De kinesitherapeutische behandeling bij het Chronisch Vermoeidheidssyndroom

 

http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6446&printlink=true&highlight=De<SEP>kinesitherapeutische<SEP>behandeling<SEP>bij<SEP>het<SEP>Chronisch<SEP>Vermoeidheidssyndroom

 

 

KATHOLIEKE HOGESCHOOL BRUGGE – OOSTENDE DEPARTEMENT GEZONDHEIDSZORG

Opleiding KINESITHERAPIE

Eindwerk aangeboden tot het behalen van het diploma van Gegradueerde in de KINESITHERAPIE

door Tim Proot

o.l.v. mevr. M. Coene, kinesitherapeute

Academiejaar 1998-1999

 

 

 

 Woord vooraf

 ------------

 

 Ik zou graag mijn bijzondere dank richten tot mijn promotor, mevr. Coene M,

 voor de hulp bij bet maken van een eindwerk over het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom (of Myalgische Encephalomyelitis).

 

 Zeer interessant was ook de informatie van mew. De wulf N, kinesitherapeute

 in het revalidatiecentrum van het U.Z. Gent, in verband met het opstellen

 van de hydrotherapeutische behandeling.

 

 Oprechte dank aan de leerkrachten van het H.T.I. Brugge voor de goede

 opleiding die ze ons gegeven hebben.

 

 Ook zou ik graag mijn ouders en vrienden bedanken voor hun belangrijke steun

 in de soms moeilijke momenten.

 

 Als laatste hou ik er aan de Belgische ME. vereniging en CFS vereniging te

 bedanken voor de nuttige informatie die ze mij verstrekt hebben.

 

 

 

                                                            Tim Proot

 

 Inhoudsopgave

 -------------

 

 Woord vooraf

 

 Inhoudsopgave

 

 Lijst van de gebruikte afkortingen

 

 Inleiding   

 

 Theorie

 

 1.       Mogelijke oorzaken van CVS            

 1.1      Chronische vermoeidheid  

 1.1.1    Psychiatrische aandoeningen  

 1.1.2    Organische oorzaken

 1.1.3    Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom    

 

 2.       Diagnostisering    

 2.1      Inleiding

 2.2      Werkdefinities

 2.2.1    De CDC Holmes - criteria van 1988 

 2.2.2    Kritieken op de CDC Holmes - criteria van 1988   

 2.2.3    De werkdefinitie van Fukuda  

 2.2.4    Principes van Komaroff  

 2.2.5    De Oxford Criteria 

 2.2.6    De Australische criteria

 2.3      Besluit  

 

 3        Welke onderzoeken vinden er plaats?    

 3.1      De aanbevolen onderzoeken

 3.1.1    Klinische onderzoeken    

 3.1.2    Labo-onderzoek

 3.1.3    Beeldvorming  

 3.2      Aanvullende onderzoeken die interessant kunnen zijn   

 3.2.1    Labo-onderzoek

 3.2.2    Beeldvorming  

 3.3      Uitsluitingsdiagnoses   

 

 4        Grond van lichamelijke en psychische ongeschiktheid 4

 4.1      Algemeen 

 4.2      De Karnofsky Performance Score    

 

 5        De prevalentie van CVS  

 5.1      Algemeen 

 5.2      Doelgroep

 5.3      Kans op genezing   

 

 6        Specifieke medische behandeling   

 6.1      Algemeen 

 6.2      Antidepressiva

 6.2.1    Inleiding    

 6.2.2    Tricyclische antidepressiva  

 6.2.3    Moclobemide   

 6.2.4    Conclusie

 6.3      Antivirale geneesmiddelen   

 6.3.1    Acyclovir

 6.3.2    Anantadine

 6.3.3    Kutapressin   

 6.4      Calciumantagomsten 

 6.5      Essentiele vetzuren (EFA's)  

 6.6      Immunotherapie

 6.6.1    Algemeen 

 6.6.2    Ampligenbehandeling

 6.6.3    Immunoglobulinen   

 6.7      Spierrelaxantia    

 6.8      Mineralen- en vitaminesupplementen

 6.9      Besluit  

 

 7        De taak van de psycholoog    

 7.1      Inleiding

 7.2      Cognitieve gedragstherapie (CGT)  

 7.2.1    Algemeen 

 7.2.2    Kenmerken

 7.2.3    Verklaring    

 7.2.4    Besluit  

 

 8        De taak van de kinesitherapeut    

 8.1      Gedoseerd opgebouwde activiteit   

 8.1.1    Inleiding

 8.1.2    Verminderde inspanningscapaciteit 

 8.1.3    Inspanningslaboratorium 

 8.1.4    Trainingsintensiteit    

 8.1.5    Hartfrequentie

 8.1.6    Hydrotherapie 

 8.1.7    Aangepast fitnessprogramma   

 8.1.8    Limiterende aspecten    

 8.2      Relaxatietraining  

 8.2.1    Algemeen 

 8.2.2    De autogene training volgens Schultz   

 8.2.3    De progressieve relaxatiemethode volgens Jacobson

 8.3      Het hyperventilatiesyndroom  

 8.3.1    Inleiding

 8.3.2    Behandeling   

 8.4      Besluit  

 8.4.1    Tips

 8.4.2    Drie categorieen   

 8.4.3    Resultaten    

 

 

 

 Praktijk

 

 1        De gestructureerde anamnese 

 1.1      Welke zijn de klachten die u ondervindt als gevolg van

          uw aandoening?

 1.2      Sinds hoelang zijn de klachten aanwezig?    

 1.3      Wat zijn uw dagelijkse activiteiten en hoeveel tijd spendeert

          u per dag aan deze activiteiten?   

 1.4      Zijn er activiteiten die u als gevolg van CVS niet meer kunt

          uitvoeren?    

 1.5      Wanneer ondervindt de patient de meeste hinder van zijn klachten?

 1.6      Tijdens of na welke activiteit treden klachten op, welke zijn

          deze klachten en hoelang duren deze klachten?

 1.7      Storende of invaliderende klachten?    

 

 2        Globaal oefenschema hydrotherapie 

 2.1      Algemeen 

 2.2      Hydrotherapeutisch oefenschema    

 2.2.1    Stapoefeningen

 2.2.2    Oefeningen met de armen 

 2.2.3    Beenoefeningen

 2.2.4    Buikspieroefeningen

 2.2.5    Muuroefeningen

 2.2.6    Rekkingsoefeningen

 2.2.7    Besluit   

 

 3        Fitnessprogramma   

 3.1      Algemeen

 3.2      Oefenschema   

 3.2.1    STAY 1: Fitness = actieve relaxatietherapie 

 3.2.2    STAP 2: Grenzen verleggen    

 3.2.3    STAP 3: De cardiovasculaire toestand verbeteren en de

                  kracht verhogen   

 3.3      Besluit  

 

 4        Casus 1   

 4.1      Persoonlijke gegevens   

 4.2      Onderzoeken op 25/10/1996 en 26/1O/1996    

 4.2.1    Aanmeldingsklachten en ziekte anamnese 

 4.2.2    Levenssituatie en karakter   

 4.2.3    CDC-criteria van Holmes 

 4.2.4    Labo-onderzoek

 4.2.5    Klinisch onderzoek 

 4.2.6    Beeldvorming  

 4.2.7    Inspanningsonderzoek    

 4.2.8    Karnofsky Performance Score  

 4.2.9    Conclusie

 4.3      Onderzoek op 30/01/1997 

 4.3.1    Inleiding

 4.3.2    Huidige anamnese   

 4.3.3    Klinisch onderzoek 

 4.3.4    Echografische evaluatie 

 4.3.5    Longfunctioneel onderzoek   

 4.3.6    Fiberendoscopisch onderzoek  

 4.3.7    Conclusie

 4.4      Onderzoek op 09/02/1998 

 4.4.1    Inleiding

 4.4.2    Klinisch onderzoek 

 4.4.3    Longfunctioneel onderzoek    

 4.4.4    Inspanningstest    

 4.4.5    Echografisch onderzoek  

 4.4.6    RX Thorax F/P 

 4.4.7    Conclusie

 4.5      Behandeling   

 4.5.1    Inleiding

 4.5.2    Cognitieve gedragstherapie   

 4.5.3    Gedoseerd opgebouwde activiteit   

 4.6      Onderzoek op 09/02/1999 

 4.6.1    Inleiding

 4.6.2    Huidige anamnese   

 4.6.3    Klinisch onderzoek 

 4.6.4    Echografisch onderzoek  

 4.6.5    Labo-onderzoek

 4.6.6    Conclusie

 

 5        Casus 2

 5.1      Inleiding

 5.2      Persoonlijke gegevens   

 5.3      Anamnese

 5.4      Cycloergospirometrietest

 5.4.1    Het maximum zuurstofverbruik bij maximale inspanning  

 5.4.2    De maximale arbeidscapaciteit    

 5.5      Conclusie

 

 Besluit 

 Lijst van de tabellen en figuren  

 Literatuurlijst    

 

 

 

 

 Lijst van de gebruikte afkortingen

 ----------------------------------

 

 ANF :    antinucleaire factor ; celkernantistof die bij lupus

          erythematodes altijd kan worden aangetoond en bij

          vele andere auto - immuunziekten eveneens voorkomt.

 CDC:     Centre for Disease Control

 CGT:     Cognitieve gedragstherapie

 CVS:     Chronisch Vermoeidheidssyndroom.

 EEG:     elektroencefalogram.

 FM:      Fibromyalgie

 GGT :    glutamaatoxaalacetaattransammase. Dit is een enzym.

 GPT:     glutanuatpyruvaattransaminase. Dit is een enzym.

 LGM :    immunoglobuline van de klasse M (macroglobuline) ;

          dit immunoglobuline komt hoofdzakelijk intravasculair

          voor en vormt ongeveer 10% van de totale hoeveelheid

          Ig in het serum; het zijn agglutinerende,

          complementbindende en toxinen neutraliserende antistoffen

          die vooral gevormd worden bij contact met antigenen

          waarvan de structuur erg complex is, bijvoorbeeld bij

          bacterien.

 IL :     interleukinen

 M.E.:    Myalgische Encephalomyelitis.

 NIH :    National Institutes of Health

 p-waarde:percentiel-waarde.

 REM slaap: rapid eyeball movement, het slaapstadium gekenmerkt door

          snelle oogbewegingen.

 BQ:      de verhouding tussen de hoeveelheid kooldioxyde die wordt

          geproduceerd en de hoeveelheid zuurstof die wordt

          opgenomon (Vc02/ V02).

 SD:      standaarddeviatie.

 TSH:     thyroid stimulerend hormoon uit de hypofysevoorkwab,

          die de normale werking van de schildklier onderhoudt.

 VDRL:    Venereal disease research (laboratory).

 

 

 

 Inleiding

 ---------

 

 Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom is een onderwerp dat de laatste jaren

 steeds meer aandacht krijgt in de media. Toch zijn er nog altijd bitter

 weinig mensen die weten wat het inhoudt om aan deze ziekte te lijden.

 Toen ik in september besliste om een eindwerk te maken over CVS wist ik

 zelf eigenlijk ook zo goed als niets over dit onderwerp. Mijn interesse

 werd echter opgewekt door de felle discussies over het al dan niet bestaan

 van dit syndroom! Tevens wilde ik weten of ik als toekomstige

 kinesitherapeut iets zou kunnen doen voor deze mensen.

 

 Momenteel zijn wetenschappers nog altijd druk in de weer om de oorzaak van

 het Chronisch Vermoeidheidssyndroom te ontdekken. Tot op heden is men er

 immers nog  steeds niet in geslaagd om de pathogenese te ontleden. Er

 bestaan drie verschillende meningen. Sommige mensen beweren dat CVS een

 zuivere psychische aangelegenheid is. Anderen zijn ervan overtuigd dat CVS

 het gevolg is van een medische oorzaak. Een derde stroming gelooft dat het

 Chronisch Vermoeidheidssyndroom veroorzaakt wordt door een combinatie van

 medische en psychische factoren.

 

 Er is lange tijd onduidelijkheid geweest over een exacte omschrijving van

 CVS. Sedert 1988 bestaat er echter een werkdefinitie die door de meeste

 wetenschappers wordt aanvaard. Toch kwam er vanuit verschillende hoeken

 kritiek op deze definitie.

 

 Een ander discussiepunt is de behandeling van CVS-patienten. Aangezien de

 pathogenese van CVS nog altijd niet gekend is, kan men onmogelijk een

 doeltreffende behandeling opstellen. CVS-patienten krijgen dan ook een

 symptomatische behandeling voorgeschreven!

 

 In het theoretisch gedeelte van mijn thesis zal ik aandacht besteden aan de

 mogelijke oorzaken en de prevalentie van CVS. ook de diagnostische criteria

 en de verschillende onderzoeken worden uitvoerig besproken. Het grootste

 deel van de theorie wordt ingenomen door de bespreking van medicamenteuze

 therapieen en een behandeling die bestaat uit enerzijds cognitieve

 gedragstherapie en anderzijds gedoseerde inspanningen.

 

 In het praktisch gedeelte van mijn thesis wordt eerst besproken hoe we te

 werk gaan bij het opmaken van de anamnese. Daarna wordt de

 kinesitherapeutische behandeling uitgewerkt en toegepast op een patient die

 aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom lijdt.

 

 Aan de hand van deze casus wordt er nagegaan of we als kinesitherapeut al

 dan niet een rol kunnen spelen in de behandeling van dit syndroom!

 

 

 

                                THEORIE

                                -------

 

 Hoofdstuk 1: Mogelijke oorzaken van CVS

 ---------------------------------------

 

 1.1  Chronische vermoeidheid

 ----------------------------

 

 1.1.1     Psychiatrische aandoeningen (1)

 -----------------------------------------

 

 Men veronderstelt dat ongeveer 2% van de volwassen populatie last heeft van

 chronische vermoeidheid. Bij veel van deze patienten is de chronische

 vermoeidheid het gevolg van een primaire psychiatrische aandoening. Onder

 deze noemer kunnen we depressie, somatisatie en chronische angsttoestanden,

 al dan niet gepaard gaande met hyperventilatie, plaatsen. Zo verkrijgen we

 een beeld dat analoog is aan CVS, omdat die patienten in een soort vicieuze

 cirkel terechtkomen:

 

 

 Depressie ==>> inactiviteit ==>> deconditionering ==>> "ZIEK" zijn!!!

 

 

 

 1.1.2     Organische oorzaken (1)(2)(3)(4)

 ------------------------------------------

 

 Naast de psychiatrische aandoeningen zijn er natuurlijk ook andere factoren

 die chronische vermoeidheid kunnen veroorzaken. Bij zowat een kwart van de

 groep mensen die last hebben van chronische vermoeidheid ligt een gekende

 onderliggende organische oorzaak aan de basis:

 

 *   "neoplastic" ziektes, zoals lymphomas, leukemie, baarmoedergezwellen

     en hersentumoren;

 *   immunologische / auto-immuunziekten, zoals SLE ( systemic lupus

     erythematosus), hart- en bloedvaatziekten en hypogamnmglobulinemie;

 *   virologische ziektes zoals chronische Hepatitis B,

     CMV ( cytomegalovirus), Lyme disease, recidiverende koorts,...;

 *   reumatologische afwijkingen. Er is een significante overlapping met

     CVS en polymyalgie-reuma;

 *   chronische bacteriele infecties met systematische symptomen zoals

     prostatis, sinusitis en hersenvliesontsteking;

 *   endocriene afwijkingen, waaronder by. hypothyroidism,

     adrenaline-insufficiency, menopauze, diabetes mellutis, enz.

 

 

 

 1.1.3     Met Chronisch Vermoeidheidssyndroom

 ---------------------------------------------

 

 1.1.3.1   Hypothese 1 (5)

 -------------------------

 

 De meest genoemde oorzaken van CVS zijn waarschijnlijk de psychiatrische

 ziekten (depressies of psychoneurosen) waarvan de symptomen door een

 infectie meer uitgesproken worden. Op die manier zou er een ziektebeeld

 ontstaan dat overeenkomt met dat van het Chronische Vermoeidheidssyndroom.

 

 Uit onderzoek is echter gebleken dat men het ontstaan van CVS onmogelijk kan

 verklaren aan de hand van psychologische factoren die evolueren tengevolge

 van een infectie.

 

 

 *   Demitrack e.a. (1)(2) zijn erin geslaagd om subtiele neuro-endocriene

     abnormaliteiten ter hoogte van de hypothalamus - hypofyse - bijnier-as

     aan te tonen. Deze abnormaliteiten leiden tot een bijnier-

     hyporesponsiviteit (corticoid). Dat staat in fel contrast tot de

     bijnier-hyperresponsiviteit die men terugvindt bij een klassieke

     depressie!

 *   Wat het relt de slaapstoornissen (1) (2) ziet men bij CVS-patienten een

     normale REM slaap, terwijl men bij een gewone zware depressie een

     afwijkende REM slaap (6) (verminderde latentietijd en verhoogde

     densiteit) kan vaststellen. Bovendien heeft men bij CVS- patienten een

     toename van het % stage 4 slaap, samen met een uitgesproken toename van

     de delta slaaptijd geconstateerd.

 

 

 1.1.3.2   Hypothese 2 (1)(2)(3)

 -------------------------------

 

 Een hypothese die tegenwoordig erg populair is, luidt als volgt: een

 ongewone reactie op een infectieus agens, waarschijnlijk tengevolge van een

 immuundysfunctie, resulteert in een chronische of intermitterende actieve

 ziekte. Hierdoor ontstaat een verlengde respons van mononucleaire cellen die

 cytokines (IL-1, TNF en interferon) zullen produceren. Deze cytokines maken

 deel uit van de normale afweermechanismen die op gang worden gebracht als

 vreemde organismen ons lichaam binnendringen. Ze zijn o.a. verantwoordelijk

 voor de symptomen die gepaard gaan met een infectie, namelijk koorts,

 vermoeidheid, myalgie, slaapstoornissen, verwardheid en cognitieve

 stoornissen. Normaal gezien zijn sommige van deze symptomen (vb. de drang

 om te slapen) voordelig voor de geinfecteerde persoon. Problemen beginnen

 slechts op te treden als het inflammatoire proces om de een of andere reden

 in stand wordt gehouden. Zowel een virus als een vaccinatie (vb. hepatitis B

 vaccinatie) of een neurotoxine kunnen hiervoor verantwoordelijk zijn. Deze

 laatste twee oorzaken zijn echter wel nog volop in onderzoek!

 

 Er zijn tevens enkele factoren waarvan men weet dat ze de immuunrespons

 induceren, nl. stress, genetische factoren en hormonale factoren. Zowel de

 rol van de genetische factoren als die van de hormonale factoren worden

 momenteel nog steeds bestudeerd. De invloed van stress daarentegen staat

 wel reeds vast!

 

 Die tweede hypothese heeft natuurlijk belangrijke therapeutische gevolgen:

 

 

 *   reductie van psychologische stressvolle gebeurtenissen zou de ziekte

     ten goede komen;

 *   preventie van infecties of de vroegtijdige succesvolle behandeling

     ervan, zou de immuunrespons en de daarmee gepaard gaande symptomen

     verminderen.

 

 

 Tevens wordt er in deze hypothese een mechanisme uitgelegd, waarbij de

 immunologische afwijking en de rollen van de verschillende infecties, de

 inflammatoire processen en de psychologische factoren verklaard worden als

 een onderdeel van de complexe aandoening die gekend is als het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom!

 

 

 1.1.3.3   Hypothese 3 (2)(7)

 ----------------------------

 

 Er is vastgesteld dat een groot percentage CVS-patienten een verhoogde

 intracellulaire concentratie vertonen van latente 2 - 5 A Synthetase / RNaseL.

 Ook een verhoogde activiteit van de RNaseL activiteit kan vastgesteld worden.

 

 De oorzaak van deze bevindingen is nog steeds onduidelijk. Er worden

 momenteel wel verschillende pistes (1) onderzocht:

 

 -   een persisterende virale infectie;

 -   een defect in de 2 - 5 A Synthetase / RNaseL anti - virale weg;

 -   een chronische interferon stimulatie.

 

 Er bestaan veel argumenten om aan het 2 - 5 A Synthetase/ RNaseL een

 centrale rol toe te kennen in de klinische en cellulaire dysfuncties die we

 terugvinden bij CVS. Het breekt immers zowel virale als cellulaire RNA af.

 

 De aanwezigheid van een dergelijke immunologische abnormaliteit is zeer

 interessant om CVS te onderscheiden van zuivere psychiatrische /

 psychologische ziektes.

 

 

 

                         Hoofdstuk 2: Diagnostisering

                         ----------------------------

 

 2.1  Inleiding

 --------------

 

 Als antwoord op de overweldigende vraag van CVS-patienten en dokters naar

 diagnostische onderzoekscriteria zijn er enkele werkdefinities opgesteld:

 *    Holmes e.a.,1988;

 *    Lloyd e.a., 1988;

 *    Sharpe e.a.,1990;

 *    Fukada.a., 1995;

 

 

 Deze werkdefinities zorgen ervoor dat men het Chronisch Vermoeidheidssyndroom

 van andere gelijkaardige syndromen kan onderscheiden. Dit is zeer belangrijk

 voor de wetenschappers! Aan de hand van diagnostische onderzoekscriteria

 kunnen ze nu immers bepalen wie wel en wie niet in aanmerking komt voor

 wetenschappelijk onderzoek naar het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Ook

 voor de patienten zelf zijn de diagnostische criteria erg nuttig. Dokters

 hebben nu immers een instrument in handen die hen in staat stelt het

 Chronisch Vermoeidheidssyndroom te differentieren van allerlei andere

 syndromen. Zo kunnen ze de patient met grote zekerheid zeggen of hij al dan

 niet aan CVS Iijdt. Dit is heel belangrijk voor de patienten. De onzekerheid

 waarin ze zich bevinden weegt immers enorm zwaar op hun gemoed!

 

 

 2.2  Werkdefinities

 -------------------

 

 2.2.1     De CDC Holmes-criteria van 1988 (1) (2) (3) (8) (9)

 -------------------------------------------------------------

 

 In de Verenigde Staten zijn de "CDC Holmes-criteria van 1988" nog altijd de

 meest gebruikte en meest geaccepteerde richtlijnen. Deze werkdefinitie houdt

 in dat CVS-patienten moeten voldoen aan de hoofdcriteria en minstens 8 van

 de 11 nevencriteria; of 6 of 7 nevencriteria plus respectievelijk 3 of 2

 fysieke bevindingen.

 

 

 2.2.1.1   Hoofdcriteria:

 ------------------------

 

 *   chronische of steeds terugkerende vermoeidheid die het

     inspanningsniveau met minstens 50% verminderd gedurende

     6 maanden of meer;

 *   andere voor de hand liggende oorzaken van vermoeidheid

     moeten volledig uitgesloten zijn. (Dit geldt eveneens

     voor zware depressie!)

 

 

 2.2.1.2   Nevencriteria:

 ------------------------

 

 *   lichte aanhoudende koorts (minder dan 38.6 C);

 *   gezwollen of pijnlijke lymfeklieren in hals en oksel;

 *   niet genezende keelontsteking;

 *   diffuse hoofdpijn (verschillend van hoofdpijn in de

     premorbide toestand);

 *   spierkrampen en spierpijnen;

 *   onverklaarbare spierzwakte;

 *   verplaatsende arthralgieen zonder zwelling of roodheid;

 *   extreme vermoeidheid na lichte inspanning;

 *   neuropsychologische klachten: fotofobie (=lichtschuwheid),

     voorbijgaande scotomen (=donkere vlekken in het gezichtsveld),

     vergeetachtigheid, prikkelbaarheid, verwardheid,

     concentratiestoornissen en depressie;

 *   slaapstoornissen (slapeloosheid of hypersonmie);

 *   abrupt begin van de symptomen gespreid over een aantal uren of dagen.

 

 

 2.2.1.3   Fysieke bevindingen:

 ------------------------------

 

 *   rectale temperatuur tussen 37.6 en 38.6 C;

 *   non-exsudatieve pharyngitis (keelontsteking);

 *   palpabele of pijnlijke hals- en okselklieren.

 

 

 2.2.2     Kritieken op deze werkdefinitie

 -----------------------------------------

 

 De "CDC Holmes-criteria van 1988" is de werkdefinitie die algemeen aanvaard

 is in de medische wereld. Dit betekent echter niet dat er geen andere

 criteria bestaan die misschien wel praktischer zijn. Deze CDC-werkdefinitie

 had twee grote voordelen. Enerzijds was er eindelijk een definitie die door

 de medische wereld werd aanvaard, terwijl men anderzijds een werkvorm in

 handen had die kon gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. Toch

 werd er vanuit alle hoeken van de wereld kritiek geuit op deze CDC-criteria

 Hier volgt een overzicht:

 

 

 2.2.2.1   Kritiek geuit door Swanink e.a. (1991) (10)

 -----------------------------------------------------

 

 Swanink o.a. (1991) menen dat de criteria van Holmes te streng zijn.

 Volgens hen zal dit er toe leiden dat bij heel wat patienten met CVS een

 andere (onjuiste) diagnose zal opgekloofd worden!

 

 Als positieve kritiek vermelden ze dat deze CDC-werkdefinitie een goed

 beeld geeft van de diversiteit van klachten waar mensen met het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom mee worstelen.

 

 

 2.2.2.2 Kritiek geuit door Manu, Lane en Matthews (1988) (11)(12)

 -----------------------------------------------------------------

 

 Manu, Lane en Matthews (1988) zijn van mening dat de Holmes-criteria te eng

 zijn. Na 135 patienten, waarvan moeheid de belangrijkste klacht was, te

 hebben onderzocht, kwamen ze tot de conclusie dat slechts 6% van hen

 voldeed aan de criteria van het CDC. Dit betekent dat maar liefst 94% word

 uitgesloten. Deze laatste groep kan men in drie groepen opsplitsen:

 

 

 -   64% kreeg een psychiatrische diagnose (bij 43% word een depressie

     vastgesteld);

 -   4% werd uitgesloten wegens een medische diagnose;

 -   26% word uitgesloten omdat ze aan te weinig nevencriteria voldeden.

 

 

 Manu, Lane en Matthews (1988) benadrukken dat de "CDC Holmes-criteria van

 1988" als voorlopig model kunnen beschouwd worden. Er moet immers nog veel

 aan gesleuteld worden vooraleer het afgewerkt zal zijn. In het bijzonder

 het "psychiatrisch beeld" is nog voor veel verandering vatbaar!

 

 

 2.2.2.3 Kritiek geuit door Schleuderberg e.a. (1991) (13)

 ---------------------------------------------------------

 

 Schleuderberg e.a. (1991) delen de mening dat de criteria voor CVS, op het

 gebied van de psychiatrische stoornissen, nog voor heel wat verbetering

 vatbaar zijn. De auteurs gaan schizofrenie, bipolaire stoornissen,

 psychotische depressie en verslaving uitsluiten voor de diagnose CVS. Ze

 zijn echter wel van mening dat depressie (in engere zin), paniekstoornissen,

 angststoornissen en somatiestoornissen geen contra-indicatie mogen vormen

 bij het stellen van de diagnose CVS. Schleuderberg e.a. keuren het af dat

 sommige onderzoekers psychiatrische stoornissen willen uitsluiten om zo een

 meer homogeen begrip voor CVS te verkrijgen.

 

 

 2.2.2.4 Kritiek geuit door Katon en Russo (14)

 ----------------------------------------------

 

 Katon en Russo (1992) hebben onderzoeken verricht waaruit bleek dat het

 aantal fysische symptomen van een patient stijgt indien er ooit

 psychiatrische klachten of depressieve symptomen aanwezig waren. Men kan

 duidelijk constateren dat patienten met veel psychiatrische stoornissen

 tevens het grootste aantal onverklaarbare medische symptomen vertonen. Dit

 gegeven suggereert volgens Katon en Russo dat de criteria voor CVS ongewild

 patienten selecteren die het meeste last gehad hebben van psychiatrische

 diagnoses. Deze auteurs bevelen dan ook een wijziging van de CDC-criteria

 aan, zodat patienten met chronische vermoeidheid maar met minder fysische

 symptomen ook de diagnose CVS krijgen.

 

 

 2.2.2.5 Kritiek geuit door Blondel en Shafran (1993) (15)

 ---------------------------------------------------------

 

 Blondel en Shafran (1993) uiten kritiek op de subjectiviteit van de

 nevencriteria.

 

 

 2.2.3    De werkdefinitie van Fukuda (1) (2)

 --------------------------------------------

 

 Als reactie op de verschillende kritieken werden er op een conferentie,

 georganiseerd door het NIH (National Institutes of Health) in 1991,

 verschillende criteria voorgesteld om de werkdefinitie in meerdere lagen op

 te splitsen. Vooral de kritiek op het feit dat patienten werden uitgesloten

 omwille van een gelijktijdig bestaande of voorafgaande psychiatrische ziekte

 was doorslaggevend. Uiteindelijk is door het CDC een nieuwe definitie

 uitgewerkt. Die nieuwe richtlijnen werden in 1994 gepubliceerd en houden in

 dat CVS-patienten moeten voldoen aan de hoofdcriteria en minimum 4

 nevencriteria. De symptomen moeten wel aanwezig zijn gedurende 6 maanden

 van de ziekte en ze mogen niet voorkomen in de periode die het ontstaan van

 de vermoeidheid voorafgaat.

 

 

 2.2.3.1 Hoofdcriteria:

 ----------------------

 

 *   klinisch geevalueerde, onverklaarbare, aanhoudende of terugkerende

     chronische vermoeidheid die plots begonnen is;

 *   deze is niet het resultaat van voortdurende constante uitputting;

 *   verbetert niet bij rust;

 *   het vroegere niveau van arbeids-, school-. sociale of persoonlijke

     activiteiten vermindert aanzienlijk.

 

 

 2.2.3.2   Nevencriteria:

 ------------------------

 

 *   zelf aangegeven verlies van het korte-termijngeheugen of

     concentratievermogen, ernstig genoeg om een belangrijke

     vermindering van het beroepsmatige, sociale en persoonlijke

     leven te veroorzaken;

 *   pijnlijke keel;

 *   pijnlijke cervicale of axillaire lymfeklieren;

 *   spierpijn,

 *   gewrichtspijn zonder zwelling of gevoeligheid van de gewrichten;

 *   hoofdpijn van een nieuw soort, patroon of ernst;

 *   niet-herstellende slaap;

 *   een malaise die meer dan 24 uren aansleept na een inspanning.

 

 

 2.2.4     Principes van Komaroff (16)

 -------------------------------------

 

 2.2.4.1   Inleiding

 -------------------

 

 Zowel de twee CDC-werkdefinities als het voorstel van het NIH om de

 definitie in meerdere lagen op te splitsen zijn ontwikkeld op basis van een

 consensus. Die consensus steunt echter teveel op de anekdotische ervaring

 van de wetenschappers die aan de conferenties deelnamen. Naast deze door

 consensus bepaalde criteria is er dan ook nood aan een werkdefinitie die

 gebaseerd is op systematisch verzamelde informatie!

 

 

 Dokter Komaroff o.a. zijn reeds in 1986 begonnen met het uitwerken van zo'n

 systematische database. Over een periode van 6 jaar heeft zijn team zowel

 klinische gegevens als gegevens afkomstig uit het laboratorium verzameld.

 In totaal hebben er 369 patienten die last hebben van vermoeidheid aan het

 onderzoek deelgenomen. Van die 369 patienten zijn er 281 (76%) die voldoen

 aan de twee hoofdcriteria van de "CDC Holmes-criteria 1988". Dezelfde

 klinische gegevens en laboratoriumgegevens werden ook bij 311 gezonde

 personen en twee vergelijkbare groepen verzameld. Die vergelijkbare groepen

 zijn enerzijds 25 M.S.- patienten en anderzijds 19 patienten met een zware

 depressie. Zowel de groep met gezonde personen als de twee groepen met zieke

 personen zijn samengesteld uit personen die qua leeftijd en geslacht

 vergelijkbaar zijn met de onderzochte CVS-patienten.

 

 

 2.2.4.2      Is CVS een definieerbaar syndroom ?

 ------------------------------------------------

 

 De grote vraag die Komaroff zich stelde, luidde als volgt: " Is CVS

 eigenlijk wel een definieerbaar syndroom?". Er zijn immers reeds meerdere

 objectieve abnormaliteiten teruggevonden, die wel voorkomen bij

 CVS-patienten maar niet bij gezonde personen of groepen met andere zieke

 patienten. Tot voor kort was men er nog niet in geslaagd om voldoende van

 die specifieke abnormaliteiten te identificeren.

 

 Na het onderzoek van het CFS Cooperative Research Center (gesteund door het

 NIH) onder leiding van Komaroff kon men nu toch antwoorden geven op enkele

 vragen in verband met eventuele abnormaliteiten.

 

 1)  Bestaan er symptomen die niet voorkomen op de lijst van

     nevencriteria, maar die toch veel vaker worden geconstateerd bij

     mensen die voldoen aan de hoofdcriteria van CVS dan bij mensen

     die niet voldoen aan die criteria?

 

 ->  Er zijn twee symptomen die niet behoren tot de lijst van nevencriteria,

     MAAR die wel CVS-patienten onderscheiden van personen uit de

     controlegroepen, namelijk vermagering en misselijkheid.

 

 

 2)  worden deze (eventuele) symptomen meer teruggevonden bij mensen die

     voldoen aan de volledige CDC-werkdefinitie dan bij andere die niet

     aan alle criteria voldoen?

 

 

 ->  Van de 281 patienten die voldoen aan de hoofdcriteria van CVS zijn er

     255 patienten (91%) die voldoen aan alle nevencriteria. De 26 patienten

     die niet voldoen aan alle nevencriteria heeft men vergeleken met de

     255 patienten die wel voldoen aan die nevencriteria. Daaruit is gebleken

     dat bij de groep patienten die niet voldoen aan alle nevencriteria

     27% last heeft van misselijkheid (t.o.v. 59%). De exacte cijfers van

     anorexia zijn mij onbekend. Wel is het zo dat voor anorexia ongeveer

     dezelfde verhouding als bij misselijkheid geldt.

 

 

 3)  Verzinnen patienten die voldoen aan de hoofdcriteria voor CVS

     automatisch veel symptomen die zelfs niets te maken hebben met het

     Chronisch Vermoeidheidssyndroom?

 

 

 ->  Om te controleren of CVS-patienten melding maken van meer symptomen

     dan degene waar ze eigenlijk last van hebben, heeft men aan de

     patienten een lijst symptomen, die voordien nog nooit met CVS in

     verband waren gebracht, voorgelegd. Zoals blijkt uit de tabel die

     weergegeven is in bijlage 2 kunnen we vaststellen dat CVS-patienten

     in sommige gevallen duidelijk meer melding gaan maken van een

     bepaald symptoom, die niets met CVS heeft te maken, dan gezonde

     personen. In vergelijking met de andere groepen zieke personen is

     er echter geen verschil waarneembaar!

 

 

 4)  Hoe frequent komen de nevencriteria voor bij patienten die voldoen

     aan de hoofdcriteria voor CVS?

 

 

 ->  Patienten die voldoen aan de CDC-hoofdcriteria voor CVS voldoen in

     91% van de gevallen ook aan de CDC-nevencriteria voor CVS.

 

 

 5)  Dragen de nevencriteria, die gevonden worden bij lichamelijk onderzoek,

     bij tot het stellen van de diagnose?

 

 

 ->  De nevencriteria, ontdekt bij lichamelijk onderzoek, dragen slechts

     sporadisch bij tot het stellen van de diagnose CVS.

 

 

 

 

 Na dit uitvoerig onderzoek van dokter Komaroff e.a. zijn we in staat om een

 opmerkelijk besluit te formuleren: "Patienten die voldoen aan de criteria

 van de CDC-werkdefinitie voor CVS vertonen symptomen die een duidelijk

 onderscheid maken tussen enerzijds CVS en anderzijds de groep gezonde

 personen en de twee vergelijkende groepen met zieke patienten (M.S. &

 depressie). Om die CDC-werkdefinitie te verbeteren, zouden in feite drie

 symptomen van de lijst met nevencriteria moeten geschrapt worden, namelijk

 spierzwakte, arthralgie en slaapverstoring. In de plaats daarvan zou men

 anorexia en misselijkheid aan die lijst moeten toevoegen. Tot op heden is

 dit echter nog steeds niet gebeurd!

 

 Naast de werkdefinities van het CDC bestaan er natuurlijk nog een hele reeks

 andere werk-definities. De belangrijkste daarvan zal ik nu uit de doeken

 doen.

 

 

 

 2.2.5     De Oxford Criteria (1) (3)

 ------------------------------------

 

 

 In Groot-Brittannie heeft men gepoogd een consensus te bereiken wat betreft

 diagnostische richtlijnen om zo een meer doelgerichte research mogelijk te

 maken. Het resultaat zijn de Oxford Criteria (Sharpe e.a., 1990):

 

 

 2.2.5.1   Chronic fatigue syndrome (CFS):

 -----------------------------------------

 

 *   een syndroom gekarakteriseerd door vermoeidheid als hoofdsymptoom;

 *   een syndroom met gedefinieerd begin, dat niet levenslang duurt;

 *   de vermoeidheid is ernstig & invaliderend en tast zowel de fysieke

     als de mentale mogelijkheden aan;

 *   de vermoeidheid moet voor minstens 6 maanden en voor meer dan 50%

     van de tijd aanwezig zijn;

 *   andere symptomen kunnen voorkomen; vooral myalgie, stemmings- en

     slaapstoornissen;

 *   bepaalde patienten moeten worden uitgesloten:

 

 

 ->  patienten met gediagnostiseerde medische aandoeningen, waarvan men

     weet dat ze gepaard gaan met vermoeidheid (bv. ernstige anemie). Alle

     patienten moeten een voorgeschiedenis hebben en medisch onderzoek moet

     uitgevoerd worden;

 

 

 ->  patienten met een recente diagnose van schizofrenie, manische depressie,

     alcohol- of drugmisbruik, eetstoornissen of bewezen organische

     hersenletsels moeten ook uitgesloten worden. Andere psychiatrische

     aandoeningen (waaronder depressie, angststoornissen en hyperventilatie)

     vormen daarentegen geen reden voor uitsluiting.

 

 

 

 2.2.5.2 Post-infectious fatigue syndrome

 ----------------------------------------

 

 Dit is een subtype van CVS dat ofwel volgt op een infectie ofwel

 geassocieerd is met een huidige infectie. Om aan de onderzoekscriteria voor

 CVS tegemoet te komen moeten de patienten voldoen aan:

 

 

 *   de CVS-criteria zoals ze beschreven zijn in 2.2.5.1;

 *   de hieronder beschreven criteria:

 

 

 -   er is een objectief bewijs van infectie bij het begin

     (een anamnese is onvoldoende bewijskrachtig);

 -   het syndroom is aanwezig tenminste 6 maanden na het

     begin van de infectie;

 -   de infectie werd aangetoond door laboratoriumonderzoeken.

 

 

 

 2.2.5.3 Conclusie

 -----------------

 

 Hier is het wel noodzakelijk te vermelden dat hoewel de Oxford-criteria

 benadrukken dat in studies duidelijk moet gesteld worden om welk van de

 twee syndromen het gaat, dit in de praktijk niet altijd het geval is!

 

 

 2.2.6     De Australische criteria (1)

 --------------------------------------

 

 Australische wetenschappers baseren zich meestal op de criteria die ze zelf

 uitgewerkt hebben. Dikwijls leggen ze daarbij de nadruk op stoornissen in

 de immuno-fenotypering (Lloyd eat, 1988).

 

 Een patient die aan CVS lijdt moet volgens de Australische criteria last

 hebben van:

 

 

 *   een ernstig en langdurig gevoel van fysieke vermoeidheid die verergert

     bij fysieke activiteit;

 *   de vermoeidheid moet ten minste 6 maanden aanwezig zijn;

 *   op basis van een specifieke diagnose, anamnese en labo- en klinische

     onderzoeken is deze vermoeidheid onverklaarbaar;

 *   hierbij komen ook nieuw ontstane neuropsychologische symptomen voor,

     waaronder verslechtering van het korte-termijngeheugen en concentratie,

     verminderd libido en depressieve stemming. Deze symptomen ontstaan

     meestal op het zelfde ogenblik als de fysieke vermoeidheid, maar ze

     zijn minder ernstig en minder persisterend dan diegenen die gezien

     worden in de klassieke depressie.

 

 

 Patienten worden uitgesloten indien:

 

 

 *   ze een chronische medische aandoening hebben die kan resulteren in

     vermoeidheid;

 *   ze een voorgeschiedenis hebben van schizofrenie, of aan een andere

     psychotische of bipolaire affectieve aandoening lijden.

 

 

 Hierbij komt dat afhankelijkheid van geneesmiddelen, drugs of alcohol de

 diagnose van CVS zeer onwaarschijnlijk maakt!

 

 

 

 2.3  Conclusie (9)

 ------------------

 

 Omwille van al die verschillende criteria blijven we met een onduidelijke

 situatie zitten. Men kan immers zowel de criteria van Holmes, Fukuda,

 Sharpe als Lloyd gebruiken om de diagnose te stellen. Dit zorgt ervoor dat

 verwarring niet is uit te sluiten!

 

 Een bijkomend probleem in de diagnostisering is de grote gelijkenis tussen

 enerzijds Fibromyalgie en anderzijds het Chronisch Vermoeidheidssyndroom.

 Veel dokters denken dat deze twee verschillende syndromen eigenlijk 1 en

 dezelfde ziekte zijn, omdat hun ziektebeelden weinig verschillen tonen.

 De meeste wetenschappers zijn er echter van overtuigd dat er een onderscheid

 moet gemaakt worden tussen FM en CVS.

 

 Fibromyalgie kan men definieren als een veralgemeend syndroom van pijn,

 gepaard gaande met ochtendstijfheid, vermoeidheid en slaapstoornissen

 (Wolfe, 1989). The American College of Rheumatology stelde in 1990 criteria

 op voor de classificatie van FM (Wolfe e.a., 1990). De twee hierna vermelde

 criteria moeten beide aanwezig zijn:

 

 -   veralgemeende pijn gedurende minstens die maanden; dit zowel aan

     de linker als de rechterzijde van het lichaam en zowel boven als

     onder de taille.

 -   pijn in minstens elf van de achttien drukpunten of

     Tender-Points (figuur 2).

 

 

 

               Hoofdstuk 3: Welke onderzoeken vinden er plaats?

               ------------------------------------------------

 

 

 3.1  De aanbevolen onderzoeken

 ------------------------------

 

 3.1.1     Klinische onderzoeken (3)

 -----------------------------------

 

 3.1.1.1   Lichaamsgewicht en lichaamstemperatuur

 ------------------------------------------------

 

 Bij CVS-patienten is het noodzakelijk dat men zowel de lichaamstemperatuur

 als het lichaamsgewicht goed in de gaten houdt.

 

 

 Patienten die klagen over uitgesproken thermoregulatiestoornissen zullen een

 dagboek moeten bijhouden, waarin ze nauwkeurig hun lichaamstemperatuur

 noteren. Bij CVS-patienten is een lichaamstemperatuur tot 38.6 C  normaal.

 Als er een voortdurend verhoogde lichaamstemperatuur boven 38.6 C wordt

 vastgesteld, is verder onderzoek zeker aangewezen!

 

 

 3.1.1.2   Objectieve klinische tekens

 -------------------------------------

 

 Objectieve klinische tekens worden zelden opgemerkt tijdens het klinische

 onderzoek. Enkel een faryngitis en / of cervicale lymfadenopathieen zijn

 bij sommige CVS-patienten duidelijk terug te vinden!

 

 

 3.1.1.3   Neurologische tekens

 ------------------------------

 

 Uitgezonderd een positieve Romberg-test en spierfasciculaties, treden er

 zelden neurologische tekens op de voorgrond bij] CVS-patienten. Indien het

 Chronisch Vermoeidheidssyndroom wordt voorafgegaan door een infectie die

 het centraal zenuwstelsel aantast, kunnen er wel andere neurologische

 symptomen vastgesteld worden!

 

      

 3.1.1.4   Musculaire afwijkingen

 --------------------------------

 

 Spierzwakte wordt niet altijd teruggevonden bij het onderzoek in rust. Dit

 betekent echter niet dat er geen spierzwakte kan optreden na inspanning.

 In de meeste gevallen constateert men immers een symmetrische proximale

 spierzwakte ter hoogte van de benen na het leveren van een inspanning (bv.

 een trap met meerdere treden opgaan). Spieratrofie wordt zelden aangetroffen

 bij CVS-patienten. Zelfs bij patienten met een zeer beperkte mobiliteit komt

 spieratrofie zelden voor! Indien we in het klinische onderzoek toch

 spieratrofie terugvinden, moeten we rekening gaan houden met het feit dat

 er een andere neuromusculaire pathologie kan aanwezig zijn!

 

 

 3.1.2     Labo-onderzoek (2) (3)

 --------------------------------

 

 *    Perifeer bloedbeeld / bezinkingssnelheid van de erytrocyten

 *    Serum: - elektrolyten, glucose, calcium, fosfor

      - creatinine

      - bilirubine, GOT, GPT, alkalische fosfatase

      - ANF, TSH, HIV-serologie

 *    Urinesediment

 

 

 

 3.1.3     Berldvorming (2) (3)

 ------------------------------

 

 *    RX-thorax

 

 

 3.2  Aanvullende onderzoeken die interessant kunnen zijn

 --------------------------------------------------------

 

 3.2.1     Labo-onderzoek (2) (3)

 --------------------------------

 

 *   - Reumafactorbepaling

     - Bepaling immunoglobulines

     - Elektroforese

 *   - LGM tegen Epstein Barr, cytomegalie, hepatitis A

     - Serologie van Coxsackie B, toxoplasma, borreliose,

       humaan herpes virus 6

 *   - VDRL-test

     - Mg-gebalte in het serum en in de erytrocyten

 

 

 

 3.2.2     Beeldvorming (2)

 ---------------------------

 

 Dit kan zeer interessant zijn om de graad van aantasting van het centrale

 zenuwstelsel te kunnen inschatten.

 

 

 3.2.2.1   SPECT SCAN cerebri

 ----------------------------

 

 Indien er neurologische symptomen op de voorgrond treden kan men via een

 "SPECT SCAN cerebri" op een efficiente manier de cerebrale perfusiestoornissen

 en / of neurogene activiteitsstoornissen, die vaak het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom begeleiden, aantonen. Uit een studie die 60 patienten

 met een "SPECT SCAN cerebri" onderzocht heeft, blijkt dat 15% van de

 CVS-patienten significante interhemisferische wijzigingen vertoont (de

 interhemisferische toestand is voor meer dan 15% verandert), terwijl 75%

 van de CVS - patienten tot 10 a 15% interhemisferische veranderingen

 vertoont. Bij de onderzochte personen vertoont 10% meer dan 20%

 interhemisferische wijzigingen.

 

 

 3.2.2.2   NMR-SCAN cerebri

 --------------------------

 

 Via een NMR-SCAN cerebri is het mogelijk om subcorticale letseltjes, passend

 bij oedeem en / of demyelinisatiezones aan te tonen. Bij CVS-patienten kan

 men dit ook aantonen.

 

 

 3.2.2.3   Echografie abdomen

 ----------------------------

 

 Een echografie van het abdomen is van belang om adenopathieen of

 splenomegalie aan te tonen. Ook voor de uitsluiting van eventuele andere

 pathologieen is een echografie zeer nuttig!

 

 

 3.3  Uitsluitingsdiagnoses (2)

 ------------------------------

 

 Om dit hoofdstuk af te sluiten wit ik er toch nog even de aandacht op

 vestigen dat zowel vals positieve als vals negatieve uitsluitingsdiagnoses

 van CVS kunnen gesteld worden!

 

 

 Voorbeelden van vals positieve diagnoses:

 

 

 -   soms verschijnt er een positieve HIV-test. De eerste 3 a 6 maanden

     na besmetting is de serologische test immers nog vals negatief bij

     mensen met een HIV-besmetting;

 -   Lupus, Addison's ziekte, M.S., een cerebrale arachnoidea cyse....

 

 

 Voorbeelden van vals negatieve diagnoses:

 

 

 -   soms gebeurt het dat patienten met een diagnose van endomyocarditis.

     lupus, cryptotetanie, polyneuritis, zuiver psychiatrische

     ziektebeelden, ... of patienten zonder diagnose in een follow-up van

     minimum een anderhalf jaar toch verdacht worden aan het Chronisch

     Vermoeidheidssyndroom te leiden.

 

 

 

 

 

      Hoofdstuk 4:   Graad van lichamelijke en psychische ongeschiktheid

      ------------------------------------------------------------------

 

 

 4.1  Algemeen

 -------------

 

 Om de graad van lichamelijke en psychische ongeschiktheid te meten maken we

 gebruik van de Karnofsky Performance Score (KPS). De Karnofsky Performance

 Score is een totale evaluatie van de mogelijkheden van de patient om

 dagelijkse activiteiten uit te voeren met inbegrip van professionele

 activiteiten en het voor zichzelf zorgen (ADL). Effectieve therapeutische

 interventie in chronische ziektetoestanden zal merkbaar zijn in de KPS.

 

 

 

 4.2  De Karnofsky Performance Score (KPS) (9)

 ---------------------------------------------

 

 100:     Normale activiteit; geen klachten; geen aanwijzingen van ziekte.

  90:     In staat normaal actief te zijn; minimale tekens of symptomen

          van ziekte.

  80:     Normale activiteiten vragen een inspanning; enkele tekens of

          symptomen van een ziekte.

  70:     Kan voor zichzelf zorgen; niet in staat om normale activiteiten

          uit te voeren of actief te werken.

  60:     Heeft soms hulp nodig, naar is meestal in staat om voor zichzelf

          te zorgen.

  50:     Heeft aanzienlijke hulp nodig bij dagelijkse verzorging.

  40:     Is beperkt; niet in staat om voor zichzelf te zorgen; heeft

          bijzondere zorg en hulp nodig.

  30:     Ernstig beperkt; bedlegerig, maar niet in levensgevaar.

  20:     Zwaar ziek; hospitalisatie en / of verpleegkundige zorg

          noodzakelijk; actieve ondersteunende behandeling is noodzakelijk.

  10:     Terminaal; fatale processen evolueren snel.

   0:     Dood.

 

 

 

 

 

                     Hoofdstuk 5: De prevalentie van CVS

                     -----------------------------------

 

 

 5.1  Algemeen

 -------------

 

 Terwijl het werkelijk voorkomen van CVS in de wereld nog altijd niet gekend

 is, hebben vier verschillende CDC-studies een ruwe schatting opgeleverd van

 het totaal aantal patienten in de Verenigde Staten. Uit het bekomen

 cijfermateriaal blijkt dat in de VS alleen al zo'n 500.000 patienten door

 CVS getroffen zijn (ongeveer 70 patienten per 100.000 inwoners). (17)

 Een Australisch onderzoek (18)toont dan weer cijfers waaruit blijkt dat de

 prevalentie van CVS varieert van 100 tot 300 patienten per 100.000 inwoners,

 terwijl het symptoom vermoeidheid voorkomt bij 15 a 20 % van de bevolking.

 Uit recente schattingen blijkt echter dat er in Belgie ongeveer 15.000

 mensen, van wie zo'n 500 in extreme mate, te kampen hebben met CVS! (19)

 

 

 

 5.2  Doelgroep (20)

 -------------------

 

 *    De piek-incidentie ligt in de leeftijdsgroep tussen 20-40 jaar.

 *    Het kan voorkomen bij kinderen vanaf de leeftijd van 7 jaar.

 *    CVS komt iets meer voor bij vrouwen dan bij mannen.

 *    De ziekte komt voor bij alle socio-economische groepen, maar

      meer in het onderwijs en in de medische / paramedische beroepen.

 

 

 5.3  Kans op genezing (17)

 --------------------------

 

 Enkele studies, geleid door het CDC, hebben aangetoond dat er veel patienten

 gedeeltelijk herstellen. De meeste genezingen zijn niet volledig en gebeuren

 in de eerst twee jaren van de ziekte. Zo'n 12 % van de patienten bij wie de

 ziekte meer dan vijf jaar duurt, genezen uiteindelijk toch nog. Naast de

 patienten die herstellen zijn er natuurlijk ook die voor tien of meer jaren

 invalide blijven. Het is hierbij wel belangrijk te vermelden dat "GENEZING"

 bij deze ziekte wordt gedefinieerd als "opnieuw gaan werken"!

 

 

 

 

 

                Hoofdstuk 6: Specifieke medische behandeling

                --------------------------------------------

 

 6.1  Algemeen

 -------------

 

 Aangezien het juiste fysiopathologische mechanisme van het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom nog altijd niet gekend is, zijn er twee mogelijke

 behandelingsstrategieen:

 

 

 -   therapieen die gericht zijn tegen vermoedelijke onderliggende

     pathofysiologische mechanismen;

 -   symptomatische therapieen.

 

 

 De medische behandeling kan zowel tot de eerste als tot de tweede soort

 therapieen behoren. Momenteel bestaat er wel nog altijd geen algemene

 consensus in verband met de waarde van een medische behandeling. Het lijstje

 geneesmiddelen die een CVS-patient krijgt voor-geschreven kan dan ook sterk

 verschillen naargelang de behandelende arts. Een effectieve medicamenteuze

 therapie die CVS-patienten volledig kan genezen bestaat niet. Wel zijn er

 meerdere therapieen waarmee men bij sommige CVS-patienten goede resultaten

 kan behalen.

 

 

 

 6.2  Antidepressiva

 -------------------

 

 6.2.1     Inleiding (2) (3) (21)

 --------------------------------

 

 Antidepressiva worden vaak gebruikt bij de behandeling van CVS-patienten.

 Fluoxetine geniet meestal de voorkeur omdat het minder sedatief werkt dan

 de andere middelen. Uit de resultaten van een placebo-gecontroleerde,

 dubbelblinde studie blijkt dat het effect van fluoxetine op vermoeidheid,

 depressie en andere symptomen van CVS nihil is. De fluoxetine-behandeling

 bracht immers voor geen enkele van de CVS-patienten meer verbetering dan de

 placebo-behandeling. Hieruit blijkt nogmaals dat de depressie bij gewone

 zware depressie. Bijgevolg zal men dus andere antidepressiva moeten

 gebruiken om deze mensen te kunnen helpen bij het overwinnen van hun

 depressie.

 

 

 6.2.2     Tricyclische antidepressiva (1) (3)

 ---------------------------------------------

 

 

 *    Voorbeelden: Tofranil, Tryptizol, Redomex, Sarotex,

 

 *   De tricyclische antidepressiva zijn de best gekende en de krachtigste

     antidepressiva, maar ze hebben ook de sterkste bijwerkingen.

     Antidepressiva bereiken hun effect door stapeling en worden dus

     toegediend in kuurvorm met een inloopfase waarin de dagdosis gedurende

     een tweetal weken wordt opgedreven. Dan volgt een plateaufase waarin de

     dosis onveranderd wordt gehouden vanaf het moment dat de beterschap

     duidelijk is ingezet tot de patient zowel subjectief als objectief een

     maand is genezen. Tenslotte is er een consolidatiefase waarin de

     dagdosis elke maand met een fractie wordt afgebouwd. Indien de patient,

     onder invloed van de kuur, manische perioden begint te vertonen, moet

     de behandeling met tricyclische antidepressiva onmiddellijk worden

     stopgezet!

 

 

 6.2.3     Moclobemide (1) (3)

 -----------------------------

 

 *   Voorbeelden: Manerix

 

 

 *   Dit product wordt momenteel nog volop bestudeerd, maar door

     psychiaters wordt er beweerd dat dit type antidepressivum een meer

     effectieve werking heeft indien vermoeidheid een belangrijke rol

     speelt bij de depressie.

 

 

 

 6.2.4     Conclusie

 -------------------

 

 Momenteel is het nog altijd onduidelijk wat de waarde is van het geven van

 antidepressiva aan patienten die geen duidelijke verschijnselen van

 depressie vertonen. Men vermoedt dat een lage dosis tricyclische

 antidepressiva kan helpen bij spierpijn en bij het normaliseren van het

 slaappatroon, maar dit is nog niet wetenschappelijk bewezen!

 

 

 6.3  Antivirale geneesmiddelen

 ------------------------------

 

 Dit is een geneesmiddel dat de replicatie van DNA inhibeert. Acyclovir is

 actief tegen sommige herpes-virusinfecties (Anderson et al, 1986). In de

 Verenigde Staten wordt dit geneesmiddel dan ook vaak gebruikt om het

 Epstein-Barr virus te bestrijden.

 

 

 6.3.2     Amantadine (1) (3)

 ----------------------------

 

 Dit is een geneesmiddel dat oorspronkelijk werd gebruikt bij de behandeling

 van de ziekte van Parkinson. Uit recente studies is gebleken dat Amantadine

 een antivirale activiteit bezit die vooral tegen Influenza A - infecties

 bescherming biedt. Amantadine wordt ook gebruikt bij de behandeling van

 M.S., waar vermoeidheid een belangrijk verschijnsel kan zijn. De resultaten

 bij M.S.-patienten tonen dat er verbetering kan optreden. Alhoewel meerdere

 artsen optimistisch waren over de efficientie van dit geneesmiddel bij CVS,

 zijn er tot op heden nog altijd geen gecontroleerde studies gebeurd. De

 belangrijkste reden hiervoor is waarschijnlijk het feit dat Ammantadine een

 aantal sterk storende neveneffecten (depressie, tremor en vochtretentie)

 heeft!

 

 

 6.3.3     Kutapressin (1) (3)

 -----------------------------

 

 Dit geneesmiddel bestaat uit extracten van varkenslever. Varkenslever bevat

 immers verschillende soorten peptides. Kutapressin wordt momenteel gebruikt

 door sommige Amerikaanse artsen bij de behandeling van herpes zoster,

 sommige huidaandoeningen en het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Uit een

 studie die in 1994 is uitgevoerd door Ablachi et al. blijkt dat Kutapressin

 een potentiele in vitro inhibitator van de HHV6-infectie is. De reactivatie

 van dit latent virus kan volgens sommige wetenschappers CVS veroorzaken

 (Buchwald et al. 1992). Tot op heden zijn er echter nog altijd geen goed

 gecontroleerde studies uitgevoerd om de doeltreffendheid van Kutapressin bij

 de behandeling van CVS te bewijzen.

 

 

 6.4  Calciumantagonisten (1)

 ----------------------------

 

 Bij ongeveer 75% van de CVS-patienten is spierpijn een veel voorkomend

 symptoom. In sommige gevallen is die spierpijn zelfs een ernstig

 invaliderend symptoom. Meestal zijn zowel de conventionele analgetica als

 de nieuwste anti-inflammatoire agentia (NSAID's) met in staat om die

 spierpijnen te verhelpen. Bij een aantal patienten met ernstige spierpijnen

 zou een lage dosis calciumantagonisten een gunstig effect hebben op de pijn.

 In de Verenigde Staten is het gebruik van calciumantagonisten veel

 populairder! Vooral bij cognitieve disfuncties worden er calciumantagonisten

 toegediend. Tot op heden zijn er wel nog altijd geen klinische studies

 gepubliceerd waaruit blijkt dat de calciumantagonisten werkelijk effect

 hebben!

 

 

 6.5  Essentiele vetzuren (EFA's) (1) (2) (3)

 --------------------------------------------

 

 Momenteel zijn er steeds meer onderzoekers die er van overtuigd zijn dat

 virale infecties het vetmetabolisme langdurig kunnen verstoren. Behan heeft

 een placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd die handelt over het gebruik

 van EFA-supplementen bij CVS-patienten. Vermoeidheid, myalgie, duizeligheid,

 concentratieproblemen en depressie zijn de symptomen die bij begin en einde

 van de studie werden nagegaan. Na 3 maanden voelden 85% van de patienten die

 Efamol namen zich beter. In de placebo-gecontroleerde groep bedroeg dit

 cijfer amper 17%. Men stelde vast dat het gehalte aan vetzuren (=

 fosfolipiden) in de membranen van rode bloedcellen, welke significant

 verlaagd was, opnieuw tot een normale waarde werd gebracht bij de

 CVS-patienten die effectief met Efamol behandeld werden.

 

 Het toedienen van Efamol-supplementen heeft meerdere voordelen:

 

 -   het is een zeer veilige therapie met weinig risico's;

 -   de enige neveneffecten die kunnen voorkomen bij het toedienen

     van hoge dosissen Efamol zijn maagklachten en hoofdpijn;

 -   Efamol is een goed analgeticum voor de behandeling van

     athralgie bij CVS-patienten.

 

 

 

 6.6  Immunotherapie

 -------------------

 

 6.6.1     Algemeen

 ------------------

 

 Veel wetenschappers zijn ervan overtuigd dat een groot deel van de

 symptomatologie van CVS veroorzaakt wordt door een hyperactief immuunsysteem.

 Omwille van het grote aantal anomalieen in het immuunsysteem van

 CVS-patienten zijn er ook een groot aantal behandelingen uitgeprobeerd.

 Elke behandeling had als doel een bepaalde afwijking in het

 immuniteitssysteem te corrigeren! De bekomen resultaten van de meeste

 immunotherapieen zijn jammer genoeg ofwel teleurstellend ofwel niet

 overtuigend. Naast deze teleurstellende immunotherapieen zijn er ook twee

 immunotherapieen waarvan de deugdelijkheid wel bewezen is!

 

 

 6.6.2     Ampligen-behandeling (1)(2)(3)

 ----------------------------------------

 

 Ampligen is een "double-stranded mismatched RNA" met diverse antivirale en

 immunomodulerende eigenschappen die zorgt voor een vermindering van de

 RNaseL activiteit. Uit meerdere studies blijkt dat een behandeling met

 Ampligen zorgt voor een significante verbetering van de levenskwaliteit

 (Karnofsky Performance Score +10 tot ongeveer +30), inspanningscapaciteit

 en cognitieve functies zonder al te grote nevenwerkingen en toxiciteit.

 Lange termijn follow-up leert ons dat de resultaten van de behandeling

 blijvend zijn!

 

 

 6.6.3     Immunoglobulinen (1) (3)

 ----------------------------------

 

 Het toedienen van immunoglobulinen wordt gebruikt bij de behandeling van

 meerdere aandoeningen (myasthenia gravis, Kawasaki syndroom, ...). Ook CVS

 hoort thuis in dit rijtje! Immunoglobulinen kunnen zowel intramusculair als

 intraveneus toegediend worden. Uit verschillende studies blijkt dat er een

 verbetering optreedt in de werking van het immuniteitssysteem bij de

 behandelde CVS-patienten op voorwaarde dat de immunoglobulinen intraveneus

 toegediend zijn. Ook de fysieke en psychologische toestand van de patienten

 was er duidelijk op vooruitgegaan!

 

 

 6.7  Spierrelaxantia (1) (2) (3)

 --------------------------------

 

 Het toedienen van deze middelen levert in sommige gevallen een vermindering

 van de pijn en een verbetering van de slaap op! Wel moet er opgelet worden

 met het toedienen van middelen als codeine en morfine-achtige stoffen,

 omwille van het gevaar voor gewenning.

 

 

 6.8  Mineralen- en vitaminesupplementen (1) (2) (3)

 ---------------------------------------------------

 

 Ondanks het feit dat veel CVS-patienten enorme hoeveelheden vitamines en

 mineralen tot zich nemen, is het nog altijd niet aangetoond dat er bij CVS

 een vitaminetekort optreedt. Voor magnesium liggen de zaken enigszins anders.

 Bij mensen die aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom lijden, is er

 immers een duidelijk tekort aan Mg in de rode bloedcellen vastgesteld.

 Aangezien hypomagnesiemie vermoeidheid en spierpijn veroorzaakt, schrijven

 veel dokters Mg-supplementen voor. Op deze wijze verbetert de pijn meestal

 significant. Ook liet energieniveau en de concentratie Mg ter hoogte van de

 rode bloedcellen vertonen verbeteringen.

 

 

 6.9  Besluit

 ------------

 

 Er is duidelijk nog heel wat wetenschappelijk onderzoek naar de exacte

 oorzaak van het Chronisch Vermoeidheidssyndroom nodig, vooraleer de juiste

 therapie kan gevonden worden. Op dit ogenblik bestaan er veel te veel

 therapieen. Heel wat van die therapieen hebben hun deugdelijkheid nog steeds

 niet bewezen. Zelf heb ik geprobeerd een overzicht te geven van de

 therapieen waarvan er toch enigszins bewijzen voorhanden zijn. Dit neemt

 niet weg dat er waarschijnlijk nog heel wat andere "nuttige" therapieen

 bestaan die hier niet vermeld worden.

 

 

 

 

                       Hoofdstuk 7: De taak van de psycholoog

                       --------------------------------------

 

 

 7.1  Inleiding

 --------------

 

 Wanneer bij een patient de diagnose CVS gesteld wordt, kan men er zo goed

 als zeker van zijn dat de patient problemen ondervindt in het beroepsmatig,

 sociaal en / of persoonlijk functioneren. Omdat er nog altijd geen

 effectieve medicamenteuze therapie voor handen is om CVS de kop in te

 drukken, is het belangrijkste behandeldoel momenteel het bevorderen van de

 levenskwaliteit van de patient! Zowel de kinesitherapeut als de psycholoog

 kunnen hierbij een rol spelen.

 

 Aan de universiteit van Maastricht is men bezig met het onderzoeken en op

 punt stellen van een therapie die een tweesporenbeleid adviseert. Dit is

 een symptomatische behandeling die bestaat uit enerzijds cognitieve

 gedragstherapie (CGT) en anderzijds gedoseerd opgebouwde inspanning. Ook in

 het revalidatiecentrum van het UZ. Gent en de V.U.B. maakt men gebruik van

 deze therapie!

 

 

 7.2  Cognitieve gedragstherapie (CGT) (22) (23)

 -----------------------------------------------

 

 7.2.1     Algemeen

 ------------------

 

 Cognitieve gedragstherapie is een therapie die niet zozeer op een eventuele

 onderliggende pathologie gericht is, maar meer op het gedrag (wat "doet" de

 persoon in plaats van wat "heeft" de persoon) en de uitlokkende en

 instandhoudende situaties waarin het gedrag zich voordoet. Omdat het

 onmogelijk is de cognitieve gedragstherapie volledig weer te geven in enkele

 bladzijden wil ik enkel de belangrijkste kenmerken en principes bespreken.

 Het is immers niet de taak van de kinesitherapeut maar wel van de

 psychiaters en psychologen om dit gedeelte van het tweesporenbeleid op zich

 te nemen.

 

 

 7.2.2     Kenmerken

 -------------------

 

 De cognitieve gedragstherapie heeft de volgende kenmerken:

 

 

 *   Aandacht voor onderzoeken: voor er met de behandeling wordt gestart,

     vinden er verschillende onderzoeken plaats die een antwoord moeten

     geven op de vragen: hoe komt het dat deze persoon beperkt is in het

     functioneren en hoe kunnen zijn klachten worden verklaard? Bij deze

     verklaring wordt niet enkel rekening gehouden met de onderliggende

     pathologie en functiestoornissen. Ook problemen in de directe omgeving

     van de patient worden nagegaan. De onderzoeken worden herhaald

     gedurende het revalidatieprogramma om te kunnen evalueren en

     bijsturen indien nodig.

 

 *   Actieve participatie: in tegenstelling tot de traditionele

     gezondheidszorg waarbij de patient de behandeling meestal passief

     ondergaat, wordt de patient actief betrokken bij de behandeling en

     neemt hij mee de verantwoordelijkheid op voor het eindresultaat.

     Deze benadering bevordert sterk de zelfcontrole. Ook het feit dat

     de patient behandelings-successen kan toeschrijven aan eigen

     inspanningen is heel belangrijk!

 

 *   Aanleren van vaardigheden tijdens de behandeling. Dit kunnen zowel

     motorische (bv. beter en soepeler bewegen), cognitieve (bv. gebruik

     maken van verbeeldingsoefeningen) als ontspanningsvaardighoden zijn

     die de patient kan aanwenden om beter met zijn klachten om te gaan.

 

 

 *   Betrokkenheid van de omgeving: omdat men gelooft dat omgevingsinvloeden

     de klachten beinvloeden, wordt veel belang gehecht aan de actieve

     betrokkenheid van de partner, gezinsleden en werkgevers bij de

     behandeling. Zij kunnen dan leren om bijvoorbeeld niet enkel aandacht

     te schenken aan wat wegens de ziekte "niet" kan, maar ook aan de

     vorderingen die "wel" plaatsvinden, hoe klein die ook zijn.

 

 *   Permeabiliteit tussen de disciplines: omdat de problematiek van CVS

     enorm complex is, moeten er verschillende disciplines hun bijdrage

     leveren. Hierbij wordt niet alleen gestreefd naar multidisciplinariteit.

     Vooral inter- of transdisciplinariteit, waarbij gezamenlijke consulten

     en overlegsituaties met de patient en de andere disciplines meer regel

     dan uitzondering zijn.

 

 *   Tijdcontingent handelen: niet de pijn, maar de tijd bepaalt het

     therapeutische handelen. Dit houdt in dat de patienten een bepaalde

     activiteit niet mogen stoppen omwille van een mogelijke pijntoename,

     maar wanneer een vooraf afgesproken tijd is verstreken. Wanneer in

     specifieke gevallen passieve maatregelen (bv. passief mobiliseren,

     medicatie, ...) geindiceerd zijn, worden duidelijke afspraken over

     frequentie en duur van de maatregel van tevoren afgesproken, zodat de

     klachtgerichte aandacht minimale bekrachtiging van het pijngedrag

     oplevert.

 

 

 Bij patienten met het Chronisch Vermoeidheidssyndroom is dit laatste kenmerk

 wel minder van toepassing, omdat de toestand van de patient enorm kan

 verschillen van dag tot dag!

 

 

 7.2.3     Verklaring

 --------------------

 

 Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de mate waarin patienten

 beperkt zijn in hun dagelijkse activiteiten niet enkel wordt bepaald door

 de vermeende onderliggende pathologie, maar eveneens en mogelijk zelf in

 sterkere mate door omgevingsfactoren en psychosociale variabelen

 (Fordyce , 1976; Turk, Meichenbaum & Genest, 1983; Flor, Birbaumer &

 Turk, 1990).

 

 

 7.2.3.1   Persoonlijkheidsfactoren

 ----------------------------------

 

 Persoonlijkheidsfactoren spelen een, weliswaar beperkte, rol in het beleven

 van de klachten die met CVS gepaard gaan.

 

 

 7.2.3.2   Leertheorie

 ---------------------

 

 De gedragswetenschappelijke opvatting stelt dat klachten tot uiting komen

 in motorisch gedrag, cognitieve processen en psychofysiologische

 activiteit ("drie-factoren model"). Er wordt gewag gemaakt van pijngedrag,

 psychofysiologische reactiviteit en pijncognities.

 

 

 Pijngedrag

 ----------

 

 Vormen van pijngedrag en gezond gedrag blijken zeer sterk onder invloed te

 staan van gebeurtenissen die er direct op volgen en zo voor de bekrachtiging

 van het gedrag kunnen zorgen. Men kan drie vormen van bekrachtiging

 onderscheiden, namelijk positieve bekrachtiging en negatieve bekrachtiging

 van pijngedrag en het niet meer bekrachtigen van gezond gedrag.

 

 

 a)  Positieve bekrachtiging van pijngedrag kan tot gevolg hebben dat

     een voor de patient meer gunstige situatie ontstaat. Uit onderzoek van

     Block, Kremer en Gaynor (1980) is gebleken dat patienten met een zeer

     zorgzame partner meer pijngedrag (klachten) toonden wanneer deze

     partner aanwezig was, terwijl de patienten met minder zorgzame

     partners meer pijngedrag (klachten) vertoonden in de aanwezigheid

     van de neutrale onderzoeksassistenten.

 

 b)  Negatieve bekrachtiging of vermijdingsleren. De uiting van hun klachten

     kan voor CVS-patienten leiden tot vermijding van minstens twee soorten

     gebeurtenissen: direct met pijn samenhangende gebeurtenissen en

     stress-gerelateerde gebeurtenissen. Negatieve bekrachtiging van de

     klachten kan een kettingreactie op gang brengen. Gebeurtenissen of

     activiteiten die de pijn doen toenemen zullen zoveel mogelijk vermeden

     worden. Extreme vermijding van motorische en sociale activiteiten kan

     een aantal invaliderende lichamelijke en psychologische gevolgen hebben,

     zoals algemene verslechtering van de lichamelijke conditie of

     depressiviteit tengevolge van het uitblijven van de nodige

     bekrachtigers. Verder leidt vermijding ook tot een verhoogde aandacht

     op lichamelijke sensaties die dan snel als pijn worden bestempeld.

 

 c)  Naarmate de klachten chronisch worden ontstaat bij de directe omgeving

     de verwachting dat een aantal gezonde gedragingen niet meer kunnen

     worden uitgevoerd door de patient omdat ze schadelijk en dus af te

     raden zijn. Uit onderzoek van Romano e.a. (1992) blijkt dat de partners

     van CVS-patienten veel minder bekrachtigende opmerkingen (complimenten,

     uitdrukkingen van waardering, ...) maken dan de partners van de gezonde

     controlepersonen.

 

 

 *    Psychofyisiologische activiteit

 ------------------------------------

 

 Er bestaan verschillende verklaringsmodellen voor de bijdrage van de

 psychofysiologische reactiviteit in het tot uiting komen van klachten.

 Ik zal me beperken tot het vermelden van het "psycho-sociale stressmodel",

 Het psycho-sociale stressmodel gaat er van uit dat de pijnklachten bij

 CVS-patienten veroorzaakt worden door spierspanningen die het gevolg zijn

 van het onvermogen om oplossingen te vinden voor emotionele problemen.

 Bij patienten die lijden aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom worden de

 emotionele klachten ongetwijfeld veroorzaakt door de onzekerheid tengevolge

 van o.a. de blijvende vermoeidheid.

 

 

 *    Pijncognities

 ------------------

 

 De term cognitie staat voor de subjectieve beleving en interpretatie van

 perceptuele prikkels. Het begrip "pijncognitie" houdt in dat een bepaalde

 lichaamssensatie (= het ervaren van bepaalde klachten) afhankelijk is van

 enerzijds de onderliggende pathologie en anderzijds de informatie waarover

 men beschikt. Met "informatie" wordt bedoeld de verwachtingen die de

 patient heeft op basis van eerdere ervaringen. Uit wetenschappelijk

 onderzoek van Turner (1991) blijkt dat minder catastroferend denken over

 een bepaalde lichaamssensatie en een verhoging van het gevoel controle te

 hebben over de klachten vaak gepaard gaan met een gunstig therapieresultaat.

 

 

 7.2.3.3   Pijncoping

 --------------------

 

 De term "coping" wordt gedefinieerd als de cognitieve en gedragsmatige

 inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen,

 gecreerd door een stressor, te beheersen, te reduceren of te tolereren.

 "Coping" verwijst dus naar doelgerichte zelf geinitieerde acties, die

 cognitief of motorisch kunnen zijn, met de bedoeling te trachten iets aan

 de situatie te veranderen. Vaak genoemde voorbeelden zijn de aandacht op

 iets anders richten, proberen te ontspannen of proberen iets te ondernemen.

 

 

 7.2.3.4   Stress

 ----------------

 

 Enkele studies hebben aangetoond dat persoonlijk-relevante stressoren (bv.

 faalervaringen, stressvolle levensgebeurtenissen, tekort aan arbeids-

 voldoening, ...) psychofysiologische reactiviteit kunnen uitlokken en op

 deze wijze de klachten in stand houden. Levine, Krass en Padawer (1993)

 toonden aan dat proefpersonen die een taak als een mislukking ervaarden,

 een significante hogere klachtenintensiteit rapporteerden dan de anderen,

 ongeacht de moeilijkheidsgraad van de taak.

 

 

 7.2.3.5     Partner en familie

 ------------------------------

 

 Omdat gezinsleden van CVS-patienten meer de mogelijkheid hebben om te

 reageren op de klachten van hun partner, ligt het voor de hand dat ook zij

 een invloed kunnen uitoefenen op de mate waarin patienten beperkt zijn in

 hun dagelijkse activiteiten. Uit wetenschappelijk onderzoek, uitgevoerd

 door Tota-Faucette e.a (1993) is gebleken dat patienten uit gezinnen die

 gekenmerkt worden door conflict, disorganisatie en controle veel slechter

 omgingen met hun klachten dan patienten uit gezonde gezinnen.

 

 

 7.2.4     Besluit

 -----------------

 

 In tegenstelling tot het traditionele ziektemodel wordt er nu uitgegaan van

 de volgende standpunten:

 

 

 *   pijn heeft minstens drie uitingsvormen: spanning, pijncognities

     en pijngedrag;

 *   de aanwezigheid van een onderliggende lichamelijke pathologie

     houdt geen garantie in dat cognitieve- en omgevingsfactoren

     geen invloed uitoefenen op de pijn;

 *   de factoren die de klachten in stand houden moeten niet

     noodzakelijk dezelfde zijn als de factoren die aanleiding

     hebben gegeven tot de klachten;

 *   de mate waarin patienten beperkt zijn door pijnklachten wordt

     bepaald door een interactie tussen lichamelijke, cognitieve,

     emotionele en omgevingsfactoren.

 

 

 Op lange termijn beinvloeden en versterken de drie uitingsvormen van pijn

 elkaar onderling als in een spiraalvormige beweging. Door het pijngedrag en

 het afnemende activiteitenniveau ervaart de patient dat zijn toestand

 achteruit gaat. Het etiket "ernstig zieke" ligt op hen te wachten.

 Anticipatie-angst en de daarmee gepaard gaande spierspanningen nemen toe.

 Het verlaagde activiteitenniveau ontneemt de patient dagelijkse

 bekrachtigers (sociale contacten, hobby's, werk, gezinsactiviteiten, ...).

 Het gemis van die bekrachtigers leidt tot depressiviteit die een

 versterkende invloed uitoefent op de beleving van de klachten.

 

 

 

 

               Hoofdstuk 8: De taak van de kinesitherapeut

               -------------------------------------------

 

 8.1  Gedoseerd opgebouwde activiteit

 ------------------------------------

 

 8.1.1     Inleiding

 -------------------

 

 In tegenstelling tot het scepticisme ten opzichte van CGT, zijn vele

 onderzoekers wel overtuigd van het nut van gedoseerd opgebouwde activiteit.

 Uit verschillende wetenschappelijke werken (24) (25) (26) (27) (28) blijkt

 immers dat inactiviteit niet bevorderlijk is voor de genezing van CVS.

 Fulcher en White (29) maken in hun werk melding van de positieve effecten

 van lichte bewegingsactiviteiten. Het is wel belangrijk dat die

 bewegingsactiviteiten binnen de mogelijkheden van de patient liggen!

 Algemene rust wordt dan ook gezien als een slecht advies voor mensen die

 aan CVS lijden! Meestal wordt de hulp van een kinesitherapeut ingeroepen om

 de patient te begeleiden bij het opbouwen van zijn inspanningscapaciteit.

 

 Om een doeltreffende behandeling voor CVS-patienten te kunnen uitstippelen

 is het noodzakelijk dat we als kinesitherapeuten over de nodige ervaring

 beschikken! Op dit ogenblik is er immers nog altijd geen behandelingsschema,

 waarvan het nut wetenschappelijk bewezen is, beschikbaar. Momenteel wordt er

 in verschillende universiteiten over ter wereld wetenschappelijk onderzoek

 uitgevoerd naar het aandeel van de kinesitherapie in de behandeling van CVS.

 Tevens wordt er onderzoek uitgevoerd naar de doeltreffendheid van de

 verschillende therapieen binnen de kinesitherapeutische aanpak.

 

 

 8.1.2     Verminderde inspanningscapaciteit

 -------------------------------------------

 

 8.1.2.1   Algemeen

 ------------------

 

 Vooraleer de behandeling start, wordt er meestal eerst een meting van de

 verhouding conditie / belastbaarheid uitgevoerd bij de patient. De

 inspanningscapaciteit van de patienten is immers sterk verminderd in

 vergelijking met de periode die aan hun ziekte voorafging.

 

 

 8.1.2.2   Onderzoek (30)

 ------------------------

 

 Onder leiding van dokter Becker is er in het Universitaire Ziekenhuis AZ-VUB

 te Brussel (afdeling Fysiotherapie en Sportgeneeskunde) een studie

 uitgevoerd om te zien of de verminderde inspanningscapaciteit objectief kan

 geevalueerd worden:

 

 

 *   166 CVS - patienten (138 vrouwen en 28 mannen), geselecteerd op

     basis van de CDC -criteria (1988) en de FUKADA-criteria (1994),

     werden samen met 138 gezonde personen gerekruteerd voor deze studie.

     De beide groepen (CVS - patienten en gezonde personen) kwamen

     overeen op gebied van geslacht en leeftijd (leeftijd CVS patienten

     versus controlegroep +SD: 36.5 jaar + 9.3 versus 36.6 jaar + 6.5;

     p= 0.79. Aan elk van hen werd gevraagd om een maximale

     fietsergometrische inspanningsproef uit te voeren. Gedurende deze

     proef werden er voortdurend zuurstofmetingen gedaan.

 

 *   De volgende parameters werden gecontroleerd:

     - maximale werkcapaciteit (MCW);

     - maximaal bereikte Watt inspanning (Watt max);

     - maximaal bereikte Wattinspanning per kg lichaamsgewicht (Watt max/kg);

     - maximale zuurstofopname per kg lichaamsgewicht (V02 max/kg);

 

 

 *   Vervolgens werd er een statistische analyse verricht volgens

     de Mann-Whitneytest. De belangrijkste resultaten zijn weergegeven

     in een Tabel. (tabel 1)

 

 

 Tabel 1: Vergelijking van de inspanningscapaciteit bij

 CVS - patienten al gezonde personen

 -------------------------------------------------------

 

 

 ----------------------------------------------------------------------------

                         VROUWELIJKE       CONTROLEGROEP

                         CVS -             GEZONDE          P-WAARDE

                         PATIENTEN         VROUWEN

 ----------------------------------------------------------------------------

 W max (Watt + SD)       83.2 + 27.5       185.9 + 44.4     Minder dan 0.0001

 W max/kg (Watt/kg +SD)  1.4 + 0.5 3.12    ongeveer 0.8     Minder dan 0.0001

 V02 max/kg + SD)        20.1 + 5.4        34.38 + 7.8      Minder dan 0.0001

 ----------------------------------------------------------------------------

                         MANNELIJKE        CONTROLEGROEP

                         CVS -             GEZONDE          P-WAARDE

                         PATIENTEN         MANNEN

 ----------------------------------------------------------------------------

 Watt max (Watt + SD)    47.5 + 54.5       305.7 + 67.0     Minder dan 0.0001

 W max/kg (Watt/kg +SD)  2.0 + 0.7         4.04 + 0.9       Minder dan 0.0001

 V02 max/kg (mi/kg +SD)  25.9 + 6.7        43.39 + 8.0      Minder dan 0.0001

 ----------------------------------------------------------------------------

 Bron: naar Becker, 1998, tabel 1

 

 

 

 8.1.2.3 Besluit

 ---------------

 

 Als conclusie kunnen we stellen dat zowel de mannelijke als de vrouwelijke

 CVS - patienten een maximale werkcapaciteit hebben die op zijn minst 50%

 lager is dan die van de gezonde controlegroep. Deze studie is dus ook een

 objectief bewijs voor de invaliditeit van de CVS- patienten.

 

 

 8.1.3     Inspanningslaboratorium (30)

 --------------------------------------

 

 8.1.3.1 Algemeen

 ----------------

 

 In een inspanningslaboratorium kunnen zowel een fietsergometrische test als

 een ademanalyse en bloedbepalingen verricht worden. Aan de hand van de

 bekomen informatie kunnen dokters eventuele afwijkingen in het

 cardiovasculaire, respiratoire of stofwisselingssysteem opsporen. Bij

 CVS-patienten treden er meestal afwijkingen op in de voornoemde systemen.

 Onderzoekers gaan er van uit dat deze afwijkingen geen oorzaak zijn van CVS,

 maar wel het gevolg van een langer bestaand CVS! Het grote nadeel van deze

 later optredende afwijkingen is dat ze het herstel tegenwerken.

 

 

 8.1.3.2 Maximale inspanningstest

 --------------------------------

 

 Men kan als therapeut opteren voor het laten uitvoeren van een maximale

 inspanningstest. Dit betekent dat de patient een progressief verhoogde

 inspanning moet leveren tot hij absoluut niet meer verder kan. Het is wel

 noodzakelijk dat men de patient op voorhand inlicht over het feit dat er na

 een maximale inspanningstest vermoeidheidsklachten kunnen volgen. Deze

 klachten zijn volstrekt normaal en komen ook voor bij mensen die niet aan

 het Chronisch Vermoeidheidssyndroom lijden! Aam de hand van de

 belastbaarheid die naar voor komt uit de maximale inspanningstest kan men

 doelgericht een behandelingsprogramma uitstippelen.

 

 Ook na een bepaalde periode waarin de patient behandeld geweest is, wordt

 er soms een inspanningstest uitgevoerd. Op basis van de bekomen resultaten

 kan men dan eventueel wijzigingen aanbrengen in het behandelingsprogrogramma.

 

 Bij een maximale inspanningstest worden er meerdere parameters

 gecontroleerd. De maximale zuurstofopname (V02 max) is de beste maatstaf

 voor het maximaal functioneren van het cardio-respiratoir systeem. De

 V02 max wordt uitgedrukt in ml./min. of ml./kg./min.. Om zeker te zijn van

 de V02 max moet de V02 tijdens de inspanning een plateau bereiken. De beste

 manier om dit te testen is aan de hand van een intervalprotocol. Aangezien

 dit een tijdrovende procedure is, wordt er meestal gebruik gemaakt van

 progressieve protocols. Dit houdt in dat de patient een continue arbeid

 moet leveren waarbij de weerstand om de 3 a 4 minuten een klein beetje

 wordt opgedreven. Zo wordt er een pick- V02 bekomen! Deze piek-V02 wordt

 vervolgens gelijkgesteld aan de V02 max. Het nadeel is dat men bij een

 progressief protocol niet altijd een "leveling of" van de V02 ziet. Een

 groot pluspunt daarentegen is het feit dat een progressief protocol zeer

 goed is voor klinisch gebruik.

 

 Als kinesitherapeut maken we meestal gebruik van een fietsergometer om de

 maximale inspanningstest met een progressief protocol uit te voeren:

 

 

 Progressief protocol:

 ---------------------

 

 *    meting van alle parameters in rust;

 *    de patient begint te fietsen tegen een weerstand van 50 Watt;

 *    om de 4 min (steady-state is bereikt !) wordt de weerstand met

      30 Watt verhoogd;

 *    nadat de patient zijn maximum bereikt heeft, volgt de

      cooling-down (losfietsen);

 *    ook tijdens de recuperatiefase worden de parameters gevolgd.

 

 

 Om te oordelen of de hoogst gemeten V02 de V02 max is, bestaan er enkele

 hulpcriteria:

 

 

 *    subjectieve uitputting;

 *    de respiratoire gasuitwisselingsverhouding (RQ) is groter dan

      of gelijk aan 1.15;

 *    de voorspelde maximale hartfrequentie (HF = 220-Ieeftijd in jaren)

      wordt bereikt;

 *    lactaatconcentratie: 8 mmol/lit. of 90 mg./100 ml. bloed.

 

 

 Uit de bekomen resultaten van de maximale inspanningstest kan men meerdere

 resultaten destilleren. Eerst en vooral zijn er de uitgangswaarden voor het

 cardio-respiratoire systeem die worden verkregen. Ook de informatie over

 hoe maximaal de geleverde inspanning was, is heel belangrijk. Hoewel de

 inschatting ten dele subjectief is, vormt ze toch een deel van het

 totaalbeeld. Er kan tevens een antwoord geformuleerd worden op de vraag in

 welke mate iemand meer gestimuleerd worden (psychologisch aspect). Het

 gemeten maximale vermogen kan de therapeut ook iets meer vertellen over de

 functionele belastbaarheid van de patient. Zo kan de patient weten welke

 activiteiten uit het dagelijkse leven binnen zijn mogelijkheden liggen

 (tabel 2).

 

 

 

 Tabel 2: Energieverbruik bij fysische inspanning

 --------------------------------------------------------------------------

 Fysische inspanning                   Ergometerfietsbaarheid

 --------------------------------------------------------------------------

 Gelijkwaardige activiteit   02opname  cal/min   kgm/min   Watt

                             l/min

 --------------------------------------------------------------------------

 Wandelen (5km per uur)       0.9       5         330       50

 Licht industrieel werk

 Huishoudwerk

 

 Wandelen (7km per uur)       1.5       8         600       100

 Handenarbeid,grondwerk.

 tuinieren ...

 

 Rennen (9km per uur)         2.1       11        900       150

 wandelen (8km per uur)

 Fietsen (21km per uur)

 Trappen bestijgen,

 houtbewerken. zware

 handenarbeid.

 zwaar industrieel werk

 

 Rennen (11km per uur).       2.8       14        1200      200

 Crawlzwemmen 50m per uur.

 en zware handenarbeid

 

 Trappen bestijgen met een    3.5       17        1500      250

 last van 15kg

 Rennen (23km per uur)

 

 Wedstrijd cross-             4.2       20        1800      300

 country-skien.

 Rennen, zwemmen (vrouwen):

 Rennen (16km per uur)

 

 Wedstrijd cros-              5.0       24        2100      350

 country-skien.

 Rennen, roeien, zwemmen

 (mannen)

 ---------------------------------------------------------------------------

 Bron: uit Symposium en physical activity and cardiovascular health, 1996

 

 

 

 8.1.4     Trainingsintensiteit (30)

 -----------------------------------

 

 Het afleiden van de trainingsintensiteit uit de inspanningstest is moeilijk.

 Algemeen wordt aangenomen dat een goede cardio-vasculaire belasting met

 trainingseffect bestaat uit : 3x per week, 30 min. effectief te oefenen,

 aan een intensiteit van ongeveer 70% van de V02 max. Zo kan een verbetering

 van de V02 max bekomen worden, met als gevolg dat de dagelijkse bezigheden

 een minder zware belasting voor het lichaam betekenen. De reden hiervoor

 ligt in het feit dat er door de training een kleiner stukje van de maximale

 capaciteit wordt aangesproken. Problemen veroorzaakt door vermoeidheid

 worden dus minder uitgesproken!

 

 

 8.1.5     Hartfrequentie (23)

 -----------------------------

 

 In een ander protocol wordt er voorgesteld om te oefenen aan een

 hartfrequentie die 130 slagen per minuut bedraagt. Deze intensiteit is voor

 ongetrainden een goed compromis tussen de vermoeidheid die men ervaart

 tijdens inspanning en de noodzakelijke belasting om fyisiologisch gezien

 enige vooruitgang te maken. De belastingsduur varieert van 10 a 12 min.

 tot 30 minuten per training (continue arbeid). Er moet gestreefd worden

 naar een totale trainingsduur van minimaal 1 uur per week. Als de patient

 veel moeite ondervindt om door middel van een continue arbeid de

 hartfrequentie van 130 sl./min. te halen, kan men proberen om via

 verschillende intervalprotocollen geleidelijk aan toe te werken naar de

 vereiste intensiteit en duur. Theoretisch gezien is het ook mogelijk om te

 werken met een hartfrequentie die lager ligt dan 130 sl/min., maar in de

 praktijk is dit moeilijk toepasbaar omdat de totale duur van de training

 veel langer zou moeten zijn om dezelfde fysiologische vooruitgang te kunnen

 verwezenlijken.

 

 

 8.1.6     Hydrotherapie

 -----------------------

 

 8.1.6.1   Algemeen

 ------------------

 

 Voor de hydrotherapeutische behandeling heb ik mij gebaseerd op de

 oefeningen die gebruikt worden in het revalidatiecentrum van het UZ te Gent.

 Deze oefeningen worden beschreven in het praktijkgedeelte. Zowel de actieve

 oefentherapie als de onderwatermassage worden als aangenaam, pijnstillend,

 weerstandsverhogend en stressverminderend ervaren door patienten die

 lijden aan het Chronisch Vermoeidheidssyndroom.

 

 

 8.1.6.2 Contra - indicaties (31)(32)

 ------------------------------------

 

 - decompensatie van het hart en de circulatie

 - kransslagaderinsufficientie

 - hartinfarct (minder dan 6 maanden geleden)

 - acute infecties

 - actieve tuberculose

 - neiging tot apoplexie

 

 

 8.1.7     Aangepast fitnessprogramma

 ------------------------------------

 

 Omdat CVS tot op heden nog altijd niet is opgenomen in de lijst met

 chronische ziektes, moeten we als kinesitherapeut er rekening mee houden

 dat het voor de meeste patienten financieel niet haalbaar is om gedurende

 maanden naar de kinesist te gaan zonder iets terug te krijgen van het

 ziekenfonds. Het hoofddoel is dus het zo snel mogelijk zelfstandig maken van

 de patient, waardoor een overgang naar training in een regulier

 fitnesscentrum mogelijk wordt. Een goede overdracht van de gegevens is

 hierbij wenselijk!

 

 

 8.1.8     Limiterende aspecten (23)

 -----------------------------------

 

 Een van de limiterende aspecten in de training van CVS-patienten zijn de

 spierpijnen die toenemen na een inspanning. Het fenomeen van spierstijfheid

 na oefeningen, die men normaal gezien niet uitvoert, is volstrekt normaal.

 Microscopische scheurtjes in de spiervezeltjes en afbraakenzymen zijn

 hiervoor verantwoordelijk! Excentrische oefeningen zullen meer spierpijnen

 veroorzaken dan concentrische oefeningen. Bij CVS-patienten is het dus meer

 aangewezen om gebruik te maken van concentrische oefeningen!

 Weerstandsoefeningen of anaerobe trainingsvormen moeten absoluut vermeden

 worden, omdat de tijdelijke blokkade van de doorbloeding van het

 spierweefsel lokale spierschade zou opleveren die door de patient als zeer

 pijnlijk ervaren wordt. De kans op blessures zou dan ook sterk verhoogd

 zijn.

 

 

 8.2  Relaxatietraining

 ----------------------

 

 8.2.1     Algemeen (9)

 ----------------------

 

 Relaxatietraining is op de eerste plaats een concentratie-oefening die

 CVS-patienten in staat stelt hun selectieve denken te verbeteren.

 

 

 Doelstellingen op korte termijn:

 --------------------------------

 

 -    leren doseren van fysieke belastingen;

 -    discipline ten aanzien van dagelijks oefeningen verbeteren;

 -    vaardigheid trainen bij het uitvoeren van de relaxatie;

 -    concentratievermogen trainen met gebruik van visualiseringstechnieken;

 -    automatiseren van relaxatievaardigheden zodat toepasbaarheid tijdens

      ADL haalbaar en efficient wordt;

 -    probleemsituaties leren analyseren in ontspannen toestand;

 -    verminderen van de nervositeit en onzekerheid.

 

 

 Eenmaal de patient in staat is om zelf tot relaxatie te komen, zal hij zich

 beter voelen in het dagelijkse leven. Dit heeft meestal een gunstige invloed

 op het klachtenpatroon en de belastbaarheid. De patient leert ook zichzelf te

 observeren, zodat hij een inzicht krijgt in de eerste symptomen die

 overbelasting aankondigen. Op die manier kan hij dan preventief zelf tot

 relaxatie komen in moeilijke situaties.

 

 Men kan kiezen tussen twee relaxatiemethodes: de autogene training volgens

 Schultz en de progressieve relaxatiemethode volgens Jacobson.

 

 

 8.2.2     De autogene training volgens Schultz (33)

 ---------------------------------------------------

 

 8.2.2.1   Het ontstaan van de autohypnose

 -----------------------------------------

 

 Prof. Dr. Schultz (Berlin 1884) is de grondlegger van deze relaxatiemethode.

 Hij studeerde interne geneeskunde en neurologie. Later verdiepte hij zich

 in de psychotherapie. Bovendien had hij een meer dan gewone belangstelling

 voor wat men nu "de psychosomatische geneeskunde" noemt. Schultz maakte in

 zijn therapie gebruik van hypnose. Hij was ook sterk geboeid door de studies

 en werken van zijn leraar Vogts in verband met autohypnose. Met autohypnose

 wilde Vogts de nadelen van de gewone hypnose wegwerken. Deze nadelen zijn:

 

 -   de passiviteit van de patient;

 -   de sterke afhankelijkheid en het overgeleverd zijn van de patient

     aan de therapeut.

 

 

 8.2.2.2   Voordelen

 -------------------

 

 Het grote voordeel die Vogts in de autohypnose zag, was het feit dat de

 patient in moeilijke omstandigheden (zowel fysische als psychische) zelf de

 mogelijkheid heeft om de schadelijke invloeden van emotionele gebeurtenissen

 te dempen en te beperken.

 

 

 8.2.2.3   Umschaltung of deconnectie

 ------------------------------------

 

 Schultz merkt op dat het bekomen van de hypnose altijd samengaat met twee

 elementen, namelijk een gevoel van zwaarte en een gevoel van warmte. Het

 zwaartegevoel is een uitdrukking van de ontspanning van de skeletmusculatuur,

 terwijl het warmtegevoel een uitdrukking is van de ontspanning van de

 perifere bloedvaten en een vasodilatatie. Deze twee basiselementen zijn een

 essentiele fase in het ontspanningsproces dat tot de eigenlijke hypnotische

 "losmaking" leidt. Schultz spreekt van "Umschahung" of"deconnectie". In

 feite betekent dit: een sterk suggestieve toestand van verlaagd bewustzijn

 tussen waak en slaap. De "deconnectie" of "Umschaltung" gaat gepaard met

 verschillende fysische kenmerken:

 

 

 -   tonusverlaging van de skeletmusculatuur;

 -   vasodilatatie van het perifeer bloedvatenstelsel.

     De bloedverdeling in het lichaam is gelijkmatiger.

     Bovendien krijgen alle lichaamsdelen een ruime

     toevoer aan bloed. Dit wordt door de patient als

     een warmtegevoel ervaren!

 -   de ademhaling en de werking van het hart zijn

     ingesteld op de rusttoestand. Ze zijn weinig

     intensief, maar bereiken toch een optimale

     efficientie;

 -   de gehele buikholte krijgt door een ontspanning

     van het vegetatieve zenuwstelsel een gelijkmatige,

     niet-verkrampte activiteit. Uiteindelijk geeft dit

     een aangenaam (subjectief) gevoel die wordt

     veroorzaakt door een ontspanning van de

     plexus solaris;

 -   ter hoogte van het hoofd spelen zich geen

     vegetatieve veranderingen af! Wel wordt de, in

     denken en voorstelling zich openbarende

     hersenactiviteit, verminderd of geheel opgegeven.

     De rustige zelfbeschouwing van het lichamelijk

     zijn neemt immers de plaats in van het

     geconcentreerde denkwerk.

 

 

 De "Umschaltung" is dus een doel op zich die kan bereikt worden door een

 decontractie van het spierstelsel.

 

 

 8.2.2.4   Definitie

 -------------------

 

 Ook aan de hand van laboratorium- en klinische onderzoeken is het

 wetenschappelijk bewezen dat iemand door middel van een psychisch proces

 een fysisch proces op gang kan brengen. Concreet betekent dit dat men door

 mentale concentratie fysische en fysiologische veranderingen in het lichaam

 tot stand kan brengen! Op basis van deze vaststellingen zijn uiteindelijk de

 grondvesten van de autogene training gebouwd. Dit is dan uitgemond in een

 definitie voor autohypnose. Deze luidt als volgt: "Door een passieve

 concentratie op een gevoel van zwaarte en warmte van het lichaam, die een

 verlaging van de tonus van de dwarsgestreepte skeletmusculatuur en van de

 gladde perifere bloedvatenmusculatuur veroorzaakt, wordt de "Umschaltung"

 bereikt, waardoor er een onderbreking van de beinvloeding van het lichaam

 door geestelijke spanningen op gang wordt gebracht."

 

 

 8.2.3     De progressieve relaxatiemethode volgens Jacobson (33)

 ----------------------------------------------------------------

 

 8.2.3.1   Ontstaan

 ------------------

 

 De methode van de "progressieve relaxatie" volgens de Amerikaan Edmund

 Jacobson is ontstaan in het begin van de 2Oe eeuw. Hij wou bewijzen dat

 bepaalde onvoorziene EEG-geluiden hun oorzaak vonden in de transfer van

 energie van het psychische naar het fysische domein. Tot zijn grote spijt

 moest hij echter concluderen dat die transfer van psychische energie

 eigenlijk niet bestond. Toch was zijn onderzoek niet voor niets geweest.

 Hij had namelijk een verband tussen de grond van nervositeit en de

 musculaire spanning ontdekt. Naarmate de spierspanningen groter werden,

 vergrootten de zenuwtrekkingen in proportie, terwijl bij noch

 zenuwspanningen, noch voorafgaande storingen van de EEG ontdekte wanneer de

 persoon in kwestie volledig ontspannen was.

 

 Op basis van dit gedachtegoed bouwde Jacobson in 1934 zijn methode uit. Hij

 had een studie gemaakt over de musculaire tonusveranderingen die zich

 voordoen bij een spier in rust, maar hij emotionele spanningen. Zowel bij

 de normale mens als bij de neuropaat ontdekte Jacobson dat er veranderingen

 optraden in de spiertonus. Zelfs wanneer ze de indruk gaven volledig

 ontspannen te zijn en ze nadien ook bevestigden zich volledig ontspannen te

 hebben gevoeld, waren er toch nog tonusveranderingen merkbaar. Onbewust is

 er dus altijd wel een zekere spanning aanwezig in een spier in rust! Met de

 resultaten van deze studie in het achterhoofd stelde Jacobson zijn

 progressieve relaxatiemethode op punt. Hij stelde dat een patient enkel tot

 volledige ontspanning kan komen als hij eerst geleerd heeft om streek per

 streek te ontspannen. In een later stadium leed de methode van Jacobson ook

 de gedifferentieerde ontspanning aan. Dit betekent dat men een lokale

 spierspanning kan opwekken zonder daarbij een spierspanning in de andere

 spieren op te wekken.

 

 

 8.2.3.2 Toepassing

 ------------------

 

 Jacobson verdeelt de algemene relaxatie in zes verschillende etappes:

 

 

 *    Relaxatie van de armen:

      - De patient ligt op zijn rug, de ogen gesloten en de benen

        lichtjes gespreid. Hij probeert zo stil mogelijk te blijven liggen!

      - Positie: idem uitgangshouding.

 

 

 Als therapeut vraagt men aan de patient om de rechtervuist eerst te ballen

 en dan te ontspannen. De patient opent de vuist en mat de vingers vallen.

 Na enkele min. rust wordt dezelfde oefening herhaald, maar nu met de

 linkervuist. Na 2 keer met elke arm te hebben geoefend, last men een

 rustpauze in van 20 min.

 

 

     - Positie: idem uitgangshouding.

 

 

 De vorige oefening wordt herhaald. Daarna wordt het heffen van de armen

 ingeschakeld.

 

 

 *    Relaxatie van de benen:

      - Positie: idem uitgangshouding.

        De patient voert eerst een extensie van de voeten en flexie van de

        tenen uit, zonder de knieen te plooien. Ontspanning wordt bekomen

        door eerst bruusk de beweging te beeindigen en de voeten en tenen

        los te laten om vervolgens niet bruusk, maar geleidelijk aan de

        voeten en tenen te ontspannen.

      - Positie: idem uitgangshouding.

 

 

 Spanning   : de patient drukt zijn knieen in de grond.

 Ontspanning: bruusk loslaten.

 

 

     - Positie: idem uitgangshouding.

 

 

 Spanning   : been heffen (eerst het rechter been, dan het linker been!)

 Ontspanning: been laten vallen en ontspannen (zelfde volgorde!)

 

 

 *    Ontspanning van de ademhaling:

      De patient krijgt de opdracht om 3 a 4x dieper dan normaal in te

      ademen. De thorax is gedurende de inademing gespannen en gedurende

      de uitademing ontspannen.

 

 

 *    Ontspanning van het gezicht:

      - Positie: de patient neemt plaats voor een spiegel (houding: zit).

        Als therapeut vraagt men de patient om eerst het voorhoofd te

        fronsen en de oogleden te heffen, om ze daarna progressief te

        ontspannen. Vervolgens wordt er gevraagd de ogen te sluiten en

        dicht te knijpen om ze daarna langzaam te ontspannen.

 

 

 *    Ontspanning van de ogen:

      - Positie: idem voorgaande uitgangshouding.

        De patient krijgt als opdracht strak naar rechts te kijken

        gedurende 30 sec. Hij moet bewust de spanning in de ogen gewaar

        worden! Daarna moet hij de oogspieren geleidelijk aan ontspannen.

 

        Idem links, omhoog en omlaag.

 

 

 *    Ontspanning van de vocale spieren:

      - Positie: De patient mag in gelijk welke houding plaatsnemen,

        maar de ogen moeten gesloten zijn

        De patient krijgt als opdracht tot 10 te tellen en hierbij goed de

        werking van de tong en de lippen te observeren. Vervolgens moet hij

        zwijgen en proberen de ontspanning aan te voelen. Deze oefening moet

        nadien herhaald worden al fluisterend en in zichzelf tellend. Zelfs

        al heeft hij niet gesproken, toch is het belangrijk dat de patient

        er zich van bewust wordt dat er in het tellen een ontspanning

        optreedt.

 

 Onmerking: Bij deze oefeningen zal de patient meestal een gevoel van een

 verdwijnen van het lichaamsgevoel beschrijven. Dit kan zelfs gaan tot een

 verdwijnen van het bewustzijn over de positie van de ledematen. Om te

 controleren of de patient zich echt kan ontspannen werkt Jacobson met

 biofeedback-methodes. De controlemiddelen die hij gebruikt zijn de

 volgende:

 

 

 -   nazicht van de totale immobiliteit;

 -   nazicht van de regelmatige ademhaling;

 -   palpatie van de abdominale musculatuur;

 -   bij passieve mobilisatie dienen al de ledematen ontspannen te zijn;

 -   de kniepeesreflex daalt in intensiteit;

 -   het polsritme vertraagt;

 -   de lichaamstemperatuur daalt;

 -   de arteriele bloeddruk daalt.

 

 

 8.2.3.3   Besluit

 -----------------

 

 De relaxatie wordt door Jacobson aangepast aan het dagelijks leven. Als

 patient leert men om overbodige bewegingen en spanningen uit te schakelen

 met als doel een volledige ontspanning te bekomen. Jacobson beschrijft deze

 aanpassing van de relaxatie als de autoregularisatie van de handelingen.

 Zo zal de patient uiteindelijk leren op welke manier hij zijn eigen

 organisme optimaal kan laten functioneren. De patient zal zichzelf moeten

 leren besturen!

 

 

 

 8.3  Het hyperventilatiesyndroom

 --------------------------------

 

 8.3.1     Inleiding

 -------------------

 

 Een andere mogelijke taak van de kinesitherapeut is het geven van

 ademhalingsoefeningen. Bij sommige CVS-patienten, die duidelijke symptomen

 van het hyperventilatiesyndroom vertonen, zullen ademhalingsoefeningen

 noodzakelijk zijn!

 

 

 8.3.2     Behandeling (34)

 --------------------------

 

 De kinesitherapeutische behandeling van het hyperventilatiesyndroom:

 

 -   als therapeut moet men beginnen met het uitleggen en aanleren van

     de methode met het "plastic zakje". Dit houdt in dat de patient bij

     een acute aanval van hyperventilatie in een plastic zakje moet in-

     en uitademen gedurende enkele minuten tot het ademhalingsritme

     opnieuw genormaliseerd is;

 -   vervolgens moet men de patient leren diafragmaal ademen;

 -   een derde stap in de behandeling is de mobilisatie van de thorax;

 -   dan moet men als therapeut de spieren die te gespannen zijn gaan

     opzoeken en ontspannen (mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus en

     de musculatuur van de schoudergordel);

 -   nadien volgt er nog een lymfedrainage van de thorax (zowel ventraal

     als dorsaal) & de basis;

 -   relaxatie is de laatste stap in de behandelingssessie. Hiervoor kan

     men gebruik maken van de twee eerder besproken methodes van

     Schultz en Jacobson.

 

 

 

 8.4  Besluit

 ------------

 

 8.4.1     Tips (23)

 -------------------

 

 Het is van belang dat elke behandeling begint met een warming-up en eindigt

 met een cooling-down. Competitieve elementen moeten zoveel mogelijk

 vermeden worden! De kans op overbelasting en demotivatie is immers verre

 van denkbeeldig. Wanneer de belastbaarheid van een patient zo laag is dat

 fitness geen haalbare behandelmethode is, kan men beginnen met oefeningen

 die ook tijdens de reactivering van bedlegerige patienten worden gebruikt.

 Op de duur van de totale behandeling kan men vooraf onmogelijk een cijfer

 plakken! Het is dan ook onze taak om de patient erop te wijzen dat die

 behandeling toch wel enkele maanden in beslag kan nemen.

 

 

 8.4.2 Drie categorieen

 ----------------------

 

 De groep CVS-patienten kan nog eens onderverdeeld worden in 3 groepen:

 

 

 *    GROEP 1

 ------------

 

 De grootste groep bestaat uit zeer plichtsbewuste mensen die steeds hun

 normale leven hebben voortgezet in de weken of maanden na de initiele

 infectie, in plaats van te rusten en te recupereren. Voor deze patienten,

 die de klassieke symptomen van CVS vertonen onmiddellijk na een infectie,

 is het beste advies een periode van rust in te bouwen. Zo hebben ze de

 grootste kans om te herstellen en via een graduele terugkeer hun normale

 activiteiten te hervatten. Eenmaal dat mogelijk is moet de patient

 aangeraden worden om geen grote inspanningen (zoals squash of lopen) te

 doen tot hij gedurende een bepaalde tijd in goede gezondheid is.

 

 Rust en herstellende slaap zijn uitermate belangrijk in de onmiddellijke

 postvirale periode! Eenmaal die periode voorbij is, moeten de chronische

 patienten op hun hoede zijn voor de gevaren van langdurige immobiliteit.

 Daarom is het noodzakelijk dat ze een evenwicht gaan zoeken tussen enerzijds

 de heilzame vormen van fysieke activiteit (langzaam wandelen,

 hydrotherapie, ...) en anderzijds de broodnodige rust.

 

 In het begin moeten de patienten leren om hun beperkte energie te spreiden,

 stress te vermijden en alle activiteiten langzaam aan te doen. Eens

 verbetering begint op te treden en de patient zijn grenzen kent, moet hij

 aangemoedigd worden om zijn fysieke en mentale activiteiten progressief van

 dag tot dag te verhogen. Als kinesitherapeut is het zeer belangrijk om de

 patient in deze fase erop te wijzen dat de vooruitgang zeer langzaam kan

 verlopen en met vallen en opstaan zal gepaard gaan!

 

 Tevens moet de kinesitherapeut er op letten dat het oefenprogramma, waaraan

 de CVS-patient wordt onderworpen, niet zo wordt uitgebouwd dat de patient

 verplicht wordt om, ongeacht hoe hij zich voelt, progressief de fysieke

 activiteit te verhogen. Dit zou immers een opstoot kunnen veroorzaken met

 verergering van de symptomen als logisch gevolg.

 

 

 *    GROEP2

 -----------

 

 Een tweede groep wordt gevormd door een kleine minderheid van de

 CVS-patienten die sterk invalide zullen blijven. Deze personen zullen dan

 ook, ondanks een meestal voorbeeldige motivatie, weinig of geen vooruitgang

 maken op het gebied van de mobiliteit. Zelfs een zeer lichte inspanning zal

 zeer snel spiervermoeidheid, -pijn en -zwakte veroorzaken. Indien deze

 symptomen gepaard gaan met visuele stoornissen, evenwichtsstoornissen en

 het slecht kunnen inschatten van afstanden, zal de mogelijkheid om uit

 stappen sterk afnemen. Loopkaders of andere hulpmiddelen, aanpassingen aan

 het huis of zelfs een rolstoel kunnen bij deze patienten dan ook

 noodzakelijk zijn. Hier zal de rol van de kinesitherapeut (evenals de rol

 van de ergotherapeut) opnieuw zeer belangrijk zijn!

 

 

 *    GROEP 3

 ------------

 

 De derde groep bestaat uit patienten die bedlegerig zijn of hun huis niet

 kunnen verlaten. Deze, weliswaar kleine, groep levert het meeste problemen

 op qua verzorging. Ze hebben veel verpleging nodig, zowel op het gebied van

 de medische verzorging als op het gebied van sociale steun. De CVS-patienten

 die tot deze groep behoren, moeten aangemoedigd worden om kleine

 hoeveelheden fysieke activiteit te verrichten. Dit mag echter niet tegen wil

 en dank opgedrongen worden! Als kinesitherapeut kunnen we dan ook niet veel

 gaan uitrichten bij deze mensen. Indien er werkelijk geen vooruitgang wordt

 geboekt, kan het aangewezen zijn een periode van hospitalisatie te voorzien

 in een eenheid die gespecialiseerd is in de behandeling van CVS-patienten.

 

 

 8.4.3     Resultaten (35)

 -------------------------

 

 Bij de helft van de CVS-patienten die behandeld zijn met een combinatie van

 CGT en gedoseerd opgebouwde activiteit treedt er een duidelijke verbetering

 op. Een kwart van de patienten zegt enigszins geholpen te zijn, terwijl we

 slechts bij een vierde van de patienten weinig resultaat boeken.

 

 

 

 

                                   PRAKTIJK

                Hoofdstuk 1: De gestructureerde ananmese (9)

                --------------------------------------------

 

 1.1  Welke zijn de klachten die u ondervindt als gevolg van uw aandoening?

 --------------------------------------------------------------------------

 

 We laten de patient spontaan antwoorden op de vraag welke klachten hij

 ondervindt als gevolg van het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. We zetten

 een kruisje in de tabel onder 'Spontaan' naast de klachten die door de

 patient spontaan vernoemd worden. Als kinesitherapeut moeten we vervolgens

 de niet-geciteerde klachten voorleggen aan de patient en ja of nee invullen

 onder 'Geholpen'. (Tabel 3)

 

 

 Tabel 3: welke klachten ondervindt een CVS - patient?

 -----------------------------------------------------

 Bron: naar Vaes, 1996, appendix I

 

 

                                   Spontaan                      Geholpen

 

 * vermoeidheid                                                  ja/nee

 * spierpijn                                                     ja/nee

 * gewrichtspijn                                                 ja/nee

 * slaapstoornissen                                              ja/nee

 * copncentratiestoornissen                                      ja/nee

 * geheugenstoornissen                                           ja/nee

 * evenwichtsstoornissen                                         ja/nee

 * onrust                                                        ja/nee

 * hoofdpijn                                                     ja/nee

 * maag- darmklachten                                            ja/nee

 * andere                                                        ja/nee

 

 

 1.2  Sinds hoelang zijn de klachten aanwezig?

 ---------------------------------------------

 

 Algemeen of per klacht wordt genoteerd in jaren, maanden, weken of dagen

 sinds wanneer de klachten aanwezig zijn bij de CVS-patient.

 

 

 1.3  Wat zijn uw dagelijkse activiteiten en hoeveel tijd spendeert

      u per dag aan deze activiteiten?

 -----------------------------------------------------------------

 

 We laten de patient spontaan antwoorden op de vraag welke activiteiten hij

 dagelijks uitvoert. Er moet een kruisje gezet worden onder Spontaan, naast

 de activiteiten die door de patient spontaan vernoemd worden. Als

 kinesitherapeut moeten we vervolgens de niet-geciteerde dagelijkse

 bezigheden voorleggen aan de patient en ja of nee invullen onder Geholpen.

 Onder Tijd noteren we hoeveel tijd de patient per dag spendeert aan deze

 activiteiten. (tabel 4)

 

 

 

 Tabel 4: De activiteiten die de CVS - patient dagelijks uitvoert

          en de tijd die hij aan die activiteiten spendeert

 -----------------------------------------------------------------

 

                                  Spontaan           Geholpen        Tijd

 

 

 *    professioneel                                   ja/nee

 *    huishouden                                      ja/nee

      koken / wassen / strijken

 *    boodschappen                                    ja/nee

 *    gesprek voeren                                  ja/nee

 *    lezen                                           ja/nee

 *    wandelen/ uitgaan                               ja/nee

 *    sportactiviteit                                 ja/nee

 *    hobby's                                         ja/nee

 *    andere                                          ja/nee

 -----------------------------------------------------------------

 Bron: naar Vaes, 1996, appendix I

 

 

 1.4  Zijn er activiteiten die u als gevolg van CVS niet meer kunt

      uitvoeren?

 -----------------------------------------------------------------

 

 We laten de patient spontaan antwoorden op de vraag welke activiteiten hij

 niet meer kan uitvoeren tengevolge van het Chronisch Vermoeidheidssyndroom.

 Er moet een kruisje gezet worden onder Spontaan, naast de activiteiten die

 door de patient spontaan vernoemd worden. Als kinesitherapeut moeten we

 vervolgens de niet-geciteerde activiteiten voorleggen aan de patient en ja

 of nee invullen onder Geholpen. Onder Beperking noteren we sinds wanneer de

 patient deze activiteiten niet meer kan uitvoeren. (tabel 5)

 

 

 Tabel 5: Activiteiten die de CVS - patient niet meet kan uitvoeren

 ------------------------------------------------------------------

 

                                  Spontaan           Geholpen        Tijd

 

 

 *    professioneel                                   ja/nee

 *    huishouden                                      ja/nee

      koken / wassen / strijken

 *    boodschappen                                    ja/nee

 *    gesprek voeren                                  ja/nee

 *    lezen                                           ja/nee

 *    wandelen/ uitgaan                               ja/nee

 *    sportactiviteit                                 ja/nee

 *    hobby's                                         ja/nee

 *    andere                                          ja/nee

 -----------------------------------------------------------------

 Bron: naar Vaes, 1996, appendix I

 

 

 

 

 1.5  Wanneer ondervindt de patient de meeste hinder van zijn klachten?

 ----------------------------------------------------------------------

 

 We noteren in een tabel wanneer de patient de meeste hinder ondervindt van

 zijn klachten. Als kinesitherapeut noemen we de klachten op die de patient

 voordien al dan niet geciteerd heeft (cfr. 1.1). Het antwoord wordt ingevuld

 onder voortdurend (VD), tijdens de activiteiten (T.ACT), na de activiteiten

 (N.ACT) of andere mogelijkheden (ANDERE). (tabel 6)

 

 

 Tabel 6: Wanneer ondervindt u de meeste hinder van in klachten?

 ---------------------------------------------------------------

 

                             VD          T.ACT        N.ACT         ANDERE

 

 * vermoeidheid                                                  

 * spierpijn                                                    

 * gewrichtspijn                                                

 * slaapstoornissen                                             

 * copncentratiestoornissen                                     

 * geheugenstoornissen                                          

 * evenwichtsstoornissen                                        

 * onrust                                                       

 * hoofdpijn                                                    

 * maag- darmklachten                                           

 * andere                                                       

 ------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 1.6  Tijdens of na welke activiteit treden klachten op, welke zijn

      deze klachten en hoelang duren deze klachten?

 ------------------------------------------------------------------

 

 In een tabel wordt onder Activiteiten genoteerd tijdens of in welke

 activiteiten er klachten optreden bij de CVS-patient. Onder Klachten wordt

 opgeschreven om welke klachten het precies gaat, terwijl onder Duur

 klachten wordt genoteerd hoelang deze klachten blijven bestaan. (tabel 7)

 

 

 

 Tabel 7: Tijdens of na welke activiteiten treden klachten op,

          welke zijn deze klachten en hoelang duren deze klachten?

 ------------------------------------------------------------------------

 

 Activiteiten                   Klachten               Duur van de klachten

 

 

 

 1.7  Storende of invaliderende klachten?

 ----------------------------------------

 

 Er wordt gevraagd aan de patient of hij een onderscheid kan maken tussen

 enerzijds klachten die storend zijn en de kwaliteit van het leven

 verminderen en anderzijds klachten die werkelijk invaliderend zijn. De

 resultaten worden genoteerd in een tabel. (tabel 8)

 

 

 Tabel 8: Storende of invaliderende klachten

 --------------------------------------------

 

 Storende klachten:

 Invaliderende klachten:

 

 

 

 Voorbeeld van een storende klacht: hoofdpijn die noodzaakt tot rusten.

 Voorbeeld van een invaliderende klacht: darmklachten die invaliderende

                                         misselijkheid veroorzaken.

 

 

 

 

 

              Hoofdstuk 2: Globaal oefenschema hydrotherapie

              ----------------------------------------------

 

 2.1  Algemeen (36)

 -----------------

 

 De hydrotherapeutische oefeningen die in dit hoofdstuk aan bod komen, zijn

 de oefeningen die worden gebruikt in het revalidatiecentrum van het UZ Gent.

 CVS-patienten oefenen gemiddeld 2 a 3 keer per week in een zwembad waarvan

 de temperatuur constant 34 C  bedraagt. Bij deze temperatuur hebben de

 patienten minder moeite om inspanningen te leveren!

 

 De lengte van het zwembad bedraagt ongeveer 6 meter, terwijl de breedte

 ongeveer 4.5 meter bedraagt. Het zwembad is opgesplitst in drie stroken,

 elk met een breedte van 1.5 meter. De diepte van de stroken is

 respectievelijk 0.80, 1.20 en 1.60 meter.

 

 

 

 2.2  Hydrotherapeutisch oefenschema

 -----------------------------------

 

 2.2.1.    Stapoefeningen

 ------------------------

 

 Progressie:   - vasthouden aan de evenwijdige baren

               - niet vasthouden

               - snelheid opdrijven

 

 

 1)   Voorwaarts stappen

 

               - aantal: 1 keer heen en terug

 

 2)   Achterwaarts stappen

 

               - aantal: 1 keer heen en terug

 

 3)   Zijwaarts stappen

 

               - aantal: 1 keer heen en terug

 

 

 4)   Zijwaarts stappen, benen overkruisen

 

               - aantal: 1 keer heen en terug

 

 5)   Voorwaarts stappen, knieen hoog heffen

 

               - aantal: 1 keer heen en terug

 

 6)   Voorwaarts stappen, hielen tot aan het zitvlak

 

               - aantal: 1 keer heen en terug

 

 7)   Voorwaarts stappen op de tenen & de hielen

 

               - uitvoering:  - heen: op de tenen

                              - terug: op de hielen

 

 

 

 2.2.2     Oefeningen met de armen

 ---------------------------------

 

 Progressie:   - leunen tegen de baren, schouders onder het wateroppervlak

               - niet leunen

               - snelheid opdrijven

               - gebruik maken van drijvende hulpmiddelen

                 (paletjes en bandjes)

               - stokoefeningen

 

 Opmerking: alle oefeningen vinden plaats onder het wateroppervlak!

 

 

 

 2.2.2.1   Zuivere armbewegingen

 -------------------------------

 

 1)   Horizontale adductie en abductie (schouders op 9O graden)

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 2)   Anteflexie

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 3)   Abductie

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 4)   Cirkelvormige bewegingen in tegenwijzerzin met gestrekte ellebogen

 

               - uitvoering: - 10 keer met de armen voorwaarts gestrekt

 

               - 10 keer met de armen zijwaarts gestrekt

 

               - 10 keer met de armen achterwaarts gestrekt

 

 

 5)   Boksbewegingen maken

 

               - uitvoering - 10 keer juist onder het wateroppervlak

                            - 10 keer naar beneden gericht

 

 6)   Slingerbewegingen met gestrekte ellebogen

      (1 arm voorwaarts en 1 arm achterwaarts)

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 7)   Pompen in het minst diepe water

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 8)   Al zittend pompen

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 9)   Voorarm-, pols-, vinger- en duimbewegingen

 

               - aantal: deze oefeningen worden alleen uitgevoerd

                 indien de patient last heeft van die gewrichten

 

 10)  Coordinatieoefeningen

 

               - uitvoering: 1 arm voorwaarts en 1 aan zijwaarts heffen

                 (terzelfdertijd), dan wisselen

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 

 2.2.2.2   Stokoefeningen

 ------------------------

 

 

 a) Stokoefeningen onder water

 

 

 1) Horizontale abductie / adductie

 

               - uitvoering:  - bekken stabiel houden

                              - bekken draait mee

               - aantal: deze oefeningen worden 10 keer uitgevoerd

 

 2) Roeien

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 3) Overdraaien

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 4) Stok in de rug heffen

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 5) Stok in de rug met links / rechts

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 b)   Stokoefeningen boven water

 -------------------------------

 

 1) Anteflexie van 90 graden tot 180 graden

 

          - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 2) Stok in de nek + opwaarts strekken

 

          - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 3) Rug afdrogen 4 ellebogen achterwaarts strekken

 

          - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 2.2.3     Beenoefeningen

 ------------------------

 

 Progressie:        - leunen tegen de baren + vasthouden aan de baren

                    - evenwicht zoeken zonder de baren

                    - snelheid opdrijven

                    - schuimrubberen bandjes aan de enkels

 

 

 1)   Maximale abductie

 

                    - uitvoering: traag

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 2)   Beperkte abductie

 

                    - uitvoering: snel

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 3)   Extensie van de benen met bekkenkanteling

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 4)   Extreme fietsbewegingen maken met 1 been

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 5)   Cirkelvormige bewegingen maken (in beide richtingen) met

      gestrekte knieen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 6)   Trapjes op- en afstappen met beide voeten, knieen gestrekt

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 7)   Zo diep mogelijk door de benen buigen, dan strekken

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 8)   Plantaire flexie en dorsiflexie in de gewrichten van de voet

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 

 2.2.4     Buikspieroefeningen

 -----------------------------

 

 Uitgangshouding: ruglig in het water, steun met de banden.

 

 1) Fietsbewegingen voorwaarts

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 2) Fietsbewegingen achterwaarts

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 3) Fietsbewegingen met de beide benen samen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 4) Fietsbewegingen naar links en rechts

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 5) Benen overkruisen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 6) Peddelen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 7) Cirkelvormige bewegingen (in beide richtingen) met 1 been,

    gestrekte knie + wisselen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 8) Cirkelvormige bewegingen (in beide richtingen) met beide benen samen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 9) Beide benen samen naar links en rechts bewegen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 10)Beide benen zijn horizontaal; ene been doet abd. / add.,

    andere been blijft stil + wisselen

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 11)Beide benen zijn horizontaal. Ene been buigen en dan strekken over

    het andere been. Vervolgens dat been opnieuw buigen en terugkeren

    naar de beginpositie.

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 12)Drijven. Bekken kantelen zodat het zitvlak onder de schouders komt,

    dan benen opnieuw horizontaal

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 13)Eerst beide knieen in flexie, dan draaien naar links en rechts

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 14)Idem 14) + beide benen strekken links / midden / rechts

 

                    - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 

 2.2.5     Muuroefeningen

 ------------------------

 

 1) Kruipen op de muur

 

 

 uitvoering:   - kleine pasjes

               - grote passen

               - voeten hoog

               - voeten laag

                     - aantal: deze oefeningen worden elk 10 keer uitgevoerd

 

 

 2) Op en neer bewegen (schouders uit en in het water) met de rug tegen

    de muur

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 3) Evenwicht verplaatsen onder water door afwisselend 1 been te buigen

    en 1 been te strekken, met de beide voeten ter plaatse

 

     - uitvoering: - traag

                   - vlug

                   - schouders onder water

                   - aantal: deze oefeningen worden elk 10 keer uitgevoerd

 

 4) Idem 2), maar de benen zijn nu gestrekt

 

               - aantal: deze oefening wordt 10 keer uitgevoerd

 

 

 

 2.2.6     Rekkingsoefeningen

 ----------------------------

 

 Progressie:   - gedurende 10 sec een beetje rekken

               - gedurende 10 sec iets verder rekken

               - gedurende 10 sec maximaal rekken (onder de pijngrens)

 

 Opmerking:    - elke rekking moet 2 keer links en 2 keer rechts

                 worden uitgevoerd

               - de patienten moeten deze rekkingsoefeningen ook

                 thuis herhalen

 

 

 

 2.2.6.1 Rekkingsoefeningen voor de onderste ledematen

 -----------------------------------------------------

 

 

 1) Rekken van de kuitspieren

 

               - uitvoering: met de voorvoet plaatsnemen op de eerste trede

                 van een trapje

 

 2) Rekken van de m. quadriceps

 

               - uitvoering: knieflexie + bekkenkanteling

 

 3) Rekken van de hamstrings

 

               - uitvoering: 1 been voorwaarts gestrekt op de

                 baar laten rusten + wisselen

 

  - progressie:- voet ontspannen

               - voet in dorsiflexie

               - voet vastnemen en naar je toe trekken

 

 

 

 2.2.6.2   Rekkinesoefeningen voor de bovenste ledematen

 -------------------------------------------------------

 

 

 1)   Rekken van de pectoralisspieren

 

               - uitvoering:  met de borstkas tegen de muur staan,

                 met de armen gespreid, dan wegdraaien naar achter

                 met de ene schouder, terwijl je de andere schouder

                 tegen de muur drukt.

 

 

 2.2.7     Besluit

 -----------------

 

 Een CVS-patient is niet altijd in staat om het volledig hydrotherapeutisch

 oefenschema uit te voeren tijdens 1 oefensessie. In dat geval zal de patient

 slechts enkele onderdeeltjes van het schema uitvoeren.

 

 Voorbeeld:

 

 Een patient die enkel op dinsdag en op vrijdag komt oefenen voelt zich deze

 week erg vermoeid. In plaats van deze week 2 keer een volledig oefenschema

 te moeten uitvoeren, krijgt de patient een aangepast programma

 voorgeschoteld:

 

 - Dinsdag:    de patient moet enkel de stapoefeningen, de armoefeningen,

               uitgezonderd de stokoefeningen, en de rekkingsoefeningen

               uit voeren.

 - Vrijdag:    de patient moet enkel de stapoefeningen, de armoefeningen

               en de buikspieroefeningen uitvoeren.

 

 Opmerking:

 

 Dit aangepaste oefenschema zou er ook helemaal anders kunnen uitzien.

 Men moet enkel rekening houden met het feit dat de verschillende

 spiergroepen niet teveel mogen belast worden! Meestal is het zo dat het

 oefenschema moet aangepast worden aan de noden van de patient op het

 moment dat hij aan het oefenen is. Overbelasting is immers absoluut uit

 den boze.

 

 Meestal wordt de behandeling afgesloten met een onderwatermassage op de

 rugspieren. Normaal gezien bedraagt de druk tussen de 1 en 3 atmosfeer.

 Bij de meeste CVS-patienten is een druk van 0.4 atmosfeer het maximaal

 haalbaar. Hun huid is immers enorm drukgevoelig. De inwerking van deze

 massage is, in combinatie met de temperatuur van het mildwarme water, een

 zeer effectieve methode om spierspasmen te latten verdwijnen.

 

 

 

 

                          Hoofdstuk 3: Fitnessprogramma

                          -----------------------------

 3.1  Algemeen

 -------------

 

 Het doel van een fitnessprogramma is de klachten van de patient in het

 dagelijkse leven te verminderen door het verhogen van de fysieke

 belastbaarheid. Het oefenprogramma wordt wat betreft keuze van de oefeningen

 en aantal herhalingen individueel aangepast. Vooral houdingscorrectie wordt

 nagestreefd! De tonische houdings-musculatuur wordt getraind aan de hand van

 ADL-oefeningen. Problemen die CVS-patienten kunnen ondervinden in hun

 dagelijkse leven of bepaalde handelingen uit de werksfeer worden

 gesimuleerd.

 

 bv. -    trappen oplopen wordt geoefend aan de hand van verschillende

          oefeningen met een trapje.

     -    voor een kinderverzorgster wordt het optillen van een baby in

          de kinderopvang gesimuleerd door dezen met gewichten erin

          op te tillen en op tafel te zetten.

 

 Het uitvoeren van de oefeningen gebeurt zowel met als zonder begeleiding.

 

 Het oefenprogramma bestaat uit een opeenvolging van standaardoefeningen,

 waarvan voor specifieke klachten kan worden afgeweken. Indien mogelijk wordt

 er 2 a 3 keer per week geoefend. Een behandelingssessie duurt in het begin

 15 min. De duur van de oefeningen kan per week met 1 a 2 min worden

 opgedreven tot een maximum van 30 min.

 

 Het is belangrijk dat men rekening houdt met de volgorde van de oefeningen.

 Overbelasting en pijn, veroorzaakt door te weinig variatie in

 uitgangshouding en training van bepaalde spiergroepen, moet absoluut

 vermeden worden. De belasting en intensiteit van de oefeningen mag in het

 begin niet meer dan 40% van de max. aerobe capaciteit bedragen. Dit stemt

 overeen met ongeveer 50% van de max. hartslag. In het beste geval kan de

 intensiteit opgedreven worden tot 50 a 60 % van de max. aerobe capaciteit.

 

 

 Elke CVS-patient moet een activiteitendagboek bijhouden. Daarom moet het

 type en de duur van de oefeningen, het tijdstip en de dag van het oefenen

 en het gevoel van de patient worden genoteerd. De keuze van de

 oefeningen is tijdens de eerste behandelingssessies zeer belangrijk! Als

 kinesitherapeut moeten we immers absoluut vermijden dat de patient wordt

 gedemoraliseerd.

 

 

 3.2  Oefenschema (9) (29)

 -------------------------

 

 3.2.1     STAP 1: Fitness = actieve relaxatietherapie

 -----------------------------------------------------

 

 *    oefening 1: 5 min fietsen zonder weestand

 *    oefening 2: driedelig bankje:

      3 armbewegingen, 10x herhalen (figuur 5.1, 5.2, 5.3)

 

 

 Het doel van deze oefeningen is het trainen van de tonische musculatuur

 door middel van houdingscorrectie en het inbrengen van langzame

 armbewegingen als balansverstoring. Dit onderdeel wordt uitgevoerd op een

 driedelig bankje. De patient zit met zijn rug tegen een rugleuning die een

 hoek van 70 graden met de horizontale maakt. In deze stand moet het bekken

 actief tegen de rugleuning worden gehouden, zodat we een rechte rug bekomen

 met het hoofd in het verlengde van de romp. Armbewegingen veroorzaken een

 verstoring van het evenwicht waardoor vooral de tonische musculaire

 activiteit wordt getraind.

 

 *    Oefening 3: opstappen op trapje:

                  10x links, 10x rechts op het tweede niveau stappen

 *    Oefening 4: in ruglig: bekkenkantelingen

 *    Oefening 5: 5 min. Wandelen op de loopband (5% heling; 4 km/u)

 

 

 3.2.2     STAP 2: Grenzen verleggen

 -----------------------------------

 

 Om de grenzen van de CVS-patient te verleggen worden er geleidelijk aan

 enkele oefeningen toegevoegd aan het oefenschema:

 

 

 *    Oefening 6: dijtrainer:

                  10x knieen buigen met 20 kg hulp (figuur 6)

 

 In stand wordt het lichaamsgewicht met 20 kg lichter gemaakt tijdens een

 squatoefening (= door de benen buigen met de rug tegen een meebewegende

 rugsteun met eon hulpgewicht van 20 kg).

 

 

 *    Oefening 7: op de mat; handen en knieenstand:

                  1 been achterwaarts strekken en terugplaatsen

                  (10x links en rechts)

 

 *    oefening 8: op de mat; in zijlig:

                  been gestrekt zijwaarts heffen

                  (10x links en rechts)

 

 *    oefening 9: op de mat; in ruglig: bekkenkantelingen

 

 *    oefening 10: aan het wandrek:

                   in stand been zijwaarts heffen

                   (10x links en rechts)

 

 

 

 3.2.3  STAP 3: De cardiovasculaire toestand verbeteren en de kracht verhogen.

 ----------------------------------------------------------------------------

 

 Om de cardiovasculaire toestand van de patient te verbeteren en haar kracht

 te verhogen moet de intensiteit van de oefeningen opgedreven worden.

 

 

 3.3 Besluit

 -----------

 

 Het is zeer belangrijk dat CVS-patienten niet afwijken van hun oefenschema

 tijdens de periodes dat ze zich beter voelen. Het gevaar dat zo gaan

 overdrijven en daar dan later de terugslag van ondervinden is niet

 denkbeeldig. Indien een patient lichte moeilijkheden ondervindt bij het

 oefenen op een nieuw niveau moeten we hem onmiddellijk adviseren nog een

 extra week op het oude niveau te oefenen. We mogen zeker niet wachten tot

 de symptomen van CVS verergeren vooraleer we ingrijpen. Als kinesitherapeut

 moeten we de patient erop wijzen dat het oefenen op een nieuw niveau in het

 begin altijd hard zal zijn. Dit blijft duren tot het lichaam aangepast is

 aan het nieuwe inspanningsniveau. De sleutel tot succes is trouw zijn aan

 een gestructureerd en gecontroleerd oefenprogramma dat zeer nauwkeurig

 uitgevoerd wordt, zelfs tijdens de goede dagen! Ook op slechte dagen moet

 de patient blijven oefenen. Het oefenprogramma wordt dan wel gereduceerd.

 

 

 

 

                              Hoofdstuk 4: Casus 1

                              --------------------

 

 4.1  Persoonlijke gegevens

 --------------------------

 

 -    Naam: S.F.

 -    Geslacht: v.

 -    Geboortedatum: 25/12/68

 -    Beroep vader: bediende

 -    Beroep moeder: onthaalmoeder

 

 

 

 4.2  Onderzoeken op 25/10/1996 en 26/10/1996

 --------------------------------------------

 

 4.2.1     Aanmeldingsklachten en ziekteanamnese

 -----------------------------------------------

 

 De patiente is een jonge vrouw bij wie de klachten ontstaan zijn in 1988 na

 een zware griep. Op dat ogenblik was de patiente 2O jaar. In de periode

 tussen 1988 en 1996 hebben kleine infecties (bv. een tandabces), keelpijn,

 sinusitis, een verkoudheid, ... vaak langdurige (4 tot 6 weken)

 invaliderende perioden van vermoeidheid veroorzaakt. Van 25 tot 26 oktober

 1996 is de patiente opgenomen in het Departement Inwendige Geneeskunde van

 het Academische ziekenhuis - Vrije Universiteit Brussel. Daar heeft men de

 diagnose CVS gesteld. De leeftijd van de patiente bedroeg op dat ogenblik

 reeds 28 jaar. Ondanks de consultatie van verschillende artsen heeft het dus

 8 jaar geduurd vooraleer men de juiste diagnose heeft gesteld.

 

 

 4.2.2     Levenssituatie en karakter

 ------------------------------------

 

 De patiente heeft gestudeerd voor bejaardenhelpster. Door het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom is ze echter niet in staat om dit beroep uit te

 oefenen! De patiente heeft dus geen inkomen. Omwille van de problemen die

 ze ondervindt om een uitkering te krijgen kan de patiente onmogelijk

 zelfstandig gaan wonen. Momenteel woont mevrouw S.E. dus nog altijd bij haar

 ouders. Om haar tijd toch enigszins nuttig door te brengen, probeert ze

 zoveel mogelijk haar moeder te helpen in het kinderdagverblijf. Ze doet dit

 werk heel graag en ze houdt er dan ook enorm veel voldoening aan over. Toch

 moet ze zich meestal beperken tot het geven van de papfles of een beetje

 spelen met de kindjes. Naast moeilijkheden op beroepsmatig vlak veroorzaakt

 CVS ook veel problemen op het gebied van sociale contacten. De patiente is

 niet in staat om in het weekend te gaan fuiven met haar leeftijdsgenoten.

 Naar de bioscoop gaan is zowat het maximum haalbare. Dat zorgt er natuurlijk

 voor dat de patiente, met uitzondering van haar eigen familie, niet veel

 andere mensen ontmoet!

 

 

 4.2.3     CDC - criteria van Holmes

 -----------------------------------

 

 De ziektegeschiedenis en de klachten van de patiente beantwoorden volledig

 aan de CDC - criteria. Zowel de hoofdcriteria als de 11 nevencriteria zijn

 aanwezig! Bijgevolg kan men bij deze patiente de diagnose CVS stellen.

 

 

 

 4.2.4 Labo-onderzoek

 --------------------

 

 Het labo-onderzoek leverde volgende resultaten op:

 

 -   inflammatoir bloedbeeld: afwezig;

 -   ferritine-gehalte: zeer laag;

 -   Immunofenotypering: toonde een toename van de

     CD4 + CD45RA + (virgin) T cel subset.

 

 

 4.2.5     Klinisch onderzoek

 ----------------------------

 

 De resultaten van het klinisch onderzoek waren normaal:

 

 -   lengte: 177.5 cm;

 -   gewicht: 61 kg;

 -   bloeddruk: 120 / 70 mmHg;

 

 

 4.2.6     Beeldvorming

 ----------------------

 

 4.2.6.1   RX foto's

 -------------------

 

 De RN foto's van de thorax brachten geen afwijkingen aan het licht.

 

 

 4.2.6.2   SPECT

 ---------------

 

 Een hersenperfusie SPECT toonde een gedaalde tracerstapeling ter hoogte van

 de rechter lob. Daarnaast kwam er ook een verminderde activiteit ter hoogte

 van de fronto-parietale cortex (bilateraal) aan het licht.

 

 

 4.2.6.3   NMR

 -------------

 

 Op de NMR van de hersenen zijn er geen morfologische afwijkingen zichtbaar.

 

 

 4.2.7     Inspanningsonderzoek

 ------------------------------

 

 De patiente was op het ogenblik dat de onderzoeken plaatsvonden te zwak om

 een inspanningstest uit te voeren.

 

 

 4.2.8     Karnofsky Performance Score

 -------------------------------------

 

 De Karnofsky Performance Score van onze patiente wordt geschat op 50.

 

 

 4.2.9     Conclusie

 -------------------

 

 Aan de hand van de ananmese, het ziekteverloop, de klachten en de resultaten

 van de uitgevoerde onderzoeken kan men met grote zekerheid stellen dat de

 patiente beantwoordt aan het profiel van "Postviral Fatigue Syndrome /

 Benign Myalgic Encephalomyelitis".

 

 Uit de diverse onderzoeken blijkt dat de toestand van de patiente ernstig

 genoeg is om in aanmerking te komen voor een experimentele behandeling met

 Ampligen.

 

 

 4,3 Onderzoek op 30/01/1997

 ---------------------------

 

 4.3.1     Inleiding

 -------------------

 

 De patiente ging op 30 januari 1997 op consultatie bij professor L. in Gent.

 Ze was daar gekend als een patiente met Myalgische Encephalomyelitis.

 Ondertussen waren er echter al bijkomende problemen opgedoken. Mevrouw SE.

 had namelijk last van functioneel colonlijden en disfunctionele metrorragie.

 

 

 4.3.2     Huidige anamnese

 --------------------------

 

 De Karnofsky-score van onze patiente is momenteel lager dan 50. De patiente

 is uitgeput na aanhoudende intestinale ongemakken met dyspepsie, uitbraken

 van voedsel en 4 a 5x / dag diarreeopstoten. (Sedert het gebruik van

 Barexal is de diarreeklacht wel een beetje verminderd). Deze nieuwe klachten

 zijn begonnen nadat in de omgeving van de patiente een virale gastro -

 enteritis was uitgebroken. Hierdoor is de patiente hoogstwaarschijnlijk

 bijkomend besmet geraakt! Op dit ogenblik wordt de patiente met Nimitop,

 Nafeon Forte, Xanax, Barexal en Litican behandeld. Professor K. De Meirleir

 was akkoord om mevrouw S.E. verder te evalueren in verband met een

 Ampligen-behandeling. Eerst wilde hij wel nog enkele voorafgaande

 immunofenotyperingscontroles uitvoeren.

 

 

 4.3.3     Klinisch onderzoek

 ----------------------------

 

 -   lengte: 177.5 cm;

 -   gewicht: 53.5 kg (Dit is een daling van 7.5 kg in vergelijking

     met oktober 1996!);

 -   er zijn discrete kenmerken van dehydratatie aanwezig;

 -   bloeddruk: 120 / 70 mmHg;

 -   hartslag: 92 / mm (tachycard);

 -   ter hoogte van de longen is er een discreet gedaald ademgeruis merkbaar;

 -   ter hoogte van de buik is er een licht gevoelig colonkader merkbaar,

     evenals een gevoelige plexus solaris;

 -   de extremiteiten voelen eerder koud aan.

 

 

 4.3.4     Echografische evaluatie

 ---------------------------------

 

 -   de rechterkwab van de lever meet 122 mm;

 -   de lengteas van de milt bedraagt 107mm zonder focale anomalieen;

 -   de maagwand is gezwollen ter hoogte van het antrum;

 -   er is wat bilaire diskinesie (= bewegingsstoomis ter hoogte van de gal)

     aanwezig met galblaassludge ( samenklontering van erytrocyten in de

     verlangzaamde bloedstroom ter hoogte van de galblaas) die een diameter

     van 11 mm heeft;

 -   er is geen ascites-, pericard-, pleura- noch Douglasvocht aanwezig.

 

 

 4.3.5     Longfunctioneel onderzoek

 -----------------------------------

 

 Omwille van de algemene lichaamszwakte van de patiente was het onmogelijk om

 een volledig longfunctioneel onderzoek uit te voeren. De resultaten zijn

 dan ook beperkt:

 

 -   de "geforceerde vitale capaciteit" bedroeg 69 % van de

     verwachte waarde;

 -   de "eenseconde - waarde" bedroeg 78 % van de verwachte waarde;

 -   de "peak flow index" bedroeg 73 % van de verwachte waarde.

 

 

 4.3.6     Fiberendoscopisch onderzoek

 -------------------------------------

 

 Het fiberendoscopisch onderzoek vond plaats na een voorafgaande

 keelanesthesie met Xylocaine. De inbreng van het toestel in de oesophagus

 verliep vlot.

 

 Resultaten van het fiberendoscopisch onderzoek:

 

 -   de bovenste 4/5 van de oesophagus waren normaal;

     het onderste 1/ 5 daarentegen was ontstoken;

 -   de maag bevatte een grote hoeveelheid galvocht.

     Dat vocht werd geaspireerd! Tevens was er een

     oppervlakkige slijmvliesverzwering aanwezig ter

     hoogte van de maagholte.

 

 

 

 4.3.7     Conclusie

 -------------------

 

 Na deze nieuwe onderzoeken werden de volgende conclusies getrokken door

 professor L.:

 

 -   de patiente lijdt aan een postviraal Chronisch vermoeidheidssyndroom

     die in evaluatie is voor een Ampligen-behandeling;

 -   de patiente heeft last van oppervlakkige slijmvliesverzwering ter

     hoogte van de maagholte, oesophagitis en reflux van galvocht vanuit

     de maag. Daarom wordt aangeraden de behandeling met Barexal,

     Litican en indien mogelijk de Diane-pil stop te zetten. In de plaats

     wordt een bebandeling met Zantac S 300 (1 pil 's avonds) ingesteld

     gedurende een 8-tal weken.

 

 Tevens wordt aangeraden de behandeling met Nimitop gedurende een 3-tal weken

 stop te zetten. Dit geneesmiddel heeft als calciumblokker immers ook een

 relaxerende werking op de oesophagiale sphincter ter hoogte van het hart,

 waardoor de reflux in de hand kan gewerkt worden.

 

 

 4.4  Onderzoek op 09/02/1998

 ----------------------------

 

 4.4.1.    Inleiding

 -------------------

 

 De patiente ging op 9 februari 1998 op consultatie bij professor L. te Gent.

 Hij kende mevrouw S.F. al sedert 1996 als iemand met Myalgische

 Encephalomyelitis. Van begin maart 1997 tot november 1997 werd de patiente

 behandeld met Ampligen in de afdeling Inwendige Ziekten aan de V.U.B.

 Sindsdien schommelde de Karnofsky Performance Score constant tussen de

 50 en 60. Tevens is het belangrijk te vermelden dat de patiente een

 eenmalige suicidepoging achter de rug heeft. De oorzaak was een secundaire

 depressie, veroorzaakt door al de ellende die het Chronisch

 Vermoeidheidssyndroom met zich meebrengt. De patiente heeft op dit ogenblik

 aanhoudende klachten van adynamie. Ook het normale gangpatroon is verstoord

 omwille van de algemene zwakte. Er zijn tevens een 3-tal periodes geweest

 van regurgitatie van onwelriekende sekreten met nadien vomitus en

 diarree- ontwikkeling. De patiente heeft ook last van persisterende klachten

 van nausea, dyspepsie en migraine. Qua medicatie nam de patiente

 Lerivon 20 mg (10 mg 's middags en 10 mg 's avonds) en Temesta 2.5 mg

 ('s avonds). Een poging met Kutapressine (intermittent) om de adynamie te

 verbeteren was niet echt succesvol!

 

 

 4.4.2     Klinisch onderzoek:

 -----------------------------

 

 -   lengte: 177.5 cm;

 -   gewicht: 62 kg (dit is 1 kg meer dan haar oorspronkelijk

     lichaamsgewicht!);

 -   bloeddruk: 106 / 60 mmHg;

 -   leptosome adyname presentatie, dysfonie en moeilijk wandelen

     wegens krachtsverlies (steunname is noodzakelijk geworden!);

 -   de hartslag is regelmatig;

 -   ter hoogte van de longen is er een discreet gedaald ademgeruis hoorbaar;

 -   op dit ogenblik is het colon licht gevoelig;

 -   Romberg-test: positief

 

 

 4.4.3     Longfunctioneel onderzoek:

 ------------------------------------

 

 -   de luchtwegenweerstand bedroeg 0.12 kpascal / 1 sec;

 -   de inspiratoire en geforceerde vitale capaciteit scoren normaal;

 -   de ademstoottest en peak flow - index vertonen normale waarden.

 

 

 4.4.4     Inspanningstest (fietsergometer)

 ------------------------------------------

 

 Deze proef werd gestart met een tachycardie van 131 slagen / min.

 De patiente was niet in staat om een inspanning van 30 Watt vol te houden.

 Het was dus onmogelijk om het aeroob metabolisme te evalueren. De patiente

 slaagde er immers niet in om de RQ = 1 te bereiken. We kunnen besluiten dat

 Mevrouw S.E. een extreem zwakke arbeidscapaciteit heeft. De C02-waarde werd

 uiteindelijk geschat op 10 of minder ml / mm / kg. Op het einde van de

 inspanning werd een tachycardie vastgesteld van 167 slagen / min.

 

 

 4.4.5     Echografisch onderzoek:

 ---------------------------------

 

 -   ter hoogte van de pancreas is er geen anomalie merkbaar;

 -   de lengteas van de nut is toegenomen tot 137 mm;

 -   geen vochtcollecties in abdomen of pelvis.

 -   nieren: normaal;

 -   lever: de rechterkwab van de lever meet 120 mm, zonder focaal letsel;

 -   de galblaas vertoont een caudale poolsludge met een diameter van

     16 mm, zonder akoestische schaduw;

 -   hartkleppen: geen anomalieen merkbaar;

 -   bekkenorganen: geen anomalieen merkbaar.

 

 

 4.4.6     RX Thorax F/P

 -----------------------

 

 Er zijn geen afwijkingen merkbaar.

 

 

 4.4.7 Conclusie

 ---------------

 

 De patiente lijdt aan Myalgische Encephalomyelitis, begeleidt door:

 - immunodysfunctie;

 - secundaire depressie;

 - gestoorde spijsvertering met misselijkheid, geassocicerd aan

   migraine-opstoten en evenwichtsstoornissen.

 

 Er wordt voorgesteld om Imitrex subcutaan toe te dienen. Dit is een

 geneesmiddel die met succes kan toegediend worden om de gestoorde

 spijsvertering, al dan niet geassocieerd aan migraine, te normaliseren.

 Er wordt een poging gedaan om de musculaire adynamie te verminderen door

 het toedienen van DHEA Sulfaat (30 mg in base per os). Gezien de extreem

 lage arbeidscapaciteit is een aerobe fysiotherapeutische

 (hydrotherapeutische) behandeling noodzakelijk geworden.

 

 

 4.5  Behandeling

 ----------------

 

 4.5.1     Inleiding

 -------------------

 

 Naast de medicamenteuze therapie (Imitrex DHEA sulfaat) krijgt de patiente

 ook een behandeling die cognitieve gedragstherapie combineert met gedoseerd

 opgebouwde activiteit. Deze behandeling is van start gegaan 1 maart 1998.

 

 

 4.5.2     Cognitieve gedragstherapie

 ------------------------------------

 

 De cognitieve gedragstherapie wordt toegepast zoals beschreven in het

 theoretische gedeelte. Het doel van de CGT bij patiente S.E. is een mentale

 weerstand op te bouwen tegen de ernstige klachten die met CVS gepaard gaan.

 Zo moet vermeden worden dat de patiente nog eens een zelfmoordpoging zou

 ondernemen tengevolge van een secundaire depressie. Op langere termijn wordt

 gepoogd de inspanningscapaciteit te verhogen door de patiente te leren zich

 verzetten tegen de demotiverende invloed van vermoeidheid en pijn. Een

 verhoogde mentale weerstand tegen pijn en vermoeidheid is noodzakelijk om

 via gedoseerd opgebouwde activiteit de arbeidscapaciteit te kunnen

 vergroten.

 

 

 4.5.3     Gedoseerd opgebouwde activiteit

 -----------------------------------------

 

 4.5.3.1  Algemeen

 -----------------

 

 Om de arbeidscapaciteit te verhogen is er een hydratherapeutisch oefenschema,

 gericht op aerobe inspanningen, opgesteld. Het doel van dit oefenschema is

 de klachten van de patiente in het dagelijkse leven te verminderen door de

 fysieke belastbaarheid te verhogen. De patiente verkiest te oefenen op

 dinsdag en op vrijdag.

 

 

 4.5.3.2   Hydrotherapeutisch oefenschema

 ----------------------------------------

 

 Het oefenschema is gebaseerd op de oefeningen zoals die beschreven zijn in

 hoofdstuk 2 van het praktijkgedeelte van dit eindwerk. De samenstelling van

 het oefenprogramma wordt wat betreft de keuze van de oefeningen en het

 aantal herhalingen individueel aangepast. Als kinesitherapeut zorgen we

 ervoor dat de oefeningen zoveel mogelijk gericht zijn op ADL.

 

 Om de intensiteit van het oefenen te kunnen bepalen, moeten we

 onvermijdelijk gaan experimenteren tijdens de eerste behandelingssessies.

 De fysieke grenzen van de patiente, wat betreft de hydrotherapeutische

 oefeningen, zijn immers nog  niet goed gekend. Overbelasting valt dan ook

 moeilijk te vermijden! Toch moet dit in de mate van het mogelijke tot een

 minimum beperkt worden zodanig dat de patiente niet ontmoedigd raakt.

 

 Na de eerste twee behandelingen, waarbij de patiente de volledige oefenreeks

 doorliep, ontstond er bij de patiente een gevoel van totale uitputting. Er

 was een belangrijke toename van spierklachten, gepaard gaande met keelpijn

 en loodzware vermoeidheid, gedurende 4 dagen.

 

 Tijdens de tweede week werd het oefenprogramma aangepast. In plaats van het

 volledige schema te doorlopen, moest de patiente zich beperken tot

 stapoefeningen, armoefeningen (uitgezonderd de stokoefeningen) en

 rekkingsoefeningen. Dit werd afgesloten met een ontspannende

 onderwatermassage. De reacties van de patiente op dit aangepaste

 oefenprogramma waren heel wat positiever dan tijdens de eerste week. Er was

 geen toename van klachten!

 

 Tijdens de vierde week werd beslist om de buikspieroefeningen toe te voegen

 aan het oefenschema van de tweede en de derde week. Ook deze keer was er

 geen toename van de klachten!

 

 Tijdens de zesde week werd beslist om beenoefeningen toe te voegen aan het

 oefenschema van de vierde en de vijfde week. De reacties van de patiente

 waren positief.

 

 Tijdens de achtste week werd beslist om de muuroefeningen toe te voegen aan

 het oefenschema van de zesde en de zevende week. Er waren geen abnormale

 reacties op te merken. De patiente is wel meer vermoeid na een oefensessie,

 maar die vermoeidheid duurt slechts 1 dag.

 

 Tijdens de negende week bleef het oefenschema ongewijzigd. Uitgezonderd de

 stokoefeningen mocht de patiente nu het volledige hydrotherapeutische

 programma afwerken. Omdat er ook in de achtste en negende week geen

 abnormale verschijnselen optraden, werd er beslist om tijdens de tiende

 week ook de stokoefeningen aan het programma toe te voegen.

 

 Vanaf de maand juni tot op heden oefent de patiente twee maal per week.

 Telkens wordt het volledige oefenprogramma afgewerkt. De patiente is in

 staat om die oefenintensiteit onverminderd vol te houden. Dit betekent

 echter niet dat er nooit periodes zijn waarin het oefenen iets moeilijker

 verloopt. Als de patiente zelf met dat de grens van haar fysieke

 belastbaarheid overschreden wordt, doet ze het eventjes wat kalmer aan.

 Op die manier wordt overbelasting vermeden!

 

 In september 1998 is er geprobeerd om de patiente te laten oefenen tegen

 een licht verhoogde weerstand. Hiervoor werd er gebruik gemaakt van extra

 drijfmiddelen ter hoogte van het distale uiteinde van de extremiteiten,

 waardoor de densiteit van het lidmaat kleiner wordt. Zo wordt de opwaartse

 druk van het water aangewend om de weerstand te verhogen. De reactie bij de

 patiente was een invaliderende vermoeidheid die 5 dagen duurde. Er werd dan

 ook beslist om terug te grijpen naar het gewone oefenschema.

 

 Elke sessie wordt afgesloten met een onderwatermassage waarvan de druk

 meestal 0.6 atmosfeer bedraagt.

 

 

 4.5.3.3   Fitnessprogramma

 --------------------------

 

 Aangezien het niet lukt om hydrotherapeutische oefeningen tegen een licht

 verhoogde weerstand uit te voeren kunnen we bij mevrouw S.E. niet

 overschakelen naar gewone fitnessoefeningen in de gymzaal!

 

 

 4.5.3.4   Relaxatie

 -------------------

 

 Van maart tot oktober 1998 ging mevrouw S.F. elke woensdag naar de

 kinesitherapeut om relaxattetherapie te volgen. In de periode van maart tot

 juni is de autogene training volgens Schultz aangeleerd, terwijl de periode

 van juli tot oktober aangewend werd om de progressieve relaxatiemethode

 volgens Jacobson aan te leren.

 

 

 4.5.3.5    Ademhalingsoefeningen

 --------------------------------

 

 Omdat de patiente geen last heeft van het hyperventilatiesyndroom is het

 niet nodig om ademhalingsoefeningen te geven!

 

 

 

 4.6  Onderzoek op 09/02/1999

 ----------------------------

 

 4.6.1     Inleiding

 -------------------

 

 De Karnofsky Performance Score bedraagt 60.

 

 

 4.6.2     Huidige anamnese

 --------------------------

 

 4.6.2.1   Klachten:

 -------------------

 

 -   epigastralgieen,

 -   gestoorde spijsvertering, gepaard gaande met misselijkheid;

 -   braakneigingen.,

 -   maagdarmspasmen.

 

 

 4.6.2.2   Bijkomende anamnestische gegevens

 -------------------------------------------

 

 In 1991 heeft er een laparoscopie plaatsgevonden om de mogelijkheid van

 endometriose te onderzoeken. Het resultaat was negatief.

 

 

 4.6.2.3   Geneesmiddelen

 ------------------------

 

 Momenteel neemt de patiente deze medicamenten in:

 

 -    DHEA Sulfaat 30 mg;

 -    0.1 mg fluorocortisone;

 -    Sinequan 30mg;

 -    Intermittent Temesta.

 

 

 

 4.6.3     Klinisch onderzoek:

 -----------------------------

 

 -    lengte: 177.5 cm;

 -    gewicht: 62 kg (status quo);

 -    bloeddruk: 130/80 mmHg;

 -    abdomen: gevoelig colonkader;

 -    hartslag: regelmatig (92 slagen / minuut).

 

 

 4.6.4     Echografisch onderzoek:

 ---------------------------------

 

 -    Douglasvocht (links > rechts);

 -    lever: geen afwijkingen;

 -    nieren: geen afwijkingen;

 -    milt: de lengteas bedraagt 101.5 mm; er is geen focaal letsel merkbaar.

 

 

 

 4.6.5     Labo - onderzoek

 --------------------------

 

 Uit het faecesonderzoek blijkt:

 

 -    geen enteropathogenen aanwezig;

 -    geen occult bloed aanwezig;

 -    geen parasieten of parasieteieren aanwezig.

 

 

 

 4.6.6     Conclusie

 -------------------

 

 De patiente lijdt aan Myalgische Encephalomyelitis, begeleid door:

 

 -    gestoorde spijsvertering, gepaard gaande met misselijkheid;

 -    atypische epigastralgie.

 

 

 Voorgestelde medicamenteuze behandeling:

 

 -    Imitrex subcutaan wordt verder toegediend;

 -    er wordt aanbevolen om Sumatriptan toe te dienen.

      De bedoeling van dit middel is de perceptie- en

      pijndrempel voor dilatatie van de maag te verhogen

      via vermindering van de maagtonus;

 -    Magnesium-supplementen moeten verder toegediend worden.

 

 

 De kinesitherapeutische behandeling moet worden voortgezet.

 

 

 

 

 

                             Hoofdstuk 5: Casus 2

                             --------------------

 

 5.1  lnleiding

 --------------

 

 In deze tweede casus wordt een CVS-patiente besproken waarvan de toestand

 zeer ernstig is. De bedoeling van de casus is aan te tonen dat er ook

 patienten zijn die niet in aanmerking komen voor een kinesitherapeutische

 behandeling.

 

 

 5.2  Persoonlijke gegevens

 --------------------------

 

 -    Naam: D.K.

 -    Geslacht: v.

 -    Geboortedatum: 25/12/72

 -    Beroep vader: leraar (gepensioneerd)

 -    Beroep moeder: huisvrouw

 

 

 5.3  Anamnese

 -------------

 

 De problemen begonnen bij mevrouw D.K. op 17 jarige leeftijd na het

 doormaken van mononucleosis (klierkoorts). De vermoeidheid die gepaard gaat

 met de ziekte is nooit meer overgegaan. Ondanks verschillende stress-

 situaties op school tengevolge van de vermoeidheid maakte de patiente toch

 haar studies af van "Dames-Esthetiek". Na het behalen van haar diploma is

 D.K. deeltijds beginnen werken in een schoonheidsinstituut. Bovendien vatte

 de patiente studies "Natuurgeneeskunde" aan in Gent.

 

 Omdat de slaapproblemen en vermoeidheid steeds ernstiger vormen aannamen,

 was de patiente verplicht in 1993 alle studies en werk stop te zetten. Er

 werden een viertal slaaponderzoeken uitgevoerd in het slaaplabo van

 UZ Antwerpen. Mevrouw D.K. kreeg zware medicatie toegediend, doch dit

 leverde geen enkel resultaat op. De erge slapeloosheid bleef aanhouden.

 

 Naast de uitputting had de patiente ook last van spierpijnen, die zich

 uitbreidden over gans het lichaam, erge haofdpijn, oorsuizingen, niet

 kunnen verdragen van geluid, licht en geuren. De spijsvertering was totaal

 ontredderd. Elke nacht was een marteling. Geen enkele medicatie of

 behandeling hielp noch voor de slaap noch voor de spierpijnen.

 

 Eind 1994 werd de patiente opgenomen in het UZ Gent omdat haar toestand nog

 verergerd was. Ze was voortdurend duizelig en zo krachteloos dat ze niet

 meer zelfstandig kon eten en totaal bedlegerig werd. Haar lichaamsgewicht

 daalde van 65 naar 50 kg. Mevrouw D.K. ging van de ene dokter naar de andere

 om hulp te vragen. Ook alternatieve behandelingen (homeopathie,

 accupunctuur, ...), elk met hun eigen medicatie, adviezen en therapieen,

 werden uitgeprobeerd.

 

 Uiteindelijk werd in 1995 de diagnose CVS gesteld. Mevrouw D.K. beantwoordt

 volledig aan de CDC-criteria.

 

 Tot op heden kan de patiente totaal niet functioneren in de maatschappij.

 Ze is nog altijd extreem fysiek en mentaal vermoeid. Gedurende het grootste

 deel van de tijd is ze dan ook bedlegerig. Door haar krachteloosheid is ze

 voor levensnoodzakelijke hulp totaal afhankelijk van haar ouders. Dit gaat

 van eten klaarmaken en dit eventueel op haar kamer brengen tot haar

 controlekaart van de RVA naar de uitbetalingsinstelling brengen.

 

 De patiente heeft steeds ernstige slaapproblemen. Ze slaapt pas in tegen de

 ochtend. De slaap die er is, is totaal niet recupererend. Vaak zegt de

 patiente 's morgens: "Ik ben weer even moe of nog meer moe dan gisteravond!"

 

 Een zeer ernstig probleem bij mevrouw D.K. zijn de concentratie- en

 geheugenstoornissen. Ze raakt reeds uitgeput bij het lezen van een

 bladzijde tekst. Naar de televisie kijken is onmogelijk omdat ze de beelden

 niet kan volgen. Een gesprek met meer dan twee personen is een ware

 marteling. Het opnemen van nieuwe informatie gaat uiterst traag en blijft

 moeilijk in het geheugen hangen. Men is dan ook verplicht heel traag en stil

 te praten tegen de patiente. Vaak moet men het gezegde meerdere malen

 herhalen.

 

 Verder zijn er nog de spierpijnen, spierzwakte en duizeligheid die optreden

 bij spanning of inspanning. In maart 1999 kampte de patiente met hevige

 darmklachten, maagkrampen en hoofdpijn. Mevrouw D.K. was volledig bedlegerig

 in deze periode. Ze had zelfs bijna de kracht niet om te spreken! De

 Karnofsky Performance Score schommelde dan ook constant tussen de 30 en 40.

 

 Elke fysieke inspanning die boven haar energiegrens gaat, doet de ziekte

 verergeren. Een kleine inspanning zoals het wassen van de haren vereist

 extra bedrust. Elke mentale inspanning of stress is rampzalig. Na een

 doktersbezoek treedt meestal een zware terugval op met volledige

 bedlegerigheid, darmklachten, spijsverteringsproblemen, lichte koorts,

 zwaar grieperig en uitputtingsgevoel. Vaak gaat dit gepaard met hoofdpijn,

 triestige stemming en huilerigheid.

 

 In die moeilijke periodes is de patiente totaal hopeloos. Ze stelt zichzelf

 de vraag waarom ze nog moet leven. Op die momenten durven de ouders hun

 dochter niet alleen te laten op haar kamer met haar wanhoop!

 

 Mevrouw D.K. kan geen drukte of geluid (vroeger ook geuren) verdragen. Een

 blaffende hond bij een buur kan haar bijvoorbeeld zo gespannen maken dat ze

 in huilen uitbarst. Het plaatsen van oordopjes is soms noodzakelijk! De

 dagen dat mevrouw D.K. niet bedlegerig is, eten haar ouders meestal

 afzonderlijk omdat de drukte daarrond of bv. het geluid van een vork in een

 bord haar te veel is.

 

 De patiente kan geen enkel sociaal contact verdragen. De aanwezigheid van

 mensen is een haast ondraaglijke last. Elk geluid, spanning of stress-

 situatie in het gezin moet angstvallig vermeden worden om te voorkomen dat

 de symptomen erger worden.

 

 Door deze leefomstandigheden, die reeds jaren aanslepen, is het sociale

 leven van de patiente en haar familie totaal ontredderd. Het gezin geraakt

 stilaan in een totaal sociaal isolement.

 

 

 5.4  Cycloergospirometrietest (februari 1998)

 ---------------------------------------------

 

 Er is een objectieve reproduceerbare belastbaarheidsproef afgenomen bij

 mevrouw D.K.

 

 

 5.4.1     Het maximum zuurstofverbruik bij maximale inspanning

 --------------------------------------------------------------

 

 Het max. zuurstof verbruik bij max. inspanning bedroeg bij de patiente

 14.9 ml/min/kg. De ervaring van dokter Lambrecht, die dergelijk onderzoek

 bij 300 analoge dossiers heeft uitgevoerd tijdens de laatste 6 jaren, leert

 ons dat de inkrimping van de functionele capaciteit bij de patiente tot de

 meest extreme gevallen behoort.

 

 Uit recent wetenschappelijk onderzoek (30) blijkt dat het max.

 zuurstofverbruik bij een max. inspanning gemiddeld 20.1 ml/mm/kg

 (standaardafwijking 5.4) bedraagt, terwijl bij mevrouw D.K. slechts

 14.9 ml/mm/kg wordt gehaald.

 

 

 5.4.2     De maximale arbeidscapaciteit

 ---------------------------------------

 

 De max. arbeidscapaciteit bedroeg bij de patiente bijna 90 Watt.

 Momenteel ligt dit cijfer waarschijnlijk nog een stuk lager! Men moet er

 immers rekening mee houden dat de patiente de test slechts kan uitvoeren

 omdat ze extra lang gerust had vooraleer naar de dokter te gaan.

 

 Uit recent wetenschappelijk onderzoek (30) blijkt dat de max.

 arbeidscapaciteit gemiddeld 83.9 Watt (met een standaardafwijking van 27.6)

 bedraagt. Volgens de huidige arbeidswetgeving mag een normale

 arbeidsbelasting over 8 uren gemiddeld 30 a 40 % van de max.

 arbeidscapaciteit bedragen. Concreet betekent dit dat mevrouw D.K. een

 arbeidsbelasting van max. 27 a 36 Watt aankan. Dit is juist genoeg om je

 aan te kleden en te wassen. CVS veroorzaakt dus duidelijk zware

 invaliderende beperkingen bij onze patiente.

 

 

 5.5  Conclusie

 --------------

 

 De toestand van mevrouw D.K. is dermate ernstig dat ze niet in aanmerking

 komt voor een kinesitherapeutische behandeling met gedoseerd opgebouwde

 inspanningen. Deze CVS-patiente moet wel aangemoedigd worden om kleine

 hoeveelheden fysieke activiteit (bv. zichzelf wassen) te verrichten. De

 patiente heeft vooral nood aan medische verzorging en sociale steun.

 Uitgezonderd een lichte /p/ mobilisatie kunnen we als kinesitherapeut dan

 ook weinig doen voor haar.

 

 

 Besluit

 -------

 

 Hoewel het Chronisch Vermoeidheidssyndroom veel beperkingen met zich

 meebrengt, is het toch zeer belangrijk dat men als patient positief blijft

 over de kans op genezing. Om opnieuw beter te worden is het noodzakelijk dat

 de patient zijn levensstijl aanpast. Onvermijdelijk zal dit voor de patient

 betekenen dat hij zijn prioriteiten zal moeten herzien. Hij zal moeten leren

 zijn fysieke en mentale grenzen niet meer te overschrijden. Voor jonge

 mensen die vroeger zeer dynamisch en actief waren, is dit natuurlijk zeer

 moeilijk te accepteren. Begeleiding zal dan ook noodzakelijk zijn!

 Als kinesitherapeut kunnen we een belangrijk deel van die begeleiding voor

 onze rekening nemen. Het doel van de kinesitherapeutische behandeling is

 een afname van de symptomen bekomen zodat de patient opnieuw kan

 functioneren in de maatschappij. Onze taak is zwaar en niet gemakkelijk,

 maar dit wordt ruimschoots gecompenseerd door de uitdaging om CVS-patienten

 te helpen in hun strijd tegen een verschrikkelijke ziekte!

 

 

 Literatuurlijst

 ---------------

 

 (1) Shepherd C. M.E. Brochure. Tweede druk.

     N. Ireland Region: M.E. Association; 1995.

 (2) Van Steenberge F. Campine I. De Becker P. Leys A.

     De Meirleir K. Toelichting van verschillende aspecten van

     het Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Medecine du travail

     & ergonome 1998; 35 (2): 54 - 65.

 (3) Lambrecht L. Artsen - documentatiemap :

     Wetenschappelijke informatie over Myalgische

     Encephalomyclitis. Nieuwrode : M.E. vereniging; 1994.

 (4) Van Houdenhove B. Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom:

     Visie van een Liaison -Psychiater.

     Tijdschrift voor Geneeskunde 1991; 47(21): 1431 - 1439.

 (5) Kahle W. Sesam - atlas van de anatomic. deel 3 zenuwstelsel

     en zintuigen. Baarn: Bosch& Keuning; 1996.

 (6) Jochems AAF en Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde.

     24e herziene druk. Arnhem: Elsevier / Koninkijike PBNA; 1993.

 (7) Http://www.grad.clemson.edu/project/lapp/research.htm

 (8) Holmes GP et al. CFS: A working case definition.

     Ann Int Med 1988; 108: 387.

 (9) Den Dekker JB, Aufdemkampe G, van haar I, van Meerwijk GM en

     Vaes P. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 1996.

     Houten : Bohn Stafleu Van Loghum; 1996.

 (10)Swanink CMA, Galama JMD, Vercoulen JHMM, Bleyenherg C,

     Fennes JFM, Vander-meer JWM. Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom:

     Somatologische hypothesen en psychosociale factoren.

     Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde 1991; 135 (43): 2005 - 2014.

 (11)Ciba Foundation Symposium. Chronic Fatigue Syndrome. New York: Wiley

     Intersieence Publication; 1993.

 (12)Mann P, Lane TJ, Matthews DA. The frequency of the chronic fatigue

     syndrome in patients with symptoms of persisting fatigue.

     Ann Int Med 1991; 91(4): 554-556.

 (13)Schleuderberg A, Straus E, Peterson P, Blumenthal 5, Kornarof A,

     Spring S. Landlay A, Buchwald D. NIH Conference: Chronic Fatigue

     Syndrome Research, Definition and Medical Outcome Assessment.

     Ann Int Med 1992; 117(4): 325-331.

 (14)Katon W, Russo J. Chronic Fatigue Syndrome criteria.

     A critique of the requirement for multiple physical complaints.

     Arch Intern Med 1992; 152 (8): 1604 - 1609.

 (15)Blondel HE, Shafran SD. Treatment of the Chronic Fatigue Syndrome.

     A review and practical guide. Drugs 1993; 46(4): 639-651.

 (16)Konmroff AL et aL An examination of the working case definition

     of Chronic Fatigue Syndrome. The American Journal of Medecine

     1996; 100 (1) : 56- 64.

 (17)Peterson DL. Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis.

     CFS nieuwsblad 1998,2,75-81.

 (18)Denz-Penhey H e.a. General Practioners acceptance of the validity

     of CFS as a diagnosis. New Zealand J Med 1993; 106: 953.

 (19)Swinnen W. Een leven van totale uitputting. P-magazine 1999; 9: 32-36.

 (20)Ho-Yen de and Shanks M. Chronic Fatigue Syndrome:

     Prevalence study overlooked (letter). BMJ 1994; 308: 1299.

 (21)Vercoulen JH, Swanink CM, Zitman FG, Vreden SO, Hoofs MIP, Fennis F,

     Galama JM, van der Meer JW, Bleyenberg G. Randomized, doubleblind,

     placebo -controlled study of fluoxetine in chronic fatigue syndrome.

     Lancet 1996; 347: 858 - 861.

 (22)Vercoolen F. Onuitgegeven cursus UZ Gent:

     Cognitieve gedragstherapie 1997.

 (23)Pilot P. Kuipers H, Pop P. Lulofs R en Rietjens U.

     Het chronisch vermoeidheids-syndroom en de rol van de fysiotherapeut.

     Fysiotherapie 1998; 15:14- 17.

 (24)Surav,y C, Hackmann A, Hawton K, Sharpe M. Chronic fatigue syndrome:

     A cognitive approach. Behav Res Ther 1995; 33 (5): 535-44.

 (25)Kantrowitz FG, Farrar DJ, Locke SE. Chronic fatigue syndrome 2:

     treatment and future research. Behavioral Med 1995; 21: 17-24.

 (26)Gibson H, Carroll N, Clague if, Edwards RHT. Exercise performance and

     fatiguability in patients with chronic fatigue syndrome.

     J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 993-998.

 (27)Fischler B, Dendale P, Michiels V, Cluydts R, Kaufman L, Meirleir K.

     Physical fatigability and exercise capacity in chronic fatigue syndrome:

     association with disability somatization and psychopathology.

     J Psychosomatic Res 1997; 42: 369-78.

 (28)Sharpe M, Wessely S. Putting the rest cure to rest-again.

     BMJ 1998; 316: 796.

 (29)Fulcher KY, White PD. Randomized controlled trial of graded exercise

     in patients with the chronic fatigue syndrome. BMJ 1997; 314: 1647-52.

 (30)Becker P, Campine I, Van Steenberge F, Rocykens J, Leys A,

     De Meirleir K. Inspanningscapaciteit van CVS - patienten.

     Onuitgegeven werk 1998.

 (31)Struye MI. Onuitgegeven cursus HTI: Cardiovasculaire pathologie 1998.

 (32)Gilled 0. Hydrotherapie en balneotheranie. 4e druk. Lochem:

     De tijdstroom BV; 1975.

 (33)Plasmun IT. Onuitgegeven cursus HTI: Gynaecologie en obstretica 1998.

 (34)Vallaey M. Onuitgegeven cursus HTI: Ademhalingspathologie 1998.

 (35)Dehantschutter S. Moe en nog eens moe. Mededeling 1998; 8 (1), 5 - 11.

 (36)De Vriese U. Hydrotherapie bij Fibromyalgie en het Chronisch

     Vermoeidheidssyndroom. Fysische Therapie 1998 ; 2 : 3 1-32.

 (38)Strickland MC. Depression, Chronic Fatigue Syndrome, and the

     Adolescent. Primary care 1991; 18 (2): 259-269.

 (39)Lant TJ, Peter M, Dale A, Matthews Ml). Depression and Somatization

     in the Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med. 1991; 91(10): 335-344.

 (40)Sisto SA. Metabolic and Cardiovascular Effects of a Progressive

     Exercise Test in Patients with Chronic Fatigue Syndrome.

     Am J Med. 1996; 100 (6): 634 - 640.

 (41)Sharpe M. Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome:

     a randomised controlled trial. BMJ 1996; 312(1): 22 -26.

 (42)Fulcher KY, White PD. Chronic Fatigue Syndrome. A description of graded

     exercise treatment. Physiotherapy 1998; 84 (5): 223 - 225.