren dat persisterende

virale infectie veranderingen kan ontwikkelen in de mitochondria

bij CVS, wat leidt tot celdysfunctie, gelijkaardig aan het

mechanisme van mitochondriale myopathieen.  Hierop is kritiek

gekomen in die zin dat de veranderingen een gevolg kunnen zijn

van type II vezel atrofie, die niet te zien was bij de

controlesubjecten en een gevolg kunnen zijn van inactiviteit.  

Doyle (1991) ondersteunde deze suggesties niet.  Hij rapporteerde

de resultaten van 100 biopsies bij CVS-patienten.  Type II vezel

atrofie werd slechts in 1 biopsie gerapporteerd,

elektronenmicroscopie werd als normaal gerapporteerd in 70 % van

de biopsies, en er werd geen evidentie van mitochondriale

hyperreactiviteit genoteerd.

 

Ook Edwards e.a. (1993) hebben een biopsiestudie uitgevoerd bij

108 patienten en 22 normalen.  Zij hebben kunnen aantonen dat er

geen consistente correlatie aanwezig was tussen symptomen en

veranderingen in:

 - prevalentie van een vezeltype,

†- vezelgrootte,

†- degeneratieve of regeneratieve kenmerken,

†- glycogeenverbruik,

†- of mitochondriale abnormaliteiten.

 

 

2.3.2. Krachtperceptie

----------------------

 

Reeds verscheidene studies hebben gesuggereerd dat CVS-patienten

een abnormale krachtperceptie hebben, die resulteert in een

restrictie van de fysieke activiteit.  Dit werd eerst op punt

gesteld door Lloyd e.a. (1988a) en werd later bijgestaan door de

studie van Edwards e.a. (1993).  In deze laatste studie werd een

disproportionele toename in perceptie opgemeten onmiddellijk bij

de aanvang van de oefening, en vervolgens gedurende de oefening. 

 

Bij de controlesubjecten vertoonde de toename in krachtperceptie

een drempel op 20-30 % van de maximale kracht, gevolg door een

lineaire toename in krachtscores bij toenemende inspanning (Jones,

1988). Gelijkaardige conclusies werden getrokken door McCluskey &

Riley (1992), maar Lloyd e.a. (1991) waren niet in staat enige

abnormaliteit in krachtperceptie te demonstreren gedurende een

serie van submaximale vermoeiende contracties van de

elleboogflexoren.  Deze bevinding reflecteert verschillen in

experimenteel design tussen studies waar 1 spier actief

vergeleken wordt met de hele lichaamsactiviteit gedurende een

ergometerfietstest.  De bevindingen van Edwards e.a. (1993)

suggereren dat CVS-patienten een lagere gewaarwordingsdrempel

hebben gedurende oefening.

 

 

2.3.3. Oxidatief metabolisme

----------------------------

 

A. Inleiding

------------

 

Maximale zuurstofopname (VO2max) is de meest gebruikt indicator

voor de capaciteit van een individu wat het oxidatief metabolisme

en de inspanning betreft (Mitchell J.H. e.a., 1971; Snell P.G.

e.a., 1984).  Dit is in overeenstemming met de Fick-vergelijking:

 

VO2max = maximale cardiale output (maximale pompcapaciteit van

het hart) x maximaal systemisch arterio-veneus zuurstofverschil

 

Lewis S.F. e.a. (1991) stellen dat de precieze factoren die

VO2max limiteren controversieel zijn en verschillend, afhankelijk

van de individuele karakteristieken, inclusief genetische

kenmerken, graad van fysieke conditie, en de gezondheidsstatus.

Vanuit klinisch perspectief kunnen de limieten van VO2max

beschouwd worden als:

* de mogelijkheid van de longen om zuurstof vanuit de atmosfeer

  naar het capillaire bloed van de longen te bewegen,

* de mogelijkheid van het hart om bloed te pompen, en

* de mogelijkheid van de spieren om zuurstof aan het bloed te

  onttrekken. 

 

Nadelige effecten van het pulmonair, cardiaal, of

spiermetabolisch systeem kunnen de bovenste limieten van het

oxidatief metabolisme verkleinen.  Bij patienten met ernstige

beperkingen van VO2max  ten gevolge van primaire defecten in het

oxidatief metabolisme in de skeletale spieren, is een normale

maximale cardiale output essentieel.  Bij deze patienten is de

zuurstofextractie uit de spieren opvallend laag, wat

gereflecteerd wordt in een sterke daling van het arterioveneus

zuurstofverschil van rust tot inspanning (Lewis S.F. e.a., 1989).

Dit is in tegenstelling tot patienten met een lage VO2max als

resultaat van chronisch hartfalen (Wilson J.R. e.a., 1984), waar

het arterioveneus zuurstofverschil en zuurstofextractie door de

spieren vrijwel normaal zijn, maar waar de maximale cardiale

output dramatisch verzwakt is.  (Lewis S.F. e.a., 1991)

 

 

B. Bespreking van reeds uitgevoerde studies bij CVS-patienten

-------------------------------------------------------------

 

Een mogelijke oorzaak van het CVS is een abnormaliteit in het

spiermetabolisme (McCully e.a., 1996).

De eerste studie van een CVS-patient met magnetische

resonantiespectroscopie (MRS) noteerde vroege acidose gedurende

oefening (Arnold D.L. e.a., 1984).  Terwijl twee andere studies

geen aantasting in oxidatief spiermetabolisme vertoonden

(Kent-Braun J. e.a., 1993; Wong R. e.a., 1992), rapporteerde een

recentere studie dat 12 van de 47 CVS-patienten te veel of te

weinig acidose vertoonden gedurende inspanning (Barnes P.R.J.

e.a., 1993).  Omdat metingen m.b.t. de oxidatieve capaciteit van

spieren waarin PCr herstel gebruikt werd als parameter,

significante resultaten vertoonden bij de mens (McCully K.K.

e.a., 1991), gingen McCully K.K. e.a. in 1996 aan de hand van

deze laatstgenoemde parameter, opnieuw onderzoeken wanneer

CVS-patienten een abnormaal oxidatief spiermetabolisme vertonen.

CVS-patienten werden voor en 2 dagen na een inspannende oefening

geexamineerd, om te bepalen of deze inspanning een verzwakking

van het oxidatief spiermetabolisme bij CVS-patienten veroorzaakt.

Uit de statistische verwerking van de resultaten kon

geconcludeerd worden dat CVS-patienten een gereduceerde

oxidatieve capaciteit van de spieren hadden in vergelijking met

de sedentaire controlegroep.  Dit is in tegenspraak met vroeger

uitgevoerde studies die over het algemeen een normaal oxidatief

metabolisme rapporteerden (Kent-Braun J. e.a., 1993; Wong R.

e.a., 1992), maar toch hebben verschillende studies een

abnormaliteit genoteerd in de acidose tijdens inspanning bij

CVS-patienten (Arnold D.L. e.a., 1984; Barnes P.R.J. e.a., 1993).

De bevindingen van gereduceerde oxidatieve spiercapaciteit kunnen

te wijten zijn aan het gebruik van PCr herstel, gecorrigeerd door

veranderingen in pH.

 

De studie van Wong e.a. (1992) demonstreert een opmerkelijk

gereduceerde dynamische oefencapaciteit.  Deze was niet cardiaal

of door een neuromusculaire dysfunctie gelimiteerd, maar

suggereerde een subklinisch defect van de skeletspieren.

Gedurende het experiment werden 22 CVS-patienten en 21 normale

controlesubjecten in vivo vergeleken qua metabolisme van de

gastrocnemiusspier gedurende rust, gegradueerde dynamische

oefening tot uitputting en herstel.  Er werd een 31P nucleaire

magnetische resonantie spectroscopie gebruikt om het

intracellulair fosfaat-metabolisme van minuut tot minuut te

kunnen weergeven.  De resultaten zijn weergegeven in onderstaande

tabel.

 

 

------------------------------------------------------------------------

                        Patienten (22)    Controlesubjecten (21)     P

------------------------------------------------------------------------

PCr rust                2.31 +/- 0.28     2.26 +/- 0.25              NS

PCr piek                1.03 +/- 0.52     0.95 +/- 0.41              NS

Pi rust                 0.36 +/- 0.36     0.31 +/- 0.08              NS

Pi piek                 2.07 +/- 0.99     1.95 +/- 0.75              NS

ATP rust                0.57 +/- 0.10     0.62 +/- 0.08              NS

ATP piek                0.60 +/- 0.11     0.72 +/- 0.15           0.007

pH rust                 7.08 +/- 0.04     7.10 +/- 0.04              NS

pH piek                 6.85 +/- 0.17     6.76 +/- 0.17              NS

pH nadir                6.64 +/- 0.25     6.56 +/- 0.24              NS

------------------------------------------------------------------------

De ATP-,  PCr-, en Pi-waarden zijn weergegeven als ratio

tegenover P(piek van ATP.

Tabel 12: Vergelijking van fosfaatconcentraties en pH-waarden in

rust en piek-inspanning (gemiddelden +/- SD), tussen CVS-patienten

en controlesubjecten (naar Wong e.a., 1992)

 

 

Uit de studie is gebleken dat CVS-patienten en normale

controlesubjecten gelijkaardige metabole patronen in de

skeletspieren vertonen gedurende oefening en ze bereiken

gelijkaardige klinische en metabole eindpunten.  Toch bereiken

CVS-patienten sneller uitputting, wanneer ze relatief

gereduceerde intracellulaire ATP-concentraties hebben.  Deze

gegevens suggereren een defect in het oxidatief metabolisme met

een resulterende versnelling van de glycolyse in de werkende

skeletspieren van de CVS-patienten.  Dit metabool defect kan

bijdragen tot een gereduceerde fysieke uithoudingscapaciteit bij

de CVS-patienten.  De etiologie hiervan is ongekend.  De

vermoeidheid die de CVS-patienten overkomt in rust heeft eveneens

een ongekende etiologie.   

Hier wordt nogmaals aangehaald dat een defect in het oxidatief

metabolisme oorzaak kan zijn van gereduceerde fysieke

uithoudingscapaciteit.

 

 

2.4. Psychologische factoren

----------------------------

 

2.4.1. Stress bij inspanning

----------------------------

 

Het wordt uit onderzoek steeds duidelijker dat aan het begin van

het CVS vaak een ernstige psychosociale stresstoestand

voorafgaat.  Naast uitputtende toestanden van reele fysieke of

psychische overbelasting, betreft het niet zelden

psychotraumatische gebeurtenissen of situaties, zoals een

moeilijk verwerkbaar overlijden of scheiding, een ontgoocheling

in een liefdesrelatie, een mislukt professionele ambitie,

chronische relationele spanningen enz. (Van Houdenhove &

Neerinckx, 1996)

 

CVS-patienten zien oefeningen soms als stressfactoren.  Het is

dan ook een algemeen geloof dat ze de situatie zullen verergeren

en dat rust de enige oplossing biedt.  Dit is wel waar op korte

termijn: bij een korte rust zullen de symptomen meer op de

achtergrond verschuiven.  Wanneer elke activiteit voor een

langere periode gestopt wordt, zullen fysiologische veranderingen

in de spier en deconditionering resulteren in een toename van de

symptomen.  Bijgevolg zal dit dan ook snel uitmonden in het

vermijden van oefening en extreme frustratie, die dan een

stressfactor op zichzelf is, en een bijkomende depressie kan

ontwikkelen.  Daarom zijn oefeningen een stressfactor wanneer ze

in overdreven mate uitgevoerd worden.  (Cleare & Wesselly, 1996) 

 

 

2.4.2. Depressie en angst

-------------------------

 

Patienten met aanslepende vermoeidheidsklachten lijden niet

zelden aan reactieve depressieve verschijnselen en

angstgevoelens, ten gevolge van het verlies van vroegere

mogelijkheden, gebrek aan sociale bekrachtiging, onzekere

toekomstverwachtingen, enz. (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

Ook hierdoor zullen de moeheid en de spierpijnen verder worden

versterkt en onderhouden (onder meer langs samengaande

slaapstoornissen, spierhypertonie, hyperventilatie, enz.).

 

 

2.4.3. Somatisatie

------------------

 

Fischler e.a. (1996) stelden dat de relatie tussen fysieke

vermoeibaarheid en het vermijden van inspanning enerzijds en

andere dimensies van CVS zoals verzwakken van de functionele

status, intensiteit van somatische symptomen en psychopathologie

anderzijds,  nog niet onderzocht waren geweest.

Cognitief-gedragsmatige opvattingen over het verlies aan

functionele status, suggereren dat het vermijden van activiteit

de symptomen van CVS ondersteunt.  Dit is mogelijk door een

afgenomen tolerantie in activiteit en een toename in somatische

sensaties.  Fischler e.a. vermoedden dat het opnieuw blootstellen

aan activiteit meer symptomen zal veroorzaken, resulterend in een

vicieuze cirkel.  Wessely e.a. (1995) meenden dat

geloofwaardigheden en externe attributies zoals virale etiologie,

dit ontwijkend gedrag stimuleren, leiden tot depressie, en de

vicieuze cirkel verder stimuleren.  Het kan dus in hypothese

gesteld worden dat de intensiteit van depressie, somatische

symptomen, en onvermogen geassocieerd zijn met fysieke

vermoeibaarheid en vermijden van gevraagde taken (Fischler e.a.,

1996). 

 

Het is reeds aangetoond dat patienten met chronische angst en

patienten in een depressie lagere niveaus van fysieke activiteit

hebben (Jones e.a., 1946; Morgan e.a., 1969).  In verschillende

studies werd reeds aangetoond dat affectieve- en angststoornissen

een hoge prevalentie kenden bij CVS-patienten (Wessely e.a.,

1989; Wood e.a., 1991; Katon e.a., 1991; Buchwald e.a., 1994;

Fischler e.a., 1996).  Het is nog niet geweten in hoeverre

fysieke vermoeibaarheid gerelateerd is aan psychiatrische

morbiditeit.  De hypothese kan gesteld worden dat een hoge graad

van angst of depressie geassocieerd is met een vroeg terugtrekken

tijdens inspanning.  (Fischler e.a., 1996)

 

In een studie van Fischler e.a. (1996) werd bij CVS-patienten

d.m.v. een ergometerfietstest de relatie nagegaan tussen het

bereiken of niet bereiken van de beoogde hartslag enerzijds, en

onvermogen, intensiteit van somatische symptomen en

psychopathologie anderzijds. 

Er werden 2 protocollen op de fietsergometer uitgevoerd:

* mannen: start op 50W en een stijging van 50W om de 3 minuten;

* vrouwen: start op 30 W en een stijging van 40W om de 3 minuten.

 

 

--------------------------------------------------------------------------

             Hartslag niet       Hartslag            verschil van       P

             bereikt (n=10)      bereikt (n=10))     de gemiddelde

                                                     scores

--------------------------------------------------------------------------

leeftijd (j)   32.9                 36.0                 -3.1        0.297

gewicht (kg)   60.3                 61.3                 -1.0        0.828

SOM            41.2                 29.7                 11.5        0.024

INT            39.3                 27.7                 11.6        0.038

SIPf           22.1*                 9.6                 12.5        0.005**

SIPp           43.2*                21.0                 23.2        0.007**

SIPt           35.7*                19.5                 16.2       <0.001**

CAS            12.5                 12.5                  0.5        0.822

HRSD           22.3                 18.6                  3.7        0.101

--------------------------------------------------------------------------

SOM: somatisatie subschaal van SCL-90;

INT: intensity of  CFS Somatic Symptoms Scale;

SIPf: Sickness Impact Profile, physical score;

SIPp: Sickness Impact Provile, psychosocial score

SIPt: Sickness Impact Profile, totals score;

CAS: Clinical Anxiety Scale;

HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression

*: n=8

**: statistisch significant

Tabel 13: Resultaten van de fietsergometertest (naar Fischler

e.a., 1996).

 

 

Zoals we kunnen zien in Tabel 13 is er een trend gevonden voor

een hogere intensiteit van somatische symptomen, gemeten met de 2

schalen, in de groep met grotere fysieke vermoeibaarheid

(verwachte hartslag niet bereikt).  Fysiek, psychosociaal en

totaal onvermogen waren significant hoger in de groep met grotere

fysieke vermoeibaarheid.  De intensiteit van angst en depressie

waren gelijk in beide groepen. 

 

 

Conclusie Literatuurstudie

--------------------------

 

Uit de literatuur kunnen we samenvatten dat het CVS een klinische

syndroom is bestaande uit ernstige vermoeidheid, verergerd door

inspanning en vergezeld van o.m. symptomen als

concentratiemoeilijkheden, snelle irriteerbaarheid en spierpijn.

Het CVS wordt gediagnosticeerd a.h.v. de CDC-criteria, de

prevalentie ligt rond 0.6(%, de piekincidentie situeert zich

tussen 20 en 40 jaar, en er is een overwicht van voorkomen bij

vrouwen.

 

Natuurlijk is ook de differentiele diagnose belangrijk.  Er zijn

een aantal overlappingen met somatische en psychiatrische

aandoeningen, en fibromyalgie (Volgens sommige onderzoekers

bestaat er 70 % overlap tussen het CVS en FM.).

Ook vanuit de etiologische hoek werden reeds verschillende

hypothesen geformuleerd.  In de literatuurstudie heb ik vier

grote groepen teruggevonden, nl. voorbeschikkende factoren,

precipiterende factoren, hypothetische ziektemechanismen en

onderhoudende factoren.  Tot nu toe is men er via

wetenschappelijk onderzoek nog niet in geslaagd aan te tonen

welke nu de doorslaggevende oorzaak is.  Momenteel is CVS nog

steeds een combinatie van verschillende factoren uit de zonet

beschreven vier groepen.

 

In hoofdstuk 2 werden de factoren besproken die de

inspanningscapaciteit beinvloeden.  Deze literatuurstudie kan als

voorbereiding beschouwd worden op het experimenteel onderzoek,

waarin we factoren opsporen die de meting van de

inspanningscapaciteit significant beinvloeden.

Hieronder volgt een overzicht van factoren die een invloed hebben

op de inspanningscapaciteit:

 

* respiratoire stoornissen

--------------------------

 

- longfunctiewaarden:  Significant gedaalde waarden in alle

  longfunctieparameters (Wasserman e.a., 1995).  CVS-patienten

  vertonen een matige respiratoire spierdysfunctie, die resulteert

  in abnormale longfunctietests.  Dit zou gerelateerd kunnen worden

  aan de zwakte van de ademhalingsspieren.  (De Lorenzo e.a., 1996)

- hyperventilatie:  Er is geen associatie tussen het niveau van

  functioneel verval en hyperventilatie (Saisch e.a., 1993).

  Hoewel veralgemeende angst- en paniekaanvallen relatief vaak

  voorkomen bij CVS-patienten, is er slechts een minderheid bij wie

  hyperventilatie ook biochemisch werd bevestigd (Rosen e.a., 1990).

 

* cardiogene stoornissen

------------------------

 

- hartfrequentie:  Volgens Riley e.a. (1990) vertonen

  CVS-patienten een trend naar een significant hogere hartslag in

  rust, en een significant grotere hartslag bij CVS-patienten in

  vergelijking met normale subjecten.  Montague e.a. (1989) en

  Edwards e.a. (1993) vonden een lagere piek-hartslag op het einde

  van de fietstest.  Zij schreven hun bevindingen toe aan een trage

  versnelling van de hartslag, resultaat van een deficit in de

  pacemakerfunctie van het hart of een deficit in het sympathisch

  zenuwstelsel.  

- hypotensie:  Rowe e.a. (1995) vonden in hun studie geen enkele

  CVS-patient die een reductie van de bloeddruk had > 10 mmHg

  gedurende de eerste vijf minuten.  Wel was er bij elk individu

  een uitlokking van symptomen als ijlhoofdigheid en vermoeidheid.

  Bou-Holaigah e.a. (1995) stelden daarentegen vast dat CVS

  geassocieerd is met neuraal gemedieerde hypotensie.

 

* musculaire afwijkingen

------------------------

 

- krachtperceptie:  Lloyd e.a. (1988) en Edwards e.a. (1993)

  stelden vast dat CVS-patienten een abnormale krachtperceptie

  hebben, die resulteert in een restrictie van de fysieke

  activiteit.  Nog door Edwards e.a. (1993) werd een

  disproportionele toename in perceptie opgemeten onmiddellijk bij

  de aanvang van de oefening, en vervolgens gedurende de oefening.

  Tevens zouden CVS-patienten een lagere gewaarwordingsdrempel

  hebben gedurende oefening (Edwards e.a., 1993).

- oxidatief metabolisme:  McCully e.a. (1996) vonden een

  gereduceerde oxidatieve capaciteit van de spieren bij

† CVS-patienten in vergelijking met een sedentaire controlegroep. 

 

* psychologische factoren

-------------------------

 

- stress bij inspanning:  Oefeningen zijn een stressfactor als ze

  in overdreven mate uitgevoerd worden (Cleare & Wesselly, 1996).

  Het is een algemeen en sterk geloof van CVS-patienten dat

  oefeningen de situatie verergeren en dat rust de enige oplossing

  is.

- depressie en angst:  Aanslepende vermoeidheidsklachten leiden

  niet zelden tot reactieve depressieve verschijnselen en

  angstgevoelens, ten gevolge van het verlies van vroegere

  mogelijkheden, gebrek aan sociale bekrachtiging, onzekere

  toekomstverwachtingen, enz.  (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

- somatisatie:  Uit een studie van Fischler e.a. (1996) is

  gebleken dat fysiek, psychosociaal en totaal onvermogen

  significant hoger waren in de groep met grotere fysieke

  vermoeidheid.  De intensiteit van angst en depressie waren gelijk

  in beide groepen.

 

 

 

Deel 2: Onderzoeksmethode en resultaten

---------------------------------------

 

 

Hoofdstuk 1: Onderzoeksmethode

------------------------------

 

1. Onderzoeksvraag en hypothesen

--------------------------------

 

 

Reeds verschillende studies hebben een gereduceerde

inspanningscapaciteit bij CVS- en FM-patienten kunnen aantonen.

Deze reductie werd bij de meeste onderzoekers beschouwd als een

gevolg van de inactiviteit, veroorzaakt door de symptomen.  Maar

er is steeds weinig aandacht besteed aan deze patienten die niet

slaagden in het volbrengen van een betrouwbare inspanningstest.

Doorgaans werden ze gewoon niet vermeld, men mag soms zelfs

veronderstellen dat deze patienten gewoon achterwege gelaten

werden.  Echter, belangrijke fysische of psychologische

karakteristieken zouden de oorzaken van de onmogelijkheid tot het

volbrengen van de betrouwbare inspanningstest, kunnen

onderlijnen.  Deze studie heeft dan tot doel

inspanningskarakteristieken bij CVS/FM patienten en een mogelijke

relatie tussen inspanningscapaciteit en psychologische

karakteristieken te identificeren.    

Deze karakteristieken kunnen een belangrijk gegeven zijn bij het

opstellen van behandelingsprogramma's, en tegelijk kunnen we zien

of er nu eigenlijk veel van deze patienten fysiek

gedeconditioneerd zijn. 

 

Tenslotte kunnen we de onderzoeksvraag als volgt samenvatten:

1) Hoe is het gesteld met de inspanningscapaciteit van de

CVS/FM/CPF-patienten?   (algemeen fitnessniveau,

cardio-respiratoire karakteristieken, hyperventilatie)  Ook gaan

we proberen na te gaan of er significante verschillen bestaan

tussen de diagnostische groepen.

2) Zijn er belangrijke fysische of psychologische

karakteristieken die oorzaak zijn van het niet kunnen voltooien

van de inspanningstest?

3) Bestaat er een relatie tussen de inspanningscapaciteit en

psychologische karakteristieken?

 

 

2. Gevolgde procedure

---------------------

 

De mensen die aan deze studie deelnamen zijn verworven uit een

systematische multidisciplinaire screening van patienten met

symptomen van chronische vermoeidheid.  Zij werden geconsulteerd

op het departement van Algemene Interne Geneeskunde van de

Reumatologie in het Universitair Ziekenhuis van Leuven.  Wanneer

de symptomen niet verklaard konden worden door een grondig

medisch onderzoek, werden de patienten systematisch doorverwezen

naar de Fysische Geneeskunde en Revalidatie consultatie, voor een

onderzoekend gesprek met de coordinator van de multidisciplinaire

screening.  Daar werden de patienten geinformeerd over de

theoretische mijlpalen van de screening, terwijl de mogelijke

complexe interacties tussen de fysische, psychologische en

sociale factoren onderlijnd werden als precipiterende en/of

vereeuwigende mechanismen van de chronische vermoeidheid.  Het

dient benadrukt te worden dat deze inzichten gebaseerd zijn op

klinische ondervinding en dat het op dit moment onmogelijk is

uitspraak te doen over de validiteit van enig bestanddeel in de

individuele situatie van de patient.  Daarom gebeurt de screening

in 1 geheel.  Het bevat (in volgorde van afname):

* metingen van de inspanningscapaciteit,

* psychologische testen en,

* een psychiatrisch diepgaand interview. 

 

Vervolgens werd een afspraak gemaakt om de resultaten van de

screening en mogelijke therapeutische interventies te bespreken.

Het belangrijkste doel van dit persoonlijk contact was een

vertrouwensrelatie op te bouwen.  Bovendien heeft de

onmiddellijke zekerheid van een therapeutische begeleiding,

ongeacht de testresultaten, tot doel de dikwijls beschreven

tendens, dat de patient moet bewijzen dat hij echt ziek is, te

verminderen.  Dit zou anders de testresultaten significant kunnen

beinvloeden. 

 

Wanneer de patient tenslotte volledig geinformeerd was over het

studieverloop en de inhoud ervan, en wanneer hij ons de

toestemming gaf hem in ons bestand op te nemen, werden afspraken

met de verschillende clinici gemaakt.

De gegevens van deze studie werden verzameld door het meten van

de inspanningscapaciteit, psychologische tests en het diepgaand

interview. 

 

De inspanningscapaciteit werd gemeten d.m.v. een

ergometerfietstest.  Deze test werd gestart met en weerstand van

20 Watt en werd per minuut met 10 Watt opgedreven.  Om de 20

seconden werden fysiologische parameters, zoals hartfrequentie,

VE, VO2, VO2/kg, VCO2, R, VEO2, VECO2, enz. geregistreerd.  De

psychologische test was opgebouwd uit verschillende

vragenlijsten.  De procedure van elke vragenlijst was reeds

uitgelegd op de vorige consultatie.  Er werd aan de patient

gevraagd om deze vragenlijsten thuis in te vullen, en hem op de

volgende consultatie, die een week later was gepland, aan de

psychiater af te geven.  Om het doel van deze studie te bereiken

werden de volgende vragenlijsten gebruikt: 

* Klachtenslijst (SCL-90),

* Multidimensionele Vermoeidheidsindex (MVI-20),

* Pijn Cognitie Lijst (PCL),

* Maastrichter Eigen Gezondheids-Attitude en Hypochondrie schaal

  (MEGAH),

* Artritis Impact Measurements Scales (AIMS).

 

In paragraaf  3 worden de gehanteerde variabelen uitgebreider besproken.

Het diepgaand psychiatrisch interview spitste zich toe op de

levens- en ziektegeschiedenis, de levenssituatie en de relatie

met andere belangrijke factoren  (vb. demografische

karakteristieken van de steekproef, duur van de symptomen,

frequentie van gebruik van antidepressiva, contact met

zelfhulpgroep e.d.).

 

182 mensen die aan de criteria van CVS (n=87) of fibromyalgie

(n=53) voldeden, of patienten die lijdden aan medisch

onverklaarde chronische pijn en/of vermoeidheid, zonder aan de

CVS- of FM-criteria (CPF) te voldoen (n=42) werden geevalueerd.

Deze gegevens werden verzameld binnen de periode van januari '94

- januari '96.

 

 

3. Gehanteerde variabelen uit de vijf vragenlijsten

---------------------------------------------------

 

In het geheel werden in dit experimenteel onderzoek 60 variabelen

gehanteerd, die allemaal afkomstig zijn uit de bovengenoemde

vragenlijsten. 

 

Hieronder wordt een korte uitleg gegeven over de vragenlijsten en

de gebruikte variabelen worden gedefinieerd, in bijlage kunnen de

vragenlijsten zelf teruggevonden worden.

 

 

3.1. De klachtenlijst (SCL-90)

------------------------------

 

De SCL-90 is een multidimensionele klachtenlijst, gebaseerd op

zelfbeoordeling door de onderzochte.  De vragenlijst bestrijkt

een belangrijk deel van de klachten die men bij ambulante

psychiatrische patienten kan aantreffen en is als zodanig

geschikt zowel als screeningsinstrument, alsook als meetmethode

bij de evaluatie van behandelingsresultaten. 

In de Nederlandse bewerking verschaft de vragenlijst een

schatting van de ervaren pathologie (als toestand) over een

achttal dimensies.  Deze zijn: Angst, Agorafobie, Depressie,

Somatische klachten, Wantrouwen en interpersoonlijke

sensitiviteit, Insufficientie van denken en handelen,

Slaapproblemen en Woede-hostiliteit.

 

Bovendien kan het psychoneurotisch - somatische onwelbevinden in

een algemene maat (Psychoneuroticisme) worden uitgedrukt.

(Arrindell e.a., 1986)

 

Bij de beantwoording van de vragen beoordeelt de persoon zelf, op

een vijfpuntsschaal, de mate waarin hij of zij - 'helemaal niet'

(1), 'een beetje' (2), 'nogal' (3), 'tamelijk veel' (4) of 'heel

erg' (5) - 'last heeft gehad van een klacht gedurende de

afgelopen week, met vandaag erbij'.

Hieronder volgen de korte beschrijvingen van de 8 subschalen naar

hun klinische betekenis. (naar Arrindell e.a., 1986)  De tabellen

met symptomen worden per variabele weergegeven in bijlage 1.

 

 

3.1.1. Angst (ANG)

------------------

 

De angst-dimensie wordt gevormd door klachten of symptomen die

klinisch gesproken met een hoog angstniveau samenhangen.  Het

betreft vooral klachten die samenhangen met een verhoogde

vegetatieve arousal, algemene symptomen zoals zenuwachtigheid,

spanning, alsook meer specifieke als paniekaanvallen en

rusteloosheid.  Als cognitieve componenten kunnen

onheilsgevoelens en angstige gedachten en voorstellingen gelden.

De dimensie kan vooral worden opgevat als een aanduiding van

gegeneraliseerde angst.

 

3.1.2. Agorafobie (AGO)

-----------------------

 

De agorafobie-dimensie komt in item-samenstelling geheel overeen

met wat bij Derogatis (1977), algemener als 'fobische angst'

dimensie wordt benoemd.  Het gaat hierbij om een alles

doortrekkende en disproportionele reactie van vrees in open

ruimten, in openbare gelegenheden en bepaalde plaatsen, waarbij

de persoon zich zwak voelt, bang is niet op een vertrouwde ander

te kunnen steunen, of bang is de beheersing over zijn

aanwezigheid te verliezen.  De dimensie komt in hoge mate overeen

met de definitie die Marks (1969) geeft van 'agorafobie', reden

waarom ook hier deze benaming is gebruikt.

 

 

3.1.3. Depressie (DEP)

----------------------

 

De schaal omvat een groot aantal symptomen die gewoonlijk bij het

klinische syndroom 'depressie' worden opgemerkt.  In de schaal

zijn vooral symptomen met betrekking tot neerslachtige stemming,

onvermogen om te genieten, verlaagde zelfwaardering, gedachten

van schuld, hopeloosheid en dood en zelfmoord aanwezig, alsmede

lichamelijke aspecten zoals verlies van eetlust, gebrek aan

energie en vermindering van seksuele interesses.  Andere aspecten

van het klinisch syndroom moeten echter ook in andere SCL-90

schalen worden gezocht.  Met name de schalen 'Insufficientie van

denken en handelen' (IN) (welke cognitieve gedragsstoornissen

meet) en Slaapstoornissen (SLA) moeten hierbij worden betrokken.

 

 

3.1.4. Somatische klachten (SOM)

--------------------------------

 

Deze dimensie werd ook wel aangeduid met somatisering, hetgeen

strikt genomen een te ver gaande theoretische interpretatie

veronderstelt.  Immers, in dat geval moeten de symptomen kunnen

worden gezien als het resultaat of de uitdrukking van psychogene

of van stress afkomstige problemen.  In ieder geval weerspiegelt

de dimensie klachten die met een algemeen gevoeld lichamelijk

dysfunctioneren samenhangen.  Hierbij horen klachten die sterk

samenhangen met het autonome systeem (adem, keel, misselijkheid,

hart) en klachten die meer met het spierstelsel (hoofdpijn,

spieren, rug) te maken hebben.  Ook somatische equivalenten van

angst zijn aanwezig.

 

In het algemeen betreft het een verzameling symptomen die vaak

worden gemeld bij functionele problemen, alhoewel een feitelijke

lichamelijke afwijking nooit mag worden uitgesloten.

 

 

3.1.5. Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit (SEN)

----------------------------------------------------------

 

Deze schaal verenigt de items van de oorspronkelijk door

Derogatis (1977) onderscheiden dimensies 'interpersoonlijke

sensitiviteit' en 'paranoide ideeenvorming' en bovendien een

3-tal items van de zgn. 'psychoticisme' dimensie.  Behalve vanuit

eigen onderzoeksresultaten lijkt samenvoeging van deze eerdere

schalen ook vanuit in de literatuur gerapporteerde bevindingen

voor de hand te liggen (Buss & Durkee, 1957).

 

In het algemeen verzamelt de schaal symptomen die een grondtoon

van onvrede met het zelf in relatie met andere mensen bevatten.

Deze onvrede kan zowel naar buiten worden geprojecteerd, waarbij

een paranoid-vijandige houding ten opzichte van derden op de

voorgrond staat, als ook worden ervaren als een gevoel van

persoonlijke inadequatie en inefficientie in het contact met

anderen.  Extrapunitiviteit en grootheidsideeen bestaan in deze

schaal naast vormen van sociale onzekerheid en angst.  De

zelfrapportagevorm van de vragenlijst laat blijkbaar niet toe om

de meer systematische aspecten van een eventuele paranoide of

overwaardige ideeenvorming - al dan niet meer of minder in

aansluiting op de sociale realiteit - te onderscheiden van de

groep symptomen die meer typerend zijn voor de kwetsbaarheid van

de persoon en waarin het 'zelf' het meer beleefde element is.

Hoge scores op deze dimensie vragen dus om nader onderzoek naar

de aard van de interpersoonlijke sensitiviteit.

 

 

3.1.6. Insufficientie van denken en handelen (IN)

-------------------------------------------------

 

Alhoewel deze schaal qua inhoud voor het grootste deel

overeenkomt met het bij Derogatis (1977) 'obsessief-compulsief

gedrag' geheten construct, is hier voor een andere benaming

gekozen.  De dimensie richt zich vooral op gedachten, impulsen en

problemen bij het uitvoeren van gedragingen die als dwingend en

ondanks de eigen wil voorkomend worden ervaren.  Vooral problemen

in het cognitief functioneren staan centraal.  Dit is echter niet

uitsluitend kenmerkend voor de klinische groep van

obsessief-compulsieven, maar ook en meestal vaker, 1 van de

aspecten van het depressief syndroom en van veel neurotische

problemen in het algemeen.

 

 

3.1.7. Slaapproblemen (SLA)

---------------------------

 

Deze dimensie bevat drie items die in verschillende

onderzoekingen iedere keer weer als aparte factor bleken op te

treden.  Deze dimensie kan als onafhankelijke aanvulling worden

gezien bij die klachten waarbij aan slaapproblemen een aparte

betekenis wordt toegekend.

 

 

3.1.8. Hostiliteit (HOS)

------------------------

 

De hostiliteitschaal geeft gedachten, gevoelens of gedragingen

weer die kenmerkend zijn voor de negatieve gemoedstoestand van

woede.  Deze drie gedragsdimensies worden verder gekenmerkt door

aspecten van agressie, geirriteerdheid, woede en resentiment.

 

 

3.2. Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI-20)

---------------------------------------------------

 

De MVI-20 is een zelfrapportage instrument.  De huidige versie

bestaat uit 20 uitspraken die betrekking hebben op verschillende

aspecten van vermoeidheid.

 

Deze 20 items zijn in vijf schalen ondergebracht.  Iedere schaal

bestaat uit 4 items.  Om de invloed van antwoordtendenties zoveel

als mogelijk te beperken, zijn de schalen gebalanceerd; per

schaal zijn twee items indicatief voor vermoeidheid en twee

contra-indicatief.  Indicatieve items (bijvoorbeeld "ik ben snel

moe") zijn zodanig geformuleerd dat een hoge schaalwaarde duidt

op een hoge mate van vermoeidheid.  Bij contra-indicatieve items

(bijvoorbeeld "ik voel me fit") impliceert een hoge schaalwaarde

een lage mate van vermoeidheid. 

 

De respondent moet ieder van de 20 stellingen of uitspraken

vergelijken met zijn of haar eigen toestand van de afgelopen

dagen.  De keuze voor de tijdsaanduiding "afgelopen dagen" is

gebaseerd op de overwegingen dat

a) het instrument aanhoudende vermoeidheid moet meten in

tegenstelling tot acute, door inspanning veroorzaakte

vermoeidheid en,

b) dat het instrument wel gevoelig moet zijn voor veranderingen

zoals veroorzaakt door medische behandeling.

De tijdsbepaling kan dus niet te lang zijn.

De antwoordschaal bestaat uit vijf hokjes en loopt van volledige

instemming met de bijbehorende uitspraak "ja, dat klopt" tot

volledige ontkenning "nee, dat klopt niet".

De respondent moet van de vijf antwoordmogelijkheden diegene

aankruisen die intuitief het meest met de eigen toestand

overeenkomt.  (Smets E.M.A., 1995)

 

 

3.3. Pijn Cognitie Lijst (PCL)

------------------------------

 

De PCL (Vlaeyen e.a., 1989) is een vragenlijst bestaande uit 77

items, die tot doel heeft gestoorde pijncognities en bedreven

zelfcontrole vast te stellen.   Vijf schalen zijn

factor-analytisch afgeleid: negatieve zelf-effectiviteit,

catastroferen, positieve verwachting, berusting, en vertrouwen op

de gezondheidszorg. Hieronder worden de factoren kort besproken.

 

 

3.3.1. Negatieve zelf-effectiviteit (NZ)

----------------------------------------

 

Deze factor geeft de lijdensfactor weer.  Hoe hoger de

factorscores, hoe groter de impact van de pijn op het dagelijks

functioneren van de patient.  Depressie is heel waarschijnlijk

aanwezig alsook een preoccupatie met het lichamelijk

functioneren.  Hoogscoorders zijn patienten die een sterke

hulpvraag formuleren. Wellicht staat het pijnprobleem mede onder

controle van cognitieve factoren.

 

 

3.3.2. Catastroferen (CA)

-------------------------

 

Patienten die hoog scoren op deze factor zijn vermoedelijk mensen

wiens pijn voornamelijk bepaald wordt door de irreele gedachten

die ze er wat betreft hun pijn op na houden.  De kans op

depressiviteit is hoog.

 

 

3.3.3.  Positieve verwachting (PV)

----------------------------------

 

Deze factor behoeft verdere validering.  Voorlopig kan worden

aangenomen dat deze factor aangeeft in hoeverre de patient denkt

zijn pijn de baas te kunnen zijn.  Patienten die hoog scoren op

deze factor beschikken vermoedelijk over een aantal succesvolle

copingvaardigheden.  Het zijn wellicht mensen wier pijncognities

gekenmerkt zijn door interne locus of control.

 

 

3.3.4. Berusting (BE)

---------------------

 

Zoals de naam van de factor aangeeft berusten hoogscoorders in

hun lot, en zijn zij niet uit op verandering.  Ze zullen alles in

het werk stellen om (meer) pijn te vermijden.  De kans is

hierdoor groot dat inactiviteit toeneemt met mogelijk sociale

isolatie tot gevolg.  De kans op depressiviteit is groot.

 

 

3.3.5. Vertrouwen op de gezondheidszorg (VG)

--------------------------------------------

 

Patienten die hoog scoren op deze factor hebben hoop op

verbetering, maar verwachten dat anderen middelen zullen vinden

om de pijn te verminderen.  Het zijn mensen wier cognities

gekenmerkt zijn door een externe locus of control en die hun

eigen aandeel in hun revalidatieproces miskennen.  Ze stellen

zichzelf vaak gerust dat het wel in orde komt en zijn daardoor

wellicht minder depressief.  Bij deze patienten lijken operante

factoren meer van belang voor de instandhouding van het

chronische pijnprobleem.

 

 

3.4. De Maastrichter Eigen Gezondheids-Attitude en

     Hypochondrie-schaal (MEGAH-schaal)

--------------------------------------------------

 

Met behulp van de MEGAH-schaal kan men vaststellen in hoeverre de

eigen gezondheidsbeleving angstbeladen is en in het bijzonder of

er sprake is van hypochondrie.  Er wordt uitgegaan van de

definitie volgens de betreffende DSM-III-R-classificatie.  Dit

betekent dat de hypochondrische attitude bepalend is voor het

stellen van de diagnose.

 

De MEGAH-schaal bestaat uit 5 subschalen en een

hypochondrie-index (HI).  De eerste drie subschalen meten

deelaspecten van hypochondrie; te samen vormen ze de HI. De

vierde en vijfde subschaal zijn minder specifiek voor

hypochondrie, doch geven, indien op grond van de scoring van de

eerste drie subschalen de diagnose hypochondrie wordt vermoed,

aanvullende informatie over de wijze waarop de patient met zijn

angst omgaat. De subschalen worden hieronder als beschreven:

(Schmidt A.J.M. e.a., 1992)

 

 

3.4.1. Factor 1

---------------

 

Angst en onzekerheid m.b.t. de eigen gezondheid (AE).  In het

denken is sprake van catastroferen.

Voorbeelden:

* Ik loop voortdurend over mijn gezondheid te piekeren.

* Als ik ergens pijn voel, denk ik meteen aan een ernstige ziekte.

* Ik heb er moeite mee mensen in ziekenhuizen e.d. op te zoeken

  die een ernstige ziekte hebben: ik betrek dit meteen op mezelf.

 

 

3.4.2. Factor 2

---------------

 

Algemene gezondheidsangst (AA).  Hoogscoorders op deze factor

zijn klacht-intolerant: ze vinden dat medische hulp snel moet

worden ingeroepen, aangezien de gezondheid, als algemeen gegeven,

gezien wordt als uiterst kwetsbaar.  De factor is normatief: ze

reflecteert waarden en normen ten aanzien van ziekte en

gezondheid.

Voorbeelden:

* Het is belangrijk dat voor elke lichamelijke klacht een

  verklaring kan worden gevonden.

* Alleen uitgebreid medisch onderzoek kan de mogelijkheid van

  ziekte uitsluiten.

* Men zou eerder en vaker naar de dokter moeten gaan, als men

  zich lichamelijk niet in orde voelt.

* Ik ben ervan overtuigd dat de tegenwoordige milieuvervuiling

  tot veel meer ziektes leidt dan thans wordt aangenomen.

 

 

3.4.3.  Factor 3

----------------

 

Ziekte-overtuiging (ZO).  Hoogscoorders op deze factor hebben een

negatief oordeel over hun eigen gezondheid.  In plaats van de

angst en onzekerheid uit factor 1 staat hier m.n. de

ziekte-overtuiging voorop.

Voorbeelden:

* Mijn gezondheid laat veel te wensen over.

* Mijn gezondheid is slechter dan die van de meeste mensen.

* Ik lijd aan een mysterieuze ziekte.

 

 

3.4.4. Factor 4

---------------

 

Vertrouwen versus wantrouwen in artsen (VA).  Hoogscoorders

hebben weinig vertrouwen;  ze hebben het idee dat er snel

misverstanden kunnen ontstaan in de arts-patient communicatie,

met negatieve gevolgen.

Voorbeelden:

* Als ik een arts heb bezocht, denk ik vaak achteraf dat ik mijn

  klachten op een verkeerde manier heb verteld, zodat er wellicht

  een verkeerde diagnose is gesteld of een verkeerde therapie is

  voorgeschreven.

* Ik stel veel vertrouwen in artsen.

* Als ik een arts bezocht heb, heb ik vaak achteraf het gevoel

  dat er te weinig aandacht geschonken is aan mijn klachten.

 

 

3.4.5. Factor 5

---------------

 

Deze factor meet de geneigdheid om medische informatie te zoeken

(MI).

Voorbeelden:

* Ik lees veel boeken of artikelen over gezondheid en ziekte.

* Ik raadpleeg geregeld de medische encyclopedie of een medisch

  naslagwerk.

 

 

3.5. Arthritis Impact Measurements Scales (AIMS)

------------------------------------------------

 

AIMS is een multidimensioneel zelf-administrerend instrument voor

de gezondheidsstatus, ontwikkeld en gevalideerd voor patienten

met reumatische aandoeningen (Meenan e.a., 1982).  De 45 items,

gegroepeerd in 9 subschalen, meten fysieke functie (inclusief

mobiliteit, fysieke activiteit, behendigheid,

huishoudactiviteiten en activiteiten van het dagelijks leven),

psychologische status (inclusief angst en depressie), sociale

activiteiten en pijn.  Enkel de schalen voor mobiliteit, fysieke

activiteit, sociale activiteit en pijn werden opgeteld, wegens de

beperkte bruikbaarheid (nuttigheid) van de subschalen voor

behendigheid, huishoudactiviteiten en ADL voor FM-patienten

(Mannerkorpi & Ekdahl, 1997); depressie en angst werden reeds

gemeten met de SCL-90.

Volgens Taal e.a. (1989) worden de items als volgt gedefinieerd

(Hier worden enkel de items weergegeven die in onze studie

opgenomen werden.):

1. mobiliteit: mogelijkheid om zich te bewegen in de omgeving

2. fysieke activiteit: functie van de lage extremiteiten

3. sociale activiteit: interactie met vrienden en familie

4. pijn

   Er wordt gescoord op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 de beste

   toestand en 10 de slechtste toestand weergeeft (Oosterveld F.

   e.a., 1991).

 

 

4.  Patientengroep

------------------

 

In onderstaande tabel wordt een algemeen overzicht gegeven van de

patientengroep.  De gegevens zullen daarna besproken worden.   

 

 

---------------------------------------------------------------------------

                           CVS                  FM               CPV

aantal patienten          n = 87              n = 53            n = 42

---------------------------------------------------------------------------

geslacht               mannen: n = 13     mannen: n = 5      mannen: n = 16

                       vrouwen: n = 74    vrouwen: n = 48    vrouwen: n = 26

---------------------------------------------------------------------------

gemiddelde

     leeftijd (j.)    36.16 +/- 8.83      39.15 +/- 8.32     36.17 +/- 9.76

---------------------------------------------------------------------------

beroep:

* werkloos               n = 9               n = 10              n = 5

* huisvrouw              n = 14              n = 11              n = 4

* blue collar            n = 26              n = 20              n = 12

* white collar           n = 38              n = 12              n = 21

---------------------------------------------------------------------------

duur symptomen (mnd): 32.80 +/- 33.93     33.70 +/- 48.63    38.70 +/- 71.84

* minder dan 1 jaar      n = 24              n = 11              n = 19

* 1 jaar en langer       n = 63              n = 42              n = 23

---------------------------------------------------------------------------

courant gebruik van

    antidepressiva     n = 28 (32 %)      n = 15 (28%)       n = 11 (26 %)

---------------------------------------------------------------------------

contact met

  zelfhulpgroep        n = 27 (31 %)      n = 14 (26%)       n = 5 (9 %)

---------------------------------------------------------------------------

 

 

Tabel 14: Karakteristieken van de steekproef.

 

 

4.1. Leeftijd

-------------

 

In onze studie werden 182 patienten opgenomen, waarvan 34 mannen

en 148 vrouwen.  De gemiddelde leeftijd van deze patientengroep

bedroeg 37 jaar, met een maximale leeftijd van 62 jaar en een

minimale leeftijd van 18 jaar.  In onderstaande grafiek wordt dit

schematisch weergegeven. 

 

 

Figuur 2: Spreidingsdiagram van de leeftijd van de steekproef

 

Daar de gemiddelde leeftijd 37 jaar bedraagt, kunnen we stellen

dat we te maken hebben met een jonge steekproef.  Zoals in de

literatuurstudie reeds werd aangehaald (Dowsett e.a., 1990; Hinds

& McCluskeyn, 1993; Ho-Yen & McNamara, 1991), ligt de

piekincidentie van CVS tussen 20 en 40 jaar.  Voor FM ligt

volgens Reiffenberger e.a. (1996), de gemiddelde leeftijd rond 49

jaar.  Dit is uiteraard wel een stuk hoger dan bij CVS, maar in

onze steekproef nemen de CVS-patienten duidelijk een groter

aandeel van de totale groep in.  Dit wordt duidelijk

geillustreerd in Figuur 3.

 

4.2. Diagnose en geslacht

-------------------------

 

Zoals we zien in Tabel 14 kan de patientengroep opgedeeld worden

in 3 subgroepen, wanneer we het over de diagnose hebben.  Deze

gegevens kunnen we als volgt samenvatten:

* CVS =   Chronisch Vermoeidheidssyndroom

* FM  =   Fibromyalgie

* CPV =   patienten met medisch onverklaarde chronische pijn

          en/of vermoeidheid, ze werden niet geevalueerd volgens

          de criteria.

 

Zo zien we dat er 87 patienten zijn die aan de CDC-criteria van

CVS voldoen.  Binnen deze groep tellen we 13 mannen en 74

vrouwen.  Er zijn 53 patienten die aan FM lijden, waarvan 5

mannen en 48 vrouwen, en tenslotte zijn er 42 patienten met

medisch onverklaarde pijn en/of vermoeidheid.  Onder hen tellen

we 16 mannen en 26 vrouwen.  In onderstaande figuren worden deze

gegevens  schematisch weergegeven.

 

Figuur 3: Taartdiagram diagnose van de steekproef

 

De diagnose werd gesteld aan de hand van de CDC-criteria (zie

Tabel 3) wat CVS betreft.  Voor FM werden ook de diagnostische

criteria gebruikt (zie Tabel 5). 

In Figuur 3 zien we dat er in onze steekproef een groot aandeel

bestaat van de CVS-patienten met 50 %.  De FM-patienten maken 30

% van de totale steekproef uit en de CPV-patienten 20 %.

 

In de volgende drie figuren wordt per diagnose, een verdeling van

het geslacht grafisch weergegeven. 

 

Figuur 4: Histogram geslacht van de CVS-patienten

Figuur 5: Histogram geslacht van de FM-patienten

Figuur 6: Histogram geslacht van de CPV-patienten

 

Zowel bij CVS (85 %) als bij FM (90 %) maken de vrouwen een grote

meerderheid van de steekproef uit.

Ook deze gegevens zijn in overeenstemming met de gestelde

hypothesen in de literatuurstudie.  Daar werd gesteld dat er een

overwicht van voorkomen van CVS is bij de vrouwen (Dowsett et

al., 1990; Hinds en McCluskeyn 1993; Ho-Yen en McNamara, 1991).

Ook bij FM wordt er een overwicht van de vrouwen aangehaald

(Reiffenberger e.a., 1996).  

 

 

4.3. Opleiding en beroep

------------------------

 

Ook qua opleiding en beroep waren er sterke verschillen binnen de

patientengroep en deze waren niet onbelangrijk voor de resultaten

van onze studie.  Het opleidingsniveau spreidt zich uit over de

vijf volgende niveaus:

lager onderwijs (LO), middelbaar onderwijs (MO), technisch

onderwijs (TO), beroepsonderwijs (BO), en hoger onderwijs (HO).

In de 2 volgende figuren worden 2 taartdiagrammen weergegeven

van de opleidingsgraad en het beroep van onze patientengroep.

 

Figuur 7: Taartdiagram van de opleidingsgraad van de patientengroep

 

Eigenlijk kunnen we stellen dat de patienten zich +/- gelijkmatig

verdelen over lagere en hogere opleidingen.  Uit dit taartdiagram

blijkt dat de lager opgeleiden (LO, TO en BO) 57 % van de

steekproef uitmaken. In de studie zal nagegaan worden of deze factor

een invloed uitoefent op het syndroom.

 

Figuur 8: Taartdiagram van het beroep van de patientengroep

 

Zeer weinig patienten zijn werkloos of huisvrouw.  Dit toont

nogmaals het typerend karakter van deze patienten aan: dikwijls

hebben we in dit syndroom te maken met patienten die zeer veel

werkten.  De belangrijkste bevindingen uit de literatuur waren

karakteristieken als perfectionisme en overactieve levens- en

werkstijl (Lewis e.a., 1994; Ware, 1993). 

 

Nog werd in de literatuur aangehaald dat CVS voorkomt in alle

socio-economische groepen - maar meer in het onderwijs en in

medisch/paramedische beroepen (Dowsett et al., 1990; Hinds en

McCluskeyn 1993; Ho-Yen en McNamara, 1991).  Ook deze stelling

stemt overeen met onze steekproefgroep: 'white collar' = 39 %.

 

 

4.4. Duur van de symptomen

--------------------------

 

Figuur 9: Percentage patienten met een duur van de symptomen

minder dan 1 jaar

 

Figuur 10: Percentage patienten met duur van de symptomen van 1

jaar en langer

 

Opvallend is dat CVS-patienten een duidelijk overwicht vormen.

Dit zowel bij  patienten met symptomen korter versus langer dan

1 jaar.  Een hypothese die hieromtrent gesteld kan worden is

dat CVS een verder gevorderd stadium is van FM, maar dit is nog

niet bewezen. 

 

 

4.5. Gebruik van antidepressiva

-------------------------------

 

Figuur 11: Percentage patienten dat antidepressiva gebruikt

 

 

4.6. Contact met de zelfhulpgroep

---------------------------------

 

Figuur 12: Percentage patienten dat contact heeft met een

zelfhulpgroep.

 

Zoals we zien zijn er meer CVS-patienten die reeds gedurende 1

jaar en langer symptomen vertonen, die antidepressiva gebruiken

en contact hebben met een zelfhulpgroep.  Dit zijn allemaal

aanwijzingen dat CVS een verder gevorderd stadium van FM is.

 

 

5. Statistische analyse

-----------------------

 

Alle gegevens werden in de computer ingebracht en verwerkt.

Hieronder volgt, per onderzoeksvraag, een beschrijving van de

gevolgde procedures.  In hoofdstuk 2 worden de resultaten

systematisch weergegeven en besproken. 

 

 

5.1. Hoe is het gesteld met de inspanningscapaciteit van de

     CVS/FM/CPV-patienten?

-----------------------------------------------------------

 

Deze onderzoeksvraag hebben we proberen na te gaan voor het

algemeen fitnessniveau en specifieker op het gebied van de

cardio-respiratoire karakteristieken.  Ook hebben we getracht een

antwoord te vinden op de vraag of er significante verschillen

bestaan tussen de diagnostische groepen.  Vervolgens zijn we nog

nagegaan of hyperventilatie een rol speelt bij de

inspanningscapaciteit. 

 

Deze hypothese is wel enkel op de betrouwbare testresultaten

toegepast.  Tijdens de inspanningstest waren er patienten die ons

onbetrouwbare testresultaten bezorgden.  Deze (on)betrouwbaarheid

werd geevalueerd op basis van de criteria van Natelson e.a.(1994):

* max Fcard bereikt;

* RQ ( 1;

* O2 en CO2 geen plateau bereiken.

 

Indien niet aan twee van de drie criteria voldaan werd, werden de

resultaten als 'onbetrouwbaar' beschouwd en niet in deze

verwerking opgenomen.

 

In onze steekproef waren er 67 patienten die niet aan twee van de

drie criteria voldeden.  Uiteindelijk werden er 115 patienten in

deze verwerking opgenomen (182 - 67 = 115).

 

 

5.1.1. Algemeen fitnessniveau

-----------------------------

 

Als parameter voor het algemeen fitnessniveau hebben we de VO2max

(ml/kg/min) genomen.

De waarden die we bekwamen uit de fietsergometertest, hebben we

vergeleken met de standaardwaarden voor VO2max volgens the

American College of Sports Medecine (1993).  In deze schaal zijn

de standaardwaarden geklasseerd volgens leeftijdscategorie en

volgens geslacht.  In de categorie geslacht wordt nog eens

onderscheid gemaakt in vijf subklassen, nl. excellent, goed,

gemiddeld, matig en slecht. 

 

 

5.1.2. Cardio-respiratoire karakteristieken

-------------------------------------------

 

Hiervoor werden eveneens de gegevens van de fietsergometertest

verwerkt.  Ook hier werden enkel de betrouwbare testresultaten in

de statistische verwerking opgenomen en geanalyseerd.  Voor elke

fysiologische parameter werd per diagnostische groep en per

variabele het gemiddelde en de standaarddeviatie berekend.

 

 

5.1.3. Verschillen tussen diagnostische groepen

-----------------------------------------------

 

Hier zijn we op zoek gegaan naar een significant verschil tussen

de ratio VO2piek/VO2piek voorspeld (inspanningscapaciteit) en de

drie diagnostische groepen.

Anderzijds zijn we op zoek gegaan naar significante verschillen

tussen de inspanningscapaciteit enerzijds, en de verschillende

variabelen anderzijds.

De methode die hier werd toegepast was afhankelijk van het aantal

onafhankelijke variabelen.  Indien K > 2 werd een

variantieanalyse uitgevoerd, anders een hypothesetoetsing.  (K is

het aantal onafhankelijke variabelen)

 

 

5.1.4. Speelt hyperventilatie een rol?

--------------------------------------

 

Hier hebben wij ons gebaseerd op de bevindingen van Kinnula &

Sovijarvi (1993).  Zij kwamen toen in hun onderzoek tot de

conclusie dat een VE/VCO2 waarde van 35 een grenswaarde is om

hyperventilatiepatienten van normale controlesubjecten te

onderscheiden.  Vervolgens hebben we per subject de VE/VCO2

waarde met deze grenswaarde (35) vergeleken.

Significante verschillen tussen hyperventilatie en

niet-hyperventilatie patienten werden nagegaan d.m.v. een

hypothesetoetsing.

 

 

5.2. Zijn er belangrijke fysiologische of psychologische

     karakteristieken die oorzaak zijn van het niet kunnen

     voltooien van de inspanningstest?

----------------------------------------------------------

 

5.2.1. Fysiologische karakteristieken

-------------------------------------

 

In de steekproef waren er 67 patienten die de inspanningstest

niet volledig konden uitvoeren.  Het leek ons interessant na te

gaan bij welke variabelen, op het gebied van de fysiologie, de

betrouwbare patienten nu significant verschilden van de

onbetrouwbare. Hiervoor werd een hypothesetoetsing uitgevoerd. 

 

 

5.2.2. Psychologische karakteristieken

--------------------------------------

 

Dezelfde procedure als in paragraaf 5.2.1 werd hier uitgevoerd, maar dan

met de psychologische variabelen (variabelen uit de

vragenlijsten). Hiervoor werd per variabele de gemiddelde score en de

standaarddeviatie berekend.  Deze waarden werden dan 1 per 1

vergeleken met de normwaarden van de desbetreffende vragenlijst.

 

 

5.3. Bestaat er een relatie tussen de inspanningscapaciteit en

     psychologische karakteristieken?

--------------------------------------------------------------

 

5.3.1. Met welke variabelen vertoont de inspanningscapaciteit een

       significante relatie?

------------------------------------------------------------------

 

Deze relatie werd nagegaan op de totale steekproef.  Om dit

verband na te gaan werd een variantieanalyse uitgevoerd.

 

 

5.3.2. Vertonen patienten met een onvolledige inspanningstest

       specifieke psychologische karakteristieken?

-------------------------------------------------------------

 

Karakteristieken die een verband vertoonden met de onvolledige

inspanningstest moesten opgespoord worden d.m.v.

niet-parametrische statistiek, nl. de Chi-kwadraat test.

 

Hoofdstuk 2: Resultaten en bespreking

-------------------------------------

 

1. Inspanningscapaciteit

------------------------

 

1.1. Algemeen fitnessniveau

---------------------------

 

In de onderstaande tabel zijn de betrouwbare resultaten

weergegeven van de inspanningstest.  De waarden in deze tabel

zijn waarden die bekomen werden uit een vergelijking voor

leeftijd en geslacht met standaardwaarden van VO2max (Tabel 16).

In onderstaande tabel werden mannen en vrouwen per categorie

opgeteld om tot een duidelijk leesbare tabel te komen.  (Geslacht

blijkt overigens geen bepalende factor te zijn voor de

inspanningscapaciteit cf. infra) 

 

------------------------------------------------------------------------

                   CVS            FM             CPF            Totaal

------------------------------------------------------------------------

betrouwbare

     metingen  n = 55 (63 %)  n = 26 (49 %)  n = 34 (81 %)    n = 115 (63 %)

------------------------------------------------------------------------

score

 

 

------------------------------------------------------------------------

excellent           2              0              0              2

goed                1              0              1              2

gemiddeld           9              2              10             21

voldoende           4              3              5              12

matig               39             21             18             78

------------------------------------------------------------------------

Tabel 15: Aantal patienten ondergebracht in de verschillende

categorieen van de VO2max standaardwaarden; Resultaten van de

fietsergometertest. 

 

Ongeveer 1/3 van de patienten slaagde er niet in een betrouwbare

inspanningstest tot stand te brengen. 

Van diegenen die de volledige test uitvoerden, vertoonde 68 % een

slechte conditie, vergeleken met de standaardwaarden van de

American College of Sports Medecine (1993).  Slechts vier

patienten bekwamen een resultaat dat beter was dan de gemiddelde

score uit de standaardwaarden.

 

 

-------------------------------------------------------------------------

                                 leeftijd

-------------------------------------------------------------------------

schaal        20-29      30-39          40-49          50-59          60+

-------------------------------------------------------------------------

Mannen:

* excellent    >51       >48            >46            >42            >40

* goed         49-51     46-48          44-46          40-42          38-40

* gemiddeld    42-48     39-45          37-43          33-39          31-37

* matig        39-41     36-38          34-36          30-32          28-30

* slecht       <39       <36            <34            <30            a<28

-------------------------------------------------------------------------

Vrouwen:

* excellent    >42       >39            >37            >33            >33

* goed         40-42     37-39          35-37          31-33          31-33

* gemiddeld    33-39     31-36          29-34          25-30          25-30

* matig        30-32     28-30          26-28          22-24          22-24

* slecht       <30       <28            <26            <22            <22

-------------------------------------------------------------------------

 

Tabel 16: Standaardwaarden voor VO2max  in mL/kg/min (naar

Durstine e.a., 1993)

 

 

1.2. Cardio-respiratoire karakteristieken

-----------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

                                 CVS             FM             CPF

-------------------------------------------------------------------------

HF in rust (sl./min.)    102 +/- 14          101 +/- 14          104 +/- 18

O2 pols in rust (ml./sl.)5.36 +/- 1.46       5.97 +/- 1.67       6.17 +/- 1.91

WR piek (Watt)           128 +/- 43          116 +/- 44          156 +/- 45

duur (min.)              13 +/- 4            12 +/- 4            16 +/- 4

VO2 piek (ml./min./kg)   26.43 +/- 8.19      22.30 +/- 6.23      30.01 +/- 8.73

VO2 piek / VO2 piek

    voorspeld

    (ml./min./kg)        0.86 +/- 0.20       0.84 +/- 0.13       0.89 +/- 0.16

WR AT (Watt)             79 +/- 37           79 +/- 44           105 +/- 45

HR AT (sl./min.)         135 +/- 18          129 +/- 23          148 +/- 22

VO2 AT (ml./min./kg)     18.56 +/- 0.15      17.19 +/- 0.10      21.04 +/- 0.17

O2 pols piek (ml./sl.)   10.13 +/- 2.70      9.89 +/- 2.90       12.00 +/- 3.45

VE  / VCO2 max           34.98 +/- 8.07      32.89 +/- 5.16      32.00 +/- 3.45

-------------------------------------------------------------------------

 

HF in rust: hartfrequentie in rust; O2 pols: volume O2 dat

geextraheerd wordt door de perifere weefsels of het volume O2 dat

bij het pulmonaire bloed wordt toegevoegd per hartslag (ml/sl.);

WR piek: work rate (watt) bij piekinspanning; duur: duur van de

inspanningstest; VO2 piek: zuurstofconsumptie (ml/min/kg) bij

piekinspanning; VO2 piek / VO2 piek voorspeld: ratio van de reele

zuurstofconsumptie bij piekinspanning en de voorspelde waarde; WR

AT: work rate (watt) op de anaerobe drempel; O2 pols piek: O2

pols bij piekinspanning; VE / VCO2 max: ventilatoir equivalent

van CO2 bij maximale inspanning.

 

Tabel 17: Cardio-respiratoire karakteristieken van de steekproef

 

 

1.2.1. Bespreking van de resultaten

-----------------------------------

 

De resultaten uit onze studie hebben we vergeleken met de studie

van Fischler e.a. (1996).  In deze studie werden de patienten die

aan de Oxford-criteria voldeden opgenomen en aan een

fietsergometertest onderworpen.  De mannen startten de test op 50

Watt en om de drie minuten kwam er 50 Watt bij.  De vrouwen

startten op 30 Watt en om de drie minuten nam de belasting met 40

Watt toe.  De resultaten zijn hieronder weergegeven en zijn

vergeleken met gezonde controlesubjecten.

 

-------------------------------------------------------------------------

               gezonde        CVS           A         95 %            P

               controle-     (n=10)    gemiddelde   betrouwbaar-

               subjecten                            heidsinterval

               (n=11)

-------------------------------------------------------------------------

leeftijd (j)   33.5           36.0      -2.5           -8.5, 3.5      0.385

VO2 piek

  (ml./min.

       /kg)    36.6           25.2      11.8           5.1, 17.8      0.001*

WR piek (Watt) 174.5          120.0     54.5           24.5, 84.6     0.001*

VO2 AT

  (ml./min.

     /kg.)     28.8           19.8      9.0            3.4, 14.8      0.004*

WR AT (Watt)   130.0          89.0      41.0           12.3, 69.7     0.007*

HR AT

  (sl./min.)   152.6          142.9     9.7            11.8, 31.2     0.356

duur (min.)    13.5           9.7       3.8            1.5, 6.1       0.003

-------------------------------------------------------------------------

Tabel 18: Gemiddelde waarden uit de fietsergometertest (Fischler

e.a., 1996)

 

 

De CVS-patienten uit de studie van Fischler scoren in een gelijke

trend met onze steekproef.  Wanneer we deze waarden dan

vergelijken met de gezonde controlesubjecten, merken we dat alle

cardio-respiatoire scores lager liggen bij de CVS-patienten. 

Uit Tabel 17 blijkt eveneens dat CVS- en FM-patienten steeds

lagere cardio-respiratoire waarden hebben dan de CPV-patienten.

Hieruit moeten we concluderen dat CVS- en FM- patienten in een

slechtere cardio-respiratoire toestand verkeren dan gezonde

mensen.  Dit is een mogelijke oorzaak van de slechte

inspanningscapaciteit bij heel wat van deze patienten.

 

 

1.2.2. Variantieanalyse voor verschillen tussen de diagnostische groepen

------------------------------------------------------------------------

 

Variantieanalyse heeft aangetoond dat er geen significante

verschillen zijn tussen de graden in VO2piek/VO2piekvoorspeld die

bekomen werden in de drie diagnostische categorieen, nl. CVS, FM,

CPF  (F = 0.69; p = 0.5017).

Bijgevolg kan de opsplitsing in drie subgroepen weggelaten worden

in de verdere analyse.

Bovendien konden er geen significante verschillen in

inspanningscapaciteit aangetoond worden in relatie met:

* beroep (F = 0.42; p = 0.739),

* geslacht (t = 0.32; dF = 119; p = 0.747),

* contact met zelfhulpgroep (t = 1.34; dF = 119; p = 0.181),

* frequent gebruik van antidepressiva (t = 0.98; dF = 119; p =0.328),

* symptomen die zich minder dan 1  jaar voordoen, versus 1

  jaar en meer (t = -0.12; dF = 119; p = 0.901).

 

1.3. Speelt hyperventilatie een rol?

------------------------------------

 

Kinnula & Sovijarvi (1993) argumenteren dat, op maximaal

werkniveau, een VE/VCO2 waarde van 35 een grenswaarde is om

hyperventilatiepatienten van normale patienten te onderscheiden.

Wanneer we deze grenswaarde op de volledige steekproef toepasten,

vertonen 47 patienten (41 %) hyperventilatie.  Deze subgroep

vertoonde significante verschillen in vergelijking met de

niet-hyperventilatie subgroep:

* een lagere WR piek (t = 2.7771; dF = 113; p = 0.0064),

* een kortere testduur (t = 2.6036; dF = 113; p = 0.0105),

* een hogere hartslag in rust (t = -3.9423; dF = 113; p = 0.001),

* een lagere VO2 piek (t = 2.5464; dF = 113; p = 0.0122),

* een lagere VO2 AT (t = 2.1947; dF = 98.6; p = 0.0305) en

* een lagere WR AT (t = 2.0986; dF = 100; p = 0.0384). 

Bovendien zijn zowel O2 pols in rust (t = 2.1931; dF = 113;

p =0.0304) en O2 pols piek (t = 2.8789; dF = 113; p = 0.0048)

significant lager.

 

 

1.4. Discussie

--------------

 

Ongeveer 1/3 van de patienten slaagde er niet in een betrouwbare

inspanningstest tot stand te brengen.  Dit is een vrij groot

aandeel van de patientengroep. 

 

Van de patienten die de volledige test uitvoerden, vertoonde 68 %

een slechte conditie (vergeleken met de standaardwaarden van de

American College of Sports Medecine), en slechts vier patienten

bekwamen een resultaat dat beter was dan de gemiddelde score uit

de standaardwaarden.  Volgens mij bestaat er geen twijfel om uit

deze gegevens te concluderen dat het algemeen fitnessniveau bij

CVS/FM/CPV-patienten sterk gereduceerd is.

 

Wat de ademhaling betreft, kunnen we aansluiten bij de

bevindingen uit de literatuur: CVS-patienten hebben gedaalde

longfunctieparameters (Wasserman e.a., 1995; De Lorenzo e.a.,

1996).  De hartfrequentie in rust is bij CVS/FM/CPV-patienten

hoger dan bij gezonde controlesubjecten (normaal +/- 70 sl./min.).

Uit Tabel 17 en Tabel 18 blijkt dat CVS- en FM-patienten steeds

lagere cardio-respiratoire waarden hebben dan de CPF-patienten en

gezonde controlesubjecten.

 

Variantieanalyse heeft aangetoond dat de cardio-respiratoire

resultaten van de drie diagnostische groepen niet significant van

elkaar verschillen.  Eveneens wordt de inspanningscapaciteit van

patienten die de test volledig uitvoeren niet beinvloed door de

aard van beroep dat men uitoefent, het geslacht, het al dan niet

contact hebben met een zelfhulpgroep, het gebruik van

antidepressiva, en symptomen die zich minder versus meer dan 1

jaar voordoen.  (Vrouwen scoren dus niet significant

beter/slechter dan mannen.)  McDonald e.a. (1993) en Euba e.a.

(1996) stelden reeds dat mensen uit hogere sociale klassen,

leerkrachten en paramedici wellicht meer behandeling zoeken voor

vermoeidheidsklachten, maar niet meer risico lopen op CVS.  De

prevalentie ligt dus niet hoger in hogere sociale klassen, en

deze klasse heeft dus ook geen invloed op de

inspanningscapaciteit.

 

Vreemd misschien, maar ook de duur van de symptomen heeft geen

invloed op de inspanningscapaciteit.  We mogen dus niet stellen

dat hoe langer men CVS/FM heeft, hoe slechter de

inspanningscapaciteit zal worden.  Men stagneert blijkbaar qua

inspanningscapaciteit op een bepaald niveau.  Ook het gebruik van

antidepressiva loopt hiermee samen.  Uit Figuur 11 is gebleken

dat veel CVS-patienten antidepressiva gebruiken (52 %), maar dit

houdt eveneens geen verband met de inspanningscapaciteit.  

Vergeleken met de waarden van Kinnula & Sovijarvi (1993)

vertoonde 41 % van onze steekproef hyperventilatie tijdens de

fietsergometertest.  Deze hyperventilatiepatienten hadden een

significant lagere WR piek, significant kortere testduur, een

significant hogere hartslag in rust (in overeenstemming met Riley

e.a., 1990), een significant lagere VO2 piek (gedaalde

longfunctiewaarden), een significant lagere VO2 AT, en een

significant lagere WR AT tegenover de niet-hyperventilatiepatienten.

Ook de O2 pols in rust en tijdens piekinspanning was significant

lager dan bij de niet-hyperventilatiepatienten.  Deze bevindingen

zijn in tegenstelling met wat we in de literatuur gelezen hebben.

Saisch e.a. (1993) stelden dat er geen associatie was tussen het

niveau van functioneel verval en hyperventilatie.

Deze conclusies gelden allemaal voor patienten die de test

volledig uitvoerden.

 

 

2. Fysiologische karakteristieken

---------------------------------

 

Hier zijn enkel de onbetrouwbare patienten in opgenomen.

Er waren in de testprocedure 67 patienten die stopten voor het

maximale oefenniveau bereikt werd.  Geen van hen behaalde de

voorspelde maximale hartslag ( 220 - leeftijd (jaren) - 10).  In

combinatie met een respiratoir quotient RQ < 1.00 en/of  het niet

bereiken van het respiratoir plateau, moeten deze beoordelingen

als onvolledig beschouwd worden.  Bijgevolg zijn enkel de

variabelen in verband met de rustfase betrouwbaar.

 

Patienten die een onvolledige test uitvoerden verschillen

significant van de patienten die de maximale test uitvoerden, op

de volgende variabelen:

* een lagere WR piek (t = -6.2774; dF = 180; p = 0.0000),

* een kortere testduur (t = -6.2020; dF = 180; p = 0.0000),

* een lagere HR in rust (t = -2.4811; dF = 180; p = 0.0140) en

* een hogere VE / VCO2 aan het einde van de test (t = 2.7414; dF

= 79.9; p = 0.0076).

Vooral de waarde van de laatstgenoemde variabele is opvallend

hoog (X = 37.429 +/- 10.39), wat impliceert dat het gemiddelde

onder de kritische grenswaarde van hyperventilatie gaat.

 

 

3. Psychologische karakteristieken

----------------------------------

 

Hieronder zijn, per vragenlijst, de scores op de verschillende

variabelen terug te vinden.  De normwaarden zijn eveneens per

vragenlijst in de appendices terug te vinden.

 

 

3.1. SCL

--------

 

------------------------------------------------------------------------

                    Gemiddelde +/- SD        vergelijking met normen

------------------------------------------------------------------------

Angst               21.41 +/- 8.91           Hoog

Agorafobie          11.20 +/- 5.35           Hoog

Depressie           37.58 +/- 13.25          Hoog

Somatisatie         34.36 +/- 9.65           zeer hoog

insufficientie

   van denken

   en handelen      24.35 +/- 7.17           zeer hoog

Interpersoonlijke

   sensitiviteit    33.90 +/- 13.37          Hoog

Hostiliteit         9.99 +/- 3.66            Hoog

Slaapstoornissen    8.03 +/- 3.81            Hoog

Psychoneuroticisme  196.76 +/- 56.48         Hoog

------------------------------------------------------------------------

Tabel 19: Resultaten van de SCL-schaal

 

 

De normering wordt in de bijlage besproken.

 

 

3.2. MVI

--------

 

------------------------------------------------------------------------

                         Gemiddelde +/- SD                  Normering

algemene vermoeidheid    17.85  2.80                        18.11

fysische vermoeidheid    16.88  2.82                        17.22

mentale vermoeidheid     12.92  4.40                        14.07

gereduceerde motivatie   12.37  4.47                        11.09

gereduceerde activiteit  14.48  3.80                        14.4

------------------------------------------------------------------------

Tabel 20: Resultaten van de MVI-schaal

 

 

Als norm werden gemiddelde waarden genomen die door de MVI-schaal

zelf werden uitgetest.  A.h.v. deze normering is de schaal in

staat verschillen in vermoeidheid aan te tonen binnen eenzelfde

groep.

 

 

3.3. AIMS

---------

 

------------------------------------------------------------------------

                         Gemiddelde +/- SD         Gemiddelde +/- SD

                         (onze steekproef)         (Taal E. e.a., 1989)

------------------------------------------------------------------------

mobiliteit               8.16 +/- 2.48                 2.6 +/- 2.8

fysieke activiteit       3.97 +/- 2.14                 6.6 +/- 2.7

sociale activiteit       4.60 +/- 1.87                 4.5 +/- 1.8

pijn                     4.03 +/- 2.29                 5.9 +/- 2.1

------------------------------------------------------------------------

Tabel 21: Resultaten van de AIMS-schaal

 

De resultaten uit onze steekproef werden vergeleken met de

resultaten uit de studie van Taal e.a. (1989). 

 

 

3.4. MEGAH

----------

 

 

------------------------------------------------------------------------

                    Gemiddelde +/- SD             Vergelijking met normen

------------------------------------------------------------------------

persoonlijke

  gezondheidsangst  47.09 +/- 11.18               niet hypochonder

algemene

  gezondheidsangst  39.16 +/- 11.62               hypochonder

hypochondrische

†ziekteovertuiging  18.32 +/- 5.69                hypochonder

vertrouwen in de

  gezondheidszorg   20.78 +/- 5.25                gemiddelde score

zoeken naar

  medische

  informatie        10.89 +/- 3.44                gemiddelde score

hypochondriasis

  index             104.58 +/- 23.44              niet hypochonder

------------------------------------------------------------------------

Tabel 22: Resulataten van de MEGAH-schaal

 

De normering wordt in de bijlage besproken.

 

 

3.5. PCL

--------

 

------------------------------------------------------------------------

                         Gemiddelde +/- SD             t-score

------------------------------------------------------------------------

impact van de pijn       53.58 +/- 10.76               69

catastroferen            51.55 +/- 11.51               59

outcome-efficacy         21.18 +/- 4.42                41

berusting                11.50 +/- 2.87                33

vertrouwen in de

   gezondheidszorg       18.57 +/- 3.52                46

------------------------------------------------------------------------

Tabel 23: Resultaten van de PCL-schaal

 

 

Voorlopig is slechts 1 normgroep beschikbaar, nl. een groep van

188 chronische rugpijnpatienten met volgende kenmerken:

 

Mannelijke:    47 %           leeftijd: 38.5 jaar (SD=13.5)

Vrouwelijke:   53 %           leeftijd: 41.7 jaar (SD=12.5)

 

Chronische benigne rugpijn:   73 %

Rheumatoide arthritis:        10 %

Spondilitis ankylopoetica:     8 %

Fibromyalgie:                  4 %

 

Voor deze groep werden T-scores berekend, weergegeven in de bijlage.

 

 

3.6. Discussie

--------------

 

Op fysiologisch vlak vonden we significante verschillen tussen

patienten die de test volledig/onvolledig uitvoerden.  Patienten

met een onvolledige testprocedure hadden een significant lagere

WR piek, kortere testduur, lagere HF rust en een hogere VE/VCO2

aan het einde van de test.  Van deze laatste waarde is het

gemiddelde 37.429 +/- 10.39.  Deze gemiddelde waarde overschrijdt

de kritische grenswaarde van hyperventilatie.  D.w.z. dat

patienten die de inspanningstest niet volledig konden uitvoeren,

mogelijk moesten stoppen wegens hyperventilatie.  Hyperventilatie

is een mogelijke oorzaak van het niet kunnen voltooien van de

inspanningstest. 

 

Eveneens kunnen een te ver gaande lichamelijke interpretatie van

de aandoening (somatisatie), een obsessief-compulsief gedrag,

gereduceerde motivatie en gereduceerde activiteit, algemene

gezondheidsangst en hypochondrische ziekteovertuiging als

mogelijke oorzaak van het niet kunnen volbrengen van een

inspanningstest beschouwd worden.  De mobiliteit van onze

steekproef was eveneens zeer slecht, wat ook kan bijdragen tot

het niet kunnen volbrengen van de inspanningstest.

We kunnen stellen dat dit in overeenstemming is met de

bevindingen in de literatuur.  Cleare & Wessely (1996) stelden

dat het een algemeen en sterk geloof is van CVS-patienten dat

oefeningen de situatie verergeren en dat rust de enige oplossing

is.  Volgens Fischler e.a. (1996) kan het in hypothese gesteld

worden dat de intensiteit van depressie, somatische symptomen en

onvermogen geassocieerd zijn met fysieke vermoeidheid en

vermijden van gevraagde taken.

 

 

4. Relatie inspanningscapaciteit - psychologische karakteristieken

-------------------------------------------------------------------

 

4.1. Inspanningscapaciteit

--------------------------

 

Deze relatie werd nagegaan over de totale proefgroep.

Uit de statistische verwerking is gebleken dat de

inspanningscapaciteit en significante relatie vertoont met:

* fysieke vermoeidheid (T = -0.298; prob > |T| = 0.0009)

* fysieke activiteit (T = 0.258; prob > |T|  = 0.0041)

* mobiliteit (T = 0.216; prob > |T| = 0.0092)

* insufficientie van denken en handelen

  (T = -0.183; prob > |T| = 0.0441)

 

 

4.2. Vertonen patienten met een onvolledige inspanningstest

     specifieke psychologische karakteristieken?

-----------------------------------------------------------

 

Sommige karakteristieken vertonen een significant verband met een

onvolledige inspanningstest.  Ze zijn in onderstaande tabel

weergegeven:

 

 

------------------------------------------------------------------------

Karakteristiek      Chi-kwadraat        dF        p

------------------------------------------------------------------------

Contact met

  zelfhulpgroep     16.652              1         0.001

Beroep              12.156              1         0.007

Diagnose FM          6.296              1         0.043

------------------------------------------------------------------------

Tabel 24: Karakteristieken die een significant verband vertonen

met een onvolledige inspanningstest

 

 

Contact hebben  / gehad hebben met een zelfhulpgroep, de diagnose

fibromyalgie en werkloos zijn,  huisvrouw/man of 'blue collar

worker' vertonen een significante relatie met deze patienten die

de inspanningstest te vroeg moesten onderbreken.

Bovendien zijn patienten die een onvolledige test uitvoerden,

significant verschillend van patienten met een volledige test op

de volgende psychologische variabelen van de desbetreffende

schalen:

 

 

------------------------------------------------------------------------

Psychologische schalen        T              dF        Prob>|T|

------------------------------------------------------------------------

Berusting (PCL)               3.0174         180       0.0029

Somatisatie (SCL 90)          2.4565         180       0.0150

Hypochondrische

  ziekteovertuiging

  (MEGAH)                    -2.3618         180       0.0193

impact op de

  fysieke activiteit

  (AIMS)                     -2.2380         180       0.0264

------------------------------------------------------------------------

Tabel 25: Psychologische karakteristieken waarin patienten die

een volledige/onvolledige test uitvoerden significant van elkaar

verschillen.

 

Patienten die de test te vroeg beeindigden, zijn significant meer

acquiescent.  Zij hebben meer fysieke symptomen en een grotere

berusting over de ernst van hun ziekte.  Tenslotte vertonen zij

een grotere impact van hun symptomen op hun fysieke activiteit.

 

4.3. Discussie

--------------

 

Patienten die fysiek vermoeid zijn, een zwakke fysieke activiteit

hebben, een lage mobiliteit hebben en insufficientie van denken

en handelen[VJ2] vertonen, gaan een significant zwakkere

inspanningscapaciteit hebben tegenover patienten die niet aan

deze voorwaarden voldoen.  Dit geldt voor de hele steekproef.

De kans is significant groter dat patienten die een onvolledige

inspanningstest uitvoerden, contact hebben met een zelfhulpgroep,

fibromyalgie hebben en werkloos zijn, huisvrouw/man of 'blue

collar worker' (handenarbeid) zijn. 

 

In de eerste onderzoeksvraag vonden we al dat het beroep en

contact met zelfhulpgroep geen invloed hadden op de

inspanningscapaciteit van betrouwbare proefpersonen.  Patienten

die een onvolledige inspanningstest uitvoeren vertonen hier dus

wel een significant verband mee. Patienten die de test te vroeg

beeindigd hadden, vertonen een significant grotere berusting,

somatisatie, hypochondrische ziekteovertuiging en impact op de

fysieke activiteit.

 

 

Algemeen besluit

----------------

 

 

Uit de resultaten van ons onderzoek mogen we besluiten dat:

 

1.Patienten die de volledige test uitvoerden:

 

* Een sterk gereduceerd fitnessniveau hebben.

* Gedaalde longfunctieparameters hebben.

* De duur van de symptomen en het gebruik van antidepressiva

  heeft bij hen geen invloed op  de inspanningscapaciteit.

* CVS-, FM- en CPV-patienten verschillen onderling niet

  significant van elkaar qua inspanningscapaciteit

  (cardio-respiratoire resultaten).  De inspanningscapaciteit

  wordt niet beinvloed door het beroep, het geslacht, contact

  met zelfhulpgroep, het gebruik van antidepressiva en symptomen

  die zich minder versus langer dan 1 jaar voordoen.

 

2.Op fysiologisch vlak zijn er significante verschillen tussen

  patienten die de inspanningstest volledig uitvoerden en deze die

  hier niet toe komen.  Patienten met een onvolledige testprocedure

  hebben een significant lagere WR piek, significant kortere

  testduur, lagere HF in rust en een hogere VE/VCO2 aan het einde

  van de test.

 

3.Op psychologisch vlak bestaan er eveneens significante

  verschillen tussen patienten die de inspanningstest volledig

  kunnen uitvoeren en deze die hier niet toe komen.  Patienten met

  een onvolledige testprocedure hebben een te ver gaande

  lichamelijke interpretatie, een obsessief-compulsief gedrag, een

  gereduceerde motivatie, een gereduceerde activiteit, een slechte

  mobiliteit, algemene gezondheidsangst en een hypochondrische

  ziekteovertuiging.

 

4.Hyperventilatie is een mogelijke oorzaak van het moeten

  opgeven van de inspanningstest.  De hyperventilatiepatienten

  vertonen een significant lagere WR piek, significant kortere

  testduur, significant hogere hartslag in rust, significant lager

  VO2piek, significant lagere VO2 AT, significant lagere WR AT en

  een lagere O2 pols in rust en tijdens inspanning.

 

5.Over de hele steekproef kunnen we de relatie tussen de

  inspanningscapaciteit en psychologische factoren als volgt

  beschrijven:  we zien een zwakkere inspanningscapaciteit bij

  patienten die fysiek vermoeid zijn, een zwakkere fysieke

  activiteit hebben, een lagere mobiliteit hebben en insufficientie

  van denken en handelen vertonen.

6.Bij patienten die een onvolledige test uitvoerden is er een

  significant grotere kans dat:

* ze contact hebben met een zelfhulpgroep.

* fibromyalgie hebben.

* werkloos zijn, huisvrouw/man zijn of 'blue collar worker' zijn.

 

7.Patienten die de test te vroeg beeindigden, vertonen een

  grotere berusting, somatisatie, hypochondrische ziekteovertuiging

  en een impact van de aandoening op de fysieke activiteit.

 

 

 

Referentielijst

---------------

 

Abbey,

1993, Somatization, illness attribution and the sociocultural

psychiatry of chronic fatigue syndrome, Ciba Foundation Symptoms,

173, 238-252.

 

Archard L.C., e.a.,

1988, Postviral Fatigue Syndrome: persistence of enterovirus RNA

in muscle and elevated creatine kinase, Journal of the Royal

Society of Medicine, 81, 326-329.

 

Arnold D.L.; Bore P.J.; Radda G.K.; Styles P.; Taylor D.J.,

1984, Excessive intracellular acidosis of skeletal muscle on

exercise in a patient with a post-viral exhaustion/fatigue

syndrome, Lancet, 1367-1369.

 

Arrindell W.A.; Ettema J.H.M.,

1986, SCL-90 - Handleiding bij een multidimensionele

psychopathologie-indicator, Lisse: Swets & Zeitlinger B.V., 39p.

 

Bakheit A.; Behan P.; Dinan T.; e.a.,

1992, Possible upregulation of hypothalamic 5-hydroxytryptamine

receptors in patients with postviral fatigue syndrome, British

Medical Journal, 304, 1010-1012.

 

Barnes P.; Taylor D.; Kemp G.; Radda G.,

1993, Skeletal muscle bioenergetics in chronic fatigue syndrome,

J Neurol Neurosurg Psychiatry, 56, 679-683.

 

Beard G.,

1869, Neurasthenia or nervous exhaustion, Boston Medical and

Surgical Journal, 3, 217-221.

 

Behan P.O.; Behan W.M.H.; Bell E.J.,

1985, The postviral Fatigue Syndrome - an analysis of the

findings in 50 cases, Journal of Infection, 10, 211-222.

 

Behan W.; More I.; Behan P.,

1991, Mitochondrial abnormalities in the post-viral fatigue

syndrome, Acta Neuropathologica, 83, 61-65.

 

Bleyenberg G.,

1997, Attributie en chronische vermoeidheid, Nederlands

Tijdschrift voor Geneeskunde, 31,1510-1512.

 

Bou-Holaigah I.; Rowe P.; Kan J.; Calkins H.,

1995, The relationship between neurally mediated hypotension and

the chronic fatigue syndrome, JAMA, 274,  961-7.

 

Bruce-Jones W.D.; White P.D.; Thomas J.M.; Clare A.W.,

1994, The effect of social adversity on the fatigue syndrome,

psychiatric disorders and physical recovery, following glandular

fever, Psychol-Med, 24, 651-9.

 

Buchwald D.; Pearlman R.; Kith P.; Schmaling K.,

Gender differences in patients with chronic fatigue syndrome, J

Gen Intern Med, 9, 397-401.

 

Buss A.H.; Durkee A.,

1957, An inventory for assessing different kinds of hostility,

Journal of Consulting Psychology, 21, 343-349.

 

Byrne E.; Trounce I.,

1987, Chronic fatigue and myalgia syndrome: mitochondrial and

grlycolytic studies in skeletal muscle, J Neurol Neurosurg

Psychiatry, 50, 743-746.

 

Byrne E.; Trounce I.; Dennett X.,

1985, Chronic relapsing myalgia (? post viral): clinical,

hisotlogical and biochemical studies, Aust NZ J Med, 15, 305-8.

 

Calkins H.; Shyr Y.; Frumin H.; Schork A.; Morady F.,

1995, The value of the clinical history in the differentiation of

syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block,

and vasodepressor syncope, Am J Med, 98, 365-373.

 

Cathebras P.; Robbins J.; Kirmayer L.; e.a.,

1992, Fatigue in primary care: prevalence, psychiatric

comorbidity, illnessbehavior and outcome, Journal of General

Internal Medicine, 7, 276-286.

 

Cleare A.; Wessely S.,

1996, Chronic fatigue syndrome: a stress disorder?, British

Journal of Hospital Medicine, 55, 571.

 

Cope H.; Pernet A.; Kendall B.; David A.,

1995, Cognitive functioning and magnetic resonance imagining in

chronic fatigue, British Journal of Psychiatry, 167, 86-94.

 

Cope H.; David A.,

1996, Neuroimaging in chronic fatigue syndrome, J Neurol

Neurosurg Psychiatry, 60, 471-3.

 

Cuykx V.; Van Houdenhove B.; Neerinckx E.; e.a.,

1997, Abuse, personality disorder and chronic fatigue syndrome.

Case report and therapeutic implications, General Hospital

Psychiatry (submitted).

 

Deale A.; Chalder T.; Marks T.; Wessely S.,

1997, Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a

randomized controlled trial, Am-J-Psychiatry, 154, 408-14.

 

De Lorenzo F.; Hargreaves J.; Kakkar V.V.,

1996, Lung function test findings in patients with chronic

fatigue syndrome, Aust NZ J Med, 26, 563-564.

 

Demitrack M.A.& Abbey S.,

1996, Chronic Fatigue Syndrome.  An Integrative Approach to

Evaluation and Treatment, New York/London: Guilford.

 

Demitrack M.,

1994, Chronic Fatigue Syndrome: A disease of the

hypothalamic-pituitary-adrenal axis?, Annals of Medicine, 26,1-3.

 

Demitrack M.; Dale J.; Straus S.; e.a.,

1991, Evidence for impaired activation of the

hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with chronic

fatigue syndrome, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolic

Diseases, 73, 1224-1234.

 

Derogatis L.R.,

1977, SCL-90: Administration, Scoring and Procedures Manual-I for

the R(evised) Version, Baltimore: Johns Hopkins University School

of Medicine, Clinical Psychometrics Research Unit.

 

Dismukes W.E., e.a.,

1990, A randomized, double-blind trial of Nystatin therapy for

the candidiasis hypersensitivity syndrome, New England Journal of

Medicine, 323, 1717-1723.

 

Djaldetti R.; Ziv I.; Achiron A.; Melamed E.,

1996, Fatigue in multiple sclerosis compared with chronic fatigue

syndrome, Neurology, 46, 632-635.

 

Dowsett E.G.; Ramsay A.; McCartney R.; Bell E.,

1990, Myalgic Encephalomyelitis - a persistent enteroviral

infection?, Postgraduate Medical Journal, 66, 526-530.

 

Doyle D.,

1991, An account of 100 muscle biopsies in epidemic myalgic

encephalomyelitis, In: Hyde B.M.; Foldstein J.; Levine P. (eds),

The clinical and scientific basis of myalgic

encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome,  Ottawa: Nightingale

Research Foundation, 102-131.

 

Durstine J.L.; King A.C.; Painter P.L.; Roitman J.L.; Zwiren L.D.,

1993, ACSM'S resource manual for guidelines for exercise testing

and prescription, second edition, Philadelphia: Lea & Febiger,

American College of sports medicine, p233. 

 

Ekstedt J.,

1964, Human single muscle fibre action potentials, Acta Physiol

Scand, 61, 1-96.

 

Ekstedt J.; Nilsson G.; Stalberg E.,

1974, Calculation of the electromyographic jitter, J Neurol

Neurosurg Psychiatry, 37, 526-39.

 

Edwards R.; Gibson H.; Clague J.; e.a.,

1993, Muscle physiology and histopathology in chronic fatigue

syndrome, Chronic Fatigue Syndrome, in Kleinman A, Straus S

(eds), Chichester: John Wiley, 101-31.

 

Escobar J.; Burnam A.; Karno M.; e.a.,

1987, Somatization in the community, Archives of General

Psychiatry, 44, 713-718.

 

Euba R.; Chalder T.; Deale A.; e.a.,

1996, A comparison of the characteristics of chronic fatigue

syndrome in primary and tertiary care, British Journal of

Psychiatry, 168, 121-126.

 

Fischler B.; Dendale P.; Michiels V.; Cluydts R.; Kaufman L.;

De Meirleir K, 1996,

Physical fatigability and exercise capacity in chronic

fatigue syndrome: association with disability, somatization and

psychopathology, Journal of Psychosomatic Research, 42, 369-378.

 

Fischler B.,

1996, Contribution to the Study of the Psychopathology and

Psychobiology of the Chronic Fatigue Syndrome, (Vrije

Universiteit Brussel; doctoraatsproefschrift).

 

Fischler B.; Dendale P.; Michiels V.; e.a.,

1997a, Physical ffatigability and exercise capacity in the

chronic fatigue syndrome: association with disagility,

somatisation, and psychopathology, Journal of Psychosomatic

Research, 42, 369-378.

 

Fischler B.; D'Haenen H.; Cluydts R.; e.a.,

1997b, Comparison of 99mTC HMPAO SPECT scan between chronic

fatigue syndrome, major depression and healthy controls: an

exploratory study of clinical correlates of regional cerebral

blood flow, Neuropsychobiology, 34 (4), 175-83. 

 

Fulcher K.Y. & White P.D.,

1997, Randomised controlled trial of graded exercise in patients

with the chronic fatigue syndrome, British Medical Journal, 314,

1647-1652.

 

Gardner W.,

1990, Hyperventilation disorders, J Roy Soc Med, 83, 755-7.

Gibson H.; Carroll N.; Clague J.; Edwards R.,

1993, Exercise performance and fatigability in patients with

chronic fatigue syndrome, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 156,

993-998.

 

Goodnick P. & Sandoval R.,

1993, Psychotropic treatment of chronic fatigue syndrome and

related disorders, Journal of Clinical Psychology, 54, 13-20.

 

Harms C.; Dempsey J.,

1996, Does ventilation ever limit human performance, The

Physiology and Pathophysiology of Exercise Tolerance, 91-96.

 

Harms C.A.; Stager J.M.,

1995, Low chemoresponsiveness and inadequate hyperventilation

contribute to exercise-induced hypoxemia, J. Appl Physiol., 79,

575-580.

 

Hinds G.M.E.;  McCluskeyn,

1993, A retrospective study of the Chronic Fatigue Syndrome,

Proceedings of the Royal College of Physicians of Edinburgh, 23,

10-14.

 

Holmes G.P.; Kaplan J.E.; Stewart J.A.; Hunt B.; Pinsky P.F.;

Schonberger L.B.,

1987, A cluster of patients with a chronic mononucleosis-like

syndrome.  Is Epstein-Barr virus the cause?, JAMA, 257, 2297-302.

 

Holmes G.; Kaplan J.; Gantz N.; e.a.,

1988, Chronic Fatigue Syndrome, Ann Intern Med, 108, 387-389.

 

Ho-Yen D.O.; McNamara,

1991, General Practitioners' experience of the Chronic Fatigue

Syndrome, British Journal of General Practice, 41, 324-326.

 

Jamal G. & Hansen S.,

1985, Electrophysiological studies in the post-viral fatigue

syndrome, Journal of Neruology, Neurosurgery, and Psychiatry, 48,

691-694.

 

Johnson S.; DeLuca J.; Natelson B.,

1996, Depression in fatiguing illness: comparing patients with

chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis and depression,

J-Affect-Disord, 39(1), 21-30.

 

Johnson B.D.; Saupe K.W.; Dempsey J.A.,

1992, Mechanical constraints on exercise hyperpnea in endurance

athletes, J. Appl. Physiol., 73, 874-886.

 

Jones M.; Mellersh V.,

1946, Comparison of exercise response in anxiety states and

normal controls, Psychosom Med, 8, 180-187.

 

Jones N.L.,

1988, Clinical exercise testing, 3rd edition, Philadelphia:

Saunders, p 75-109.

 

Katon W.; Buchwald D.; Simon G.; e.a.,

1991, Psychiatric illness in patients with chronic fatigue and

reumatoid arthritis, Journal of General Internal Medicine, 6,

277-285.

 

Kenny R.; Ingram A.; Bayliss J.; Sutton R.,

1986, Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained

syncope, Lancet, 1, 1352-1355.

 

Kent-Braun J.A.; Sharma K.R.; Weiner M.W.; Massie B.; Miller M.D.,

1993, Central basis of muscle fatigue in chronic fatigue

syndrome, Neurology, 43, 125-131.

 

Krupp L.; Masur D.; Schwartz J.; Coyle P.; Langenbach L.;

Fernquist S.; Jandorf L.; Halperin J.,

1991, Cognitive functioning in late Lyme borreliosis,

Arch-Neurol, 48, 1125-9.

 

Lambrecht L.,

1994, Artsen-documentatiemap, Nieuwrode: M.E.-Vereniging, 33p.

 

Lawrie S.; Pelosi A.,

1995, Chronic fatigue syndrome in the community: prevalence and

associations, Brit J Psychiat, 166, 793-797.

 

Lewis S.; Cooper C.L.; Bennett D.,

1994, Psychosocial factors and chronic fatigue syndrome, Psychol

- Med, 24, 661-671.

 

Lewis S.; Haller R.,

1989, Skeletal muscle disorders and associated factors that limit

exercise performance, Exerc Sport Sci Rev, 17, 67-113.

 

Lewis S.; Haller R.,

1991, Physiologic Measurement of Exercise and Fatigue with

Special Reference to Chronic Fatigue Syndrome, Reviews of

Infectious Diseases, 13, 98-108.

 

Linstedt S.L.; Thomas R.G.; Leith D.E.,

1994, Does peak inspiratory flow contribute to setting VO2 max?,

Resp. Physiol., 95, 109-118.

 

Lloyd A.R.; Hales J.R.; Gandevia S.C.,

1988a, Muscle strength, endurance and recovery in the

post-infection fatigue syndrorme, J Neurol Neurosurg Psychiatry,

51, 1316-1322.

 

Lloyd A.; Wakefield D.; Robertson P.; Dwyer J.M.,

1988b, Antibodies to HIV are produced within the central nervous

system of all subjects with all categories of HIV infection,

Aust-N-Z-J-Med, 18, 854-60.

 

Lloyd A.; Gandevia S.; Hales J.,

1991, Muscle performance, voluntary activation, twitch properties

and perceived effort in normal subjects and patients with the

chronic fatigue syndrome, Brain, 114, 85-98.

 

Loblay R.,

1995, Chronic fatigue syndrome: what's in a name?, The Medical

Journal of Australia, 163, 285-286.

 

Mannerkorpi K.; Ekdahl C.,

1997, Assessment of functional limitation and disability in

patients with fibromyalgia, Scand J Rheumatol, 26, 4-13.

 

Marieb E.N.,

1995, Human Anatomy and Physiology, third edition, Amsterdam, The

 

Benjamin/Cummings Publishing Company, 327-631.

 

Marks I.M.,

1969, Fears and Phobias, New York: Academic Press.

 

Martin B.J.; Weil J.V.; Sparks K.E.; McCullough R.; Grover R.F.,

1978, Exercise ventilation correlates positively with ventilatory

chemoresponsiveness, J. Appl. Physiol., 45, 557-564.

 

McCluskey D.R.; Riley M.,

1992, Exercise testing in patients with chronic fatigue syndrome,

In: Hyde B.M., Goldstein J., Levine P. (eds) The clinical and

scientific basis of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue

syndrome, Ottawa: The nightingale Research Foudation, p 364-371.

 

McCully K.; Kakihira H.; Vandenborne K.; Kent-Braun J.A.,

1991, Noninvasive measurements of activity-induced changes in

muscle metabolism, J Biomech, 24, 153-162.

 

McCully K.; Natelson B.; Iotti S.; Sisto S.; Leigh J.,

1996, Reduced oxidative muscle metabolism in chronic fatigue

syndrome, Muscle & Nerve, 19, 621-625.

 

McLean G. & Wessely S.,

1994, Professional and popular views of chronic fatigue syndrome,

British Medical Journal, 308, 776-777.

 

McDonald E.; David A.; Pelosi A.; e.a.,

1993, Chronic fatigue in general practice attenders,

Psychological Medicine, 23, 987-998.

 

Meenan R.; Gertman P.; Mason J.; Dunaif R.,

1982, The Arthritis Impact Measurement Scales - further

investigations of a health status measure, Arthritis Rheum, 25,

1048-53.

 

Mitchell J.H.; Blomqvist G.,

1971, Maximal oxygen uptake, N Engl J Med, 284, 1018-22.  

 

Moldofsky H.,

1989, Nonrestorative sleep and symptoms after a febrile illness

in patients with fibrositis and chronic fatigue syndromes,

Journal of Reumatology, 16, 150-153.

 

Montague T.J.; Marrie T.J.; Klassen G.A.; Bewick D.J.; Horacek B.M.,

1989, Cardial function at rest and with exercise in the chronic

fatigue syndrome, Chest, 95, 779-84.

 

Morgan W.,

A pilot investigation of physical wording capacity in depressed

and nondepressed psychiatric males, Res Q, 40, 859-861.

 

Natelson B.; Cohen J.; Brassloff I.; Lee H.,

1994, A controlled study of brain magnetic resonance imaging in

patients with the chronic fatigue syndrome, J Neurol Sci, 120,

213-7.

 

Oosterveld F.; Jacobs J.; Deuxbouts N.; Rasker J.; Dequeker J.;

Taal E., 1991, De DUTCH-AIMS bij RA: een goede maat voor fysiek

functioneren, Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie, 101,

45-47.

 

Palca J.,

1990, Does a retrovirus explain fatigue syndrome puzzle, Science,

249, 1240-1.

 

Peters T.J.; Preedy V.R.,

1991, Pathological changes in skeletal muscle in ME: implications

for management, In: Jenkens R, Mowbray J, (eds.), Postviral

fatigue syndrome, London: John Wiley & Sons, 137-46.

 

Plioplys S.;  Plioplys A.,

1995a, Chronic Fatigue Syndrome: clinical revieuw, Southern

Medical Journal, 88, 993-999.

 

Plioplys A.; Plioplys S.,

1995b, Electron-microscopic investigation of muscle mitochondria

in chronic fatigue syndrome, Neuropsychobiology, 32, 175-181.

 

Powell R.; Dolan R.; Wessely S.,

1990, Attributions and self-esteem in depression and chronic

fatigue syndromes, J Psychosom Res, 34, 665-73.

 

Priest R.G.; Gimbrett R.; Roberts M.,

1995, Reversible and selective inhibitors of mono-amine oxidase A

in mental and other disorders, Acta Psychiatrica Scandinavica,

386, 40-43.

 

Ray C.; Jefferier S.; Weir W.R.,

1995, Life-events and the course of chronic fatigue syndrome,

Br-J-Med-Psychol, 68, 323-31.

 

Reiffenberger D.; Amundson L.,

1996, Fibromyalgia Syndrome: a review, American Family Physician,

53, 1698-1704.

 

Riley M.; O'Brien C.; McCluskey D.; Bell N.; Nicholls D.,

1990, Aerobic wordk capacity in patients with chronic fatigue

syndrome, British Medical Journal, 301, 953-956.

 

Rosen S.D.; King J.C.; Wilkinson J.B.; e.a.,

1990, Is chronic fatigue syndrome synonymous with effort

syndrome?, Journal of the Royal Society of Medicine, 83, 761-764.

 

Ross B.; Hughes S.; Anderson E.; Gillette P.,

1991, Abnormal responses to orthostatic testing in children and

adolescents with redurrent unexplained syncope, Am Heart J., 122,

748-754.

 

Rowe P.C.; Bou Holaigah I.; Kan J.S.; e.a.,

1995, Is neurally mediated hypotension an unrecognized cause of

chronic fatigue?, Lancet, 345, 623-624.

 

Rowell L.,

1995, Integration of cardiovascular control systems, Handbook of

Physiology, New York: Oxford University Press.

 

Rubin A.; Rials S.; Marinchak R.; Kowet P.,

1993, The head-up tilt table test and cardiovasular neurogenic

syncope, Am Heart J, 125, 476-82.

 

Rutherford O.; White P.,

1991, Human Quadriceps strength and fatigability in patients with

post-viral fatigue, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 54, 961-964.

 

Saisch S.G.N.; Deale A.; Gardner W.N.; Wessely S.,

1993, Hyperventilation and chronic fatigue syndrome, Quarterly

Journal of Medicine, 87, 63-67.

 

Schmidt A.J.M.; Lousberg R.,

1992, Maastrichtse Eigen Gezondheids-Attitude en Hypochondrie

schaal: MEGAH-schaal Handleiding, Swets en Zeitlinger B.V. Lisse

 

Schwartz R.; Komaroff A.; Garada B.,

1994, SPECT imaging of the brain: comparison of findings in

patients with chronic fatigue syndrome, AIDS dementia compex, and

major unipolar depression, American Journal of Roentgenology,

162, 943-951.

 

Sharpe M; Archard L.; Banatvala J.; e.a.,

1991, A report - chronic fatigue syndrome: guidelines for

research, J R Soc Med, 84, 118-120.

 

Sharpe M.; Hawton K.; Simkin S.; e.a.,

1996, Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a

controlled trial, British Journal of Medicine, 312, 22-26.

 

Sharpe M.; Chalder T.; Palmer I.; e.a.,

1997a, Chronic fatigue syndrome.  A practical guide to assessment

and mangement, General Hospital Psychiatry, 19, 185-199.

 

Sharpe M.; Hawton K.; Clement A.; e.a.,

1997b, Increased brain serotonin function in men with chronic

fatigue syndrome, British Medical Journal, 315, 164-165.

 

Shorter E.,

1992, From paralysis to fatigue: a history of psychosomatic

allness in the modern era, New York: Free Press.

 

Smets E.M.A.; Garssen B.; Bonke B.,

1995, Het meten van vermoeidheid met de Multidimensionele

Vermoeidheids Index (MVI-20), Amsterdam: Medische Psychologie,23p. 

 

Snell P.G.; Mitchell J.H.,

1984, The role of maximal oxygen uptake in exercise performance,

Clin Chest Med, 5, 51-62.

 

Stokes M.; Cooper R.; Edwards R.,

1988, Normal strength and fatigability in patients with effort

syndrome, Br Med J, 297, 1014-1018.

 

Straus S.; Tosato F.; Armstrong G.; e.a.,

1985, Persisting illness and fatigue in adults with evidence of

Epstein-Barr virus infection, Ann Intern Med, 102, 7-16.

 

Straus S.E.,

1988, Treatment of persistent active herpes infections,

J-Virol-Methods, 21, 305-13.

 

Strober W.,

1994, Immunological function in chronic fatigue syndrome, in S.

Straus (Ed), Chronic Fatigue syndrome, New York: Marcel Dekker,

p. 207-240.

 

Surawy C.; Hackmann A.; Hawton K.; e.a.,

1995, Chronic fatigue syndrome: a cognitive approach, Behavior

Research and Therapy, 33, 535-544.

 

Taal E.; Jacobs J.; Seydel E.; Wiegman O.; Rasker J.,

1989, Evaluation of the dutch arthritis impact measurement scales

(DUTCH-AIMS) in patients with rheumathoid arthritis, British

Journal of Rheumatology, 28, 487-491.

 

Teahon K.; Preedey R.V.; Smith D.G.; Peters T.J.,

1988, Clinical studies of the post-viral fatigue syndrome with

special reference to skeletal muscle function, Clin Sci, 45p.

Van Houdenhove B.,

 

1996, Chroniche pijn, chronische vermoeidheid: een indicatie voor

psychosomatische revalidatie, Tijdschrift voor Geneeskunde,

52,1371-1378.

 

Van Houdenhove B.; Neerinckx E.; Onghena P.; Hellin J.,

1995, Does high "action-proneness" make people more vulnerable to

vhronic fatigue syndrome?  A controlled psychometric study,

Journal of Psychosomatic Research, 39, 633-640.

 

Van Houdenhove B.; Neerinckx E.,

1996, Een actuele visie op het chronische vermoeidheidssyndroom,

Diagnostiek-Wijzer, 8, 51-59.

 

Van Houdenhove B.; Neerinckx E.,

1997, Gegijzeld door chronische vermoeidheid, Tijdschrift voor

Psychiatrie, 39, 339-341.

 

Vercoulen J.H.M.M.; Zitman F.G.; Fennis J.F.M.; e.a.

1997, Geen effect van fluoxetine bij chronische

vermoeidheidssyndroom: gerandomiseerd, dubbelblind,

placebogecontroleerd onderzoek, Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde, 31, 1531-1535.

 

Vlaeyen J.; Geurts S.; van Eek H.; Snijders A.; Schuerman J.;

Groenman N.,

1989, Pijn Cognitie Lijst - Experimentele versie - Handleiding,

Swets & Zeitlinger B.V. Lisse, 19p.

 

Wassermann K.; Gitt A.; Weyde J.; Eckel H.,

1995, Lung function changes and exercise-induced ventilatory

responses to external resistive loads in normal subjects,

Respiration, 62, 177-184.

 

Wessely S.; Powell R.,

1989, Fatigue syndromes: a comparison of chronic 'postviral'

fatigue with neuromuscular and affective disorders,

J-Neurol-Neurosurg-Psychiatry, 52, 940-8.

 

Wagenmakers A.; Coakley J.; Edwards R.,

1988, The metabolic consequences of reduced habitual activities

in patients with muscle pain and disease, Ergonomics, 31,

1519-1527.

 

Ware N.C.,

1992, Suffering and the social construction of illness: the

deligitimesation of illness experience in chronic fatigue

syndrome, Medical Anthropology Quarterly, 6, 347-361.

 

Ware N.C.,

1993, Chronic Fatigue Syndrome, Chichester: John Wiley, 62-82.

 

Wessely S.,

1990, Old wine in new bottles: neurasthenia and ME, Psychological

Medicine, 20,35-53.

 

Wessely S.; Sharpe M.,

1995, Chronic fatigue, chronic fatigue syndrome and fibromyalgia.

In: Mayou R., Bass C, Sharpe M, (eds.),   Treatment of functional

somatic symptoms,  Oxford: Oxford University Press, 285-312.

 

Wessely S.,

1996, Chronic fatigue syndrome.  Summary of a report, Journal of

the Royal College of Physicans of London, 30, 497-504.

 

Wessely S.; Chalder T.; Hirsch S.; Wright D.,

1996, Psychological Symptoms, Somatic Symptoms, and Psychiatric

Disorder in Chronic Fatigue and Chronic Fatigue Syndrome: A

Prospective Study in the Primary Care Setting, Am J Psychiatry,

153, 1050-1059.

 

Wilson J.R.; Martin J.L.; Schwartz D.; Ferraro N.,

1984, Exercise intolerance in patients with chronic heart

failure: role of impaired nutritive flow to skeletal muscle,

Circulation, 69, 1079-87.

 

Wilson J.; Maneini D.; Simson M.,

1992, Detection of skeletal muscle fatigue in patients with heart

failure using electromyography, American Journal of  Cardiology,

70, 488-93.

 

Wong R.; Lopaschuk G.; Zhu G.; Walker D.; Catellier D.; Burton

D.; Teo K.; Collins-Nakai R.; Montague T.,

1992, Skeletal muscle metabolism in the Chronic Fatigue Syndrome,

Chest, 102, 1716-1722.

 

Wood G.; Bentall R.,

1991, A comparative assessment of patients with chronic fatigue

syndrome and muscle disease, Psychol Med, 21, 619-628.

 

 

Bijlage 1 : Klachtenlijst

 

 

---------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------

2              Zenuwachtigheid of van binnen trillen.

17             Trillen.

23             Zomaar plotseling schrikken of bang worden.

33             Je bang voelen.

39             Hartkloppingen.

57             Je gespannen voelen.

72             Aanvallen van angst of paniek.

78             Je zo rusteloos voelen dat je niet stil kunt blijven zitten.

80             Het gevoel dat iets naars je gaat overkomen.

86             Gedachten en bepaalde voorstellingen van angstige aard.

--------------------------------------------------------------------------

Tabel 26 : Symptomen van de dimensie Angst  (naar Arrindell e.a.,

1986)

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

13             Je angstig voelen in open ruimten of op straat.

25             Bang zijn om alleen uit huis te gaan.

47             Bang zijn om te reizen in bussen, treinen of trams.

50             Bepaalde plaatsen of dingen moeten vermijden,

               omdat je er angstig van wordt.

70             Je niet op je gemak voelen in menigten, zoals bij

               het winkelen of in de bioscoop.

75             Je zenuwachtig voelen als je alleen gelaten wordt.

82             Bang zijn om in het openbaar flauw te vallen.

---------------------------------------------------------------------

Tabel 27 : Symptomen van de dimensie Agorafobie  (naar Arrindell e.a., 1986)

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

3              Nare gedachten of ideeen niet kwijt kunnen raken.

5              Geen seksuele interesse meer hebben of er geen plezier

               aan beleven.

14             Weinig puf (energie) hebben.

15             Denken om er maar een eind aan te maken.

19             Weinig eetlust hebben.

20             Gauw huilen.

22             Verstrikt zijn of gevangen voelen.

26             Jezelf van allerlei dingen de schuld geven.

29             Je eenzaam voelen.

30             Het gevoel in de put te zitten.

31             Te veel over de dingen piekeren.

32             Nergens meer belangstelling in hebben.

51             Een gevoel van leegte.

54             Je wanhopig over de toekomst voelen.

59             Denken aan dood of sterven.

79             Gevoelens dat je niets waard bent.

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 28 : Symptomen van de dimensie Depressie  (naar Arrindell, 1986)

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

1              Hoofdpijn.

4              Duizeligheid.

12             Pijn in borst of hartstreek.

27             Pijn onder in de rug.

40             Misselijkheid of een maag die van streek is.

42             Pijnlijke spieren.

48             Moeilijk adem kunnen krijgen.

49             Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen.

52             Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam.

53             Een brok in je keel.

56             Je lichamelijk ergens slap voelen.

58             Zwaar voelen in armen of benen.

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 29 : Symptomen van de dimensie Somatische klachten  (naar

Arrindell e.a., 1986)

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

6              Kritisch staan tegenover anderen.

7              Het idee dat iemand anders je gedachten kan beheersen.

8              Het gevoel dat anderen schuld hebben aan de meeste van je

               problemen.

18             Het gevoel dat de meeste mensen niet te vertrouwen zijn.

21             Je verlegen en niet op je gemak voelen bij de andere sekse.

34             Je gauw gekwetst voelen.

35             Het idee dat andere mensen je geheime gedachten kennen.

36             Het gevoel dat anderen je niet begrijpen of onaardig zijn.

37             Het gevoel dat anderen onvriendelijk zijn of je niet mogen.

41             Je tegenover anderen de mindere voelen.

43             Het gevoel dat anderen je in de gaten houden of over je praten.

61             Je niet op je gemak voelen, als mensen naar je kijken of

               over je praten.

68             Gedachten of opvattingen hebben die anderen niet met je delen.

69             Je pijnlijk bewust zijn van je aanwezigheid bij anderen.

73             Je niet op je gemak voelen, wanneer je iets eet of drinkt in

               het openbaar.

76             Het gevoel dat anderen je niet op juiste waarde schatten.

83             Het gevoel dat mensen misbruik van je zullen maken, als je

               ze hun gang laat gaan.

88             Je nooit met iemand anders nauw verbonden voelen.

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 30 : Symptomen van de dimensie Wantrouwen in

interpersoonlijke sensitiviteit  (naar Arrindell e.a., 1986)

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

9              Moeilijk iets kunnen onthouden.

10             Piekeren over een slordigheid of iets wat je vergeten bent.

28             Je belemmerd voelen in het uitvoeren van allerlei dingen.

38             Iets langzaam moeten doen om  er zeker van te zijn dat je het

               goed doet.

45             Steeds maar moeten controleren wat je doet.

46             Moeilijk beslissingen kunnen nemen.

55             Je moeilijk kunnen concentreren.

65             Alsmaar hetzelfde moeten doen, zoals dingen even aanraken,

               tellen of wassen.

71             Het gevoel dat alle moeite kost.

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 31 : Symptomen van de dimensie Insufficientie van denken en

handelen  (naar Arrindell e.a., 1986)

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

44             Moeilijk in slaap kunnen komen.

64             Te vroeg wakker worden.

66             Een onrustige of gestoorde slaap.

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 32 : Symptomen van de dimensie Slaapproblemen (naar

Arrindell e.a., 1986)

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------

Nummer         Symptoom

---------------------------------------------------------------------------

11             Je gemakkelijk verveeld of geirriteerd voelen.

24             Woedeuitbarstingen die je niet in de hand hebt.

63             Aandrang voelen anderen te slaan, te verwonden of pijn te doen.

67             Aandrang voelen dingen te vernielen of stuk te gooien.

74             Vaak in ruzies verzeild raken.

81             Schreeuwen of met dingen smijten.

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 33 : Symptomen van de dimensie Hostiliteit  (naar Arrindell

e.a., 1986)

 

 

Bijlage 2: Normeringen

----------------------

 

 

1. SCL

------

 

Als uitgangspunt voor de normering is de dichtheid van de

verdeling genomen.  Vanuit hetzelfde uitgangspunt is eveneens

niet het rekenkundig gemiddelde van de schalen als maat voor de

centrale tendentie genomen, maar de klasse tussen het 50e en 65e

percentiel.  De klassen zijn als volgt gedefinieerd:

 

 

---------------------------------------------------------------------------

                         Ondergrens                      bovengrens

---------------------------------------------------------------------------

zeer hoog                95e percentiel ( score

hoog                     80e percentiel ( score < 95e percentiel

boven gemiddeld          65e percentiel ( score < 80e percentiel

gemiddeld                50e percentiel ( score < 65e percentiel

beneden gemiddeld        35e percentiel ( score < 50e percentiel

laag                     20e percentiel ( score < 35e percentiel

zeer laag                                 score < 20e percentiel

---------------------------------------------------------------------------

Tabel 34: Normering SCL-90 vragenlijst

 

 

2. MEGAH

--------

 

Voor klinisch gebruik gelden voor wat betreft het vaststellen van

hypochondrische kenmerken de volgende normen:

* AE: < 40: duidt op hypochondere angst en onzekerheid

* AA: < 40: duidt op hypochondere algemene gezondheidsopvattingen

* ZO: < 28: duidt op hypochondere ziekteovertuiging

* HI: < 100: duidt op hypochondrie volgens DSM-criteria

De schalen VA en MI zijn als volgt genormeerd:

VA: zeer laag:           12 of lager

         laag:           13 t/m 16

         gemiddeld:      17 t/m 25

         hoog:           26 t/m 28

         zeer hoog:      29 en 30

     MI: zeer laag:      6 of lager

         laag:           7 en 8

         gemiddeld:      9 t/m 11

         hoog:           12 en 13

         zeer hoog:      14 en 15

 

 

3. PCL

------

 

 

Bijlage 3: vragenlijsten

------------------------

 

 

1. Klachtenlijst (SCL-90)

2. Multidimensionele VermoeidheidsIndex (MVI)

3. Pijn Cognitie Lijst (PCL)

4. Maastrichter Eigen Gezondheids-Attitude en Hypochondrie-schaal

   (MEGAH-schaal)

5. Arthritis Impact Measurements Scales (AIMS)