Moet het chronisch vermoeidheidssyndroom erkend worden?

Bron: Tijdschr. voor Geneeskunde, 55, nr. 24,1999
E. NEERINCKX 1, B. VAN HOUDENHOVE 1,3
S. VANTHUYNE 1, M. VANDEN WYNGAERT 2
Dienst Psychiatrie, Psychosomatische Revalidatie. Universitaire Ziekenhuizen. KU. Leuven.
Christelijke Mutaliteiten, Antwerpen
Corrspondentieadres: prof dr. B. Van Houdenhove, Dienst Psychiatrie. Psychosomatische Revalidatie, Universitaire Ziekenhuizen KU, Leuven, Weligerveld 1, 3212 Lubbeek

Samenvatting

In dit artikel wordt de vraag naar de erkenning van het chronische- vermoeidheidsyndroom (CVS) en fibromyalgie ter discussie gesteld. Naast een kritische analyse van deze vraag, wordt besproken hoe arbeidsongeschiktheid bij deze patiŽnten objectief en zonder beroep te doen op pseudo-objectiveringsstrategieŽn kan worden geŽvalueerd. Ten slotte wordt meer algemeen de vraag aan de orde gesteld hoe onze moderne maatschappij met CVS en fibromyalgie - als eigentijdse vormen van stressgebonden ziek-zijn - dient om te gaan.


Inleiding

Het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS) is ,,in". De wetenschappelijke literatuur rond het syndroom is nog nauwelijks bij te houden. Ook de media zien in toenemende mate brood (lees kijkcijfers) in het ten tonele voeren van zwaar geÔnvalideerde CVS-patiŽnten. Bovendien duikt recentelijk ook getuigenisliteratuur op, waarin bekende medeburgers zich als het slachtoffer van de ziekte blootgeven (1,2).

Hoewel de controverse rond de etiologie groot blijft, geraken steeds meer onderzoekers ervan overtuigd dat CVS- en het grotendeels overlappende fibromyalgiesyndroom -- multifactoriŽle, stressgebonden aandoeningen zijn die door een samenspel van somatische, psychologische en sociale factoren op gang worden gebracht en onderhouden (3. 4).

Van de getroffen patiŽnten krijgt men telkens opnieuw te horen: "wanneer wordt onze ziekte nu eindelijk erkend?" Op het eerste gezicht lijkt dit een begrijpelijke en evidente vraag. Bij nader toezien echter is deze vraag (en het antwoord) allesbehalve vanzelfsprekend: verschillende dimensies kunnen er immers in worden onderscheiden. Enige voorafgaandelijke reflectie is dus gewenst.


Welke erkenning?
De vraag naar erkenning situeert zich eigenlijk op drie niveaus:
het erkennen van het subjectieve ziektegevoel (illness) van de patiŽnt en het daarmee gepaard gaande persoonlijke en familiale lijden:
het erkennen van de klachten van de patiŽnt als deel uitmakend van een gedefinieerde en beschreven diagnostische entiteit (disease); en
het erkennen van het disfunctioneren van de patiŽnt dat eventueel aanleiding kan geven tot arbeidsongeschiktheid (disability).

Ziektegevoel en lijden


Laten we er niet aan twijfelen: chronische vermoeidheid en chronische pijn vormen een bron van ernstig fysiek en psychisch lijden, niet alleen voor de patiŽnt, maar ook voor zijn of haar familie. Immers, naast het fysieke en emotionele onwelzijn brengen de klachten ingrijpende gevolgen met zich op verschillende domeinen van het leven: verlies van fysieke en mentale
mogelijkheden, van sociale contacten, van financiŽle zekerheid, van zelfwaardegevoel...

En toch stuiten deze patiŽnten heel vaak op onbegrip. Immers, pijn en moeheid zijn bij uitstek subjectieve verschijnselen. "Het staat niet op je gezicht te lezen", zoals de patiŽnten het vaak verwoorden. En bij grondig somatisch onderzoek heeft men toch niets kunnen vinden?

Niet alleen in hun naaste omgeving, maar ook bij artsen voelen CVS- en fybromyalgie patiŽnten zich vaak onbegrepen. Sommigen krijgen zonder meer de boodschap, dat zo eigenlijk niets mankeren. Anderen krijgen (subtiele of overduidelijke) signalen "dat ze zich aanstellen". Vooral over ervaringen met adviserend geneesheren weten nogal wat patiŽnten schrijnende verhalen te vertellen.

Het protest van patiŽnten tegen deze vorm van niet-erkenning is ongetwijfeld terecht. Het zou in onze geneeskunde een vanzelfsprekendheid moeten zijn dat klachten - van welke aard ook - steeds ernstig worden genomen. Zich-ziek- voelen komt er nooit zomaar: er zit altijd een stoornis of een probleem achter. Als er geen (of geen duidelijke) somatische oorzaken gevonden worden, is het de taak van de arts op zoek te gaan naar andere verklaringsgronden.
Wellicht worden de klachten dan begrijpelijk vanuit het bredere perspectief van de levenssituatie.

Wanneer CVS- of fibromyalgie patiŽnten in hun ziektegevoel niet worden erkend, lijden ze dubbel. Bovendien zullen ze alles in het werk stellen om deze erkenning alsnog te bekomen, desnoods via oeverloze dokter-shopping, of door hun klachten te overdrijven. En ten slotte: deze krampachtige zoektocht naar legitimatie zal ongetwijfeld pogingen tot functionele verbetering of herstel in de weg staan. Immers, zoals een Amerikaans auteur het in een editoriaal over fibromyalgie uitdrukt: "wanneer je moet bewijzen dat je ziek bent, kun
je niet beter worden" (5).


Diagnostische entiteit?


De ziektebeelden van CVS en fibromyalgie kunnen klinisch worden herkend aan de hand van een cluster van geassocieerde klachten, met name slepende, organisch onverklaarde fysieke en mentale vermoeidheid, inspanningstolerantie en diffuse musculoskeletale pijn, soms (maar niet altijd) gepaard met verschijnselen die een immunologische verstoring suggereren (6).

Wat de diagnosestelling betreft, werden zowel voor CVS als voor fibromyalgie op consensus gebaseerde operationele criteria geformuleerd (7, 8). De empirische onderbouwing van deze criteria is zeer voorlopig, en hun voornaamste bestaansreden is het onderzoek te vergemakkelijken. Dit neemt niet weg dat zowel clinici als patiŽnten zich krampachtig en kritiekloos aan deze criteria vastklampen. Zo komen tegenwoordig Fibromyalgie patiŽnten bij de controlearts met het zwart-op-wit-bewijs dat minstens 11 van de 18 vereiste "tender points" positief zijn bevonden (en wat dan met de pechvogels die er
maar 10 hebben, of - mutatis mutandis - met verontwaardigde chronisch vermoeiden aan wie de CVS-diagnose wordt onthouden, alleen maar omdat ze slechts op 3 nevencriteria positief scoorden?.....)

Wat de diagnostische rubricering betreft, is de situatie vrij chaotisch. In het internationale ziekteclassificatiesysteem ICD-9 kunnen de klachten van CVS-patiŽnten worden ondergebracht in een somatische rubriek, als nietgespecificeerde encefalopathie; in een psychiatrische rubriek, als psychogene asthenie; of eventueel in een "rest"-rubriek, onder de slecht gedefinieerde klachten. De recentelijk herziene (maar in BelgiŽ nog niet officieel gebruikte) ICD-10-versie heeft in de rubriek ziekten van het zenuwstelsel de subcategorie postviraal vermoeidheidsyndroom/benigne myalgisehe encefalomyelitis (G93.3) opgenomen. In het psychiatrisch classificatiesysteem DSM-IV ten slotte kan organisch onverklaarde
vermoeidheid eventueel haar plaats vinden onder de ongedifferentieerde somatoforme stoornissen.

Fibromyalgische pijnklachten kunnen in de ICD-9 als dusdanig gediagnosticeerd worden binnen de rubriek ziekten van het musculoskeletaal en bindweefselsysteem; ze kunnen eventueel ook thuishoren in de categorie psychogene myalgie - overigens een veranderde term. Ten slotte biedt de psychiatrische DSM-IV-categorie pijnstoornis eveneens voldoende diagnostische ruimte om en fibromyalgielijders in op te nemen.

Een dergelijke Babelse verwarring is symptomatisch voor de onzekerheden en controversen waarmee beide aandoeningen nog steeds zijn omgeven, zowel op epidemiologisch, etio-pathogenetisch als therapeutisch vlak. Alleen toekomstig onderzoek kan verdere opheldering brengen over het precieze diagnostische statuut van de syndromen (9). In afwachting moeten CVS en fibromyalgie worden erkend als syndromen die voorlopig enkel door beschrijvende diagnostische etiketten kunnen worden gekenmerkt, etiketten die een zekere eenheid in de klachten kunnen brengen, verdere doctor-shopping kunnen voorkomen, en het uitgangspunt kunnen vormen voor een revalidatiegerichte aanpak (3).


Disfunctioneren en arbeidsongeschiktheid

Conform met de richtlijnen van de Wereld-gezondheidsorganisatie dient bij elke vorm van ziek-zijn onderscheid te worden gemaakt tussen klachten, afwijkingen, en disfuncties of functionele beperkingen. In het eerste geval gaat het om uitingen van een subjectief ziektegevoel (moeheid, pijn...), in het tweede om vaststelbare stoornissen op lichamelijk of psychisch vlak, en in het derde om de gevolgen van klachten en afwijkingen voor het dagelijkse leven (waaronder eventuele beroepsactiviteit).

Een fundamenteel gegeven hierbij is dat arbeidsongeschiktheid nooit alleen gebaseerd kan worden op klachten, en evenmin op afwijkingen. Zowel bij CVS- als bij fibromyalgiepatiŽnten werden bijvoorbeeld - in het kader van wetenschappelijk onderzoek - verlaagde cortisolspiegels, immunologische abnormaliteiten en stoornissen van de functionele hersenactiviteit gevonden, maar dergelijke afwijkingen hebben op zich geen enkele relevantie ten aanzien van arbeidsongeschiktheid.

Anderzijds vertonen CVS- en fibromyalgie-patiŽnten vaak geassocieerde fysieke en psychiatrische stoornissen die kunnen leiden tot ernstige disfuncties: achteruitgang van de fysieke conditie, samengaande paniek- aanvallen, chronische hyperventilatie, ernstige slaapstoornissen, reactieve depressie, enzovoort. Het spreekt vanzelf dat dergelijke stoornissen neerwaartse spiralen vormen die uiteindelijk een zware hypotheek kunnen
leggen op de arbeidscapaciteit van de patiŽnt.

Ten slotte kan nog worden vermeld dat het al dan niet kunnen aantonen van een ziekteoorzaak of het kunnen stellen van een diagnose op zich evenmin relevant is met betrekking tot arbeidsongeschiktheid (10).


Hoe arbeidsongeschiktheid evalueren?

Functionele beperkingen vormen een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor arbeidsongeschiktheid. Een onvermogen tot professionele activiteit dient immers steeds te worden gesitueerd binnen een maatschappelijke context, meer bepaald de concrete arbeidssituatie van de patiŽnt en de wettelijk geregelde modaliteiten tot inkomstvervangende
vergoedingen (11, 12).

De vraag naar de evaluatie van arbeidsongeschiktheid van de CVS- of Fibromyalgie patiŽnt moet dan ook als volgt worden gepreciseerd:


Hoe kan een zo objectief mogelijk zicht worden verkregen op de functionele beperkingen van de patiŽnt, zowel op fysiek als op mentaal vlak? En in welke mate tasten deze beperkingen zijn vermogen tot bezoldigde  beroepsactiviteit aan?


In het hierna volgende zullen we vooral ingaan op de strategieŽn die een objectieve evaluatie van functionele beperkingen mogelijk maken. Hiertoe moeten we eerste enkele beschouwingen wijden aan de term "objectief".


Objectiviteit: niet alleen visueel meten

Etymologisch verwijst de term "objectief" naar datgene wat men "voor zich uit kan plaatsen", met andere woorden, wat niet met zichzelf samenvalt (in dit laatste geval wordt de term "subjectief" gebruikt). Objectief meten betekent bijgevolg dat men tot valide en betrouwbare vaststellingen kan komen, onafhankelijk van de eigen interpretatie (of bias) van diegene die
vaststelt. Nog anders uitgedrukt: voorwaarden tot objectiviteit zijn dat de vaststellingen beantwoorden aan de werkelijkheid en herhaalbaar zijn.

In onze westerse geneeskunde echter wordt "objectief" vaak gelijkgesteld met wat visueel kan waargenomen of gemeten worden. Met andere woorden, de term wordt vaak als synoniem gebruikt voor de aanwezigheid van zichtbare afwijkingen, alsof objectiviteit in eerste instantie een kwestie zou zijn van zien.

Nochtans kan de nadruk op het zien in relatie tot objectiviteit in vraag worden gesteld. Bij vele psychiatrische ziektebeelden bijvoorbeeld - zoals depressie of dwangstoornis - zijn er geen zichtbare afwijkingen, en toch twijfelt niemand aan de objectiviteit ervan, ten minste op voorwaarde dat de klachten en beperkingen van deze patiŽnten beantwoorden aan een innerlijk consistent patroon, dat valide en betrouwbare vaststellingen mogelijk maakt.

Geldt hetzelfde niet voor CVS- en fibromyalgiepatiŽnten? Ook bij hen is objectief vaststellen per definitie geen kwestie van visueel waarnemen, maar veeleer van luisteren (10). Meer bepaald is het mogelijk om via een zorgvuldige ondervraging van de patiŽnt een logisch samenhangende cluster van klachten en functionele tekorten aan het licht te brengen, die een
herkenbare, coherente "Gestalt" vormen, waardoor bij een ervaren onderzoeker de meeste twijfels rond het willekeurig of gesimuleerd karakter ervan worden weggenomen.

Het objectiviteitsgehalte van het disfunctioneren kan verder op een nog meer nauwkeurige en gedifferentieerde wijze gedocumenteerd worden via het gebruik van psychometrische instrumenten, zoals de Sickness Impact Profile, de Multidimensionale Pijn vragenlijst. en dergelijke (13).

Ook informatie vanwege significante derden (partner, werkgever...) kan een nuttige aanvulling vormen om een ze waarheidsgetrouw mogelijk beeld te verkrijgen van wat een bepaalde patiŽnt in het dagelijks leven en op het vlak van de vroegere beroepsactiviteit nog kan en niet meer kan.

Ten slotte kunnen diverse fysiologische en neurocognitieve parameters aan een systematische testing worden onderworpen. De resultaten hiervan mogen echter nooit als "alleen-zaligmakend" worden beschouwd, maar dienen steeds geÔnterpreteerd te worden binnen de bredere context van het disfunctioneren en tegen de achtergrond van het zorgvuldig luisteren naar het verhaal van de patiŽnt.


Testen van spierkracht en inspannings(in)tolerantie

Het meten van de maximale spierkracht en inspanningscapaciteit (via cyclo-ergometrie en/of spirometrie) kan een beeld geven van de mate waarin de patiŽnt ten gevolge van zijn chronische moeheid- en pijnklachten fysiek is gedeconditioneerd (14). Meerdere onderzoekers wijzen er echter op dat de resultaten van deze tests in hoge mate worden beinvloed door cognitieve factoren, bijvoorbeeld de wijze waarop de patiŽnt de subjectieve
gewaarwordingen tijdens de inspanningsproef voor zichzelf benoemt en interpreteert, evenals door stress-gebonden fysiologische mechanismen zoals hyperventilatie (15, 16).

De zaak wordt nog complexer als men rekening houdt met de bevinding van Nederlandse onderzoekers die vonden dat bij fibromyalgiepatiŽnten de ernst van de gerapporteerde beperkingen veel hoger lag dan de scoring ervan door onafhankelijke observatoren (17). Moet men dan zo ver gaan als Wolfe die suggereert dat men fibromyalgiepatiŽnten tijdens de consultatie of zelfs bij hen thuis zou moeten kunnen gadeslaan door het oog van een verborgen camera (18)?


Testen van neuropsychologisch disfunctioneren

Via gesofisticeerd neuropsychologisch test-onderzoek kan een zo nauwkeurig mogelijk zicht worden verkregen op de beperkingen die zich op mentaal vlak bij CVS- en fibromyalgie-patiŽnten stellen. Zowel de motorische en sensoriscbe functies, snelheid van informatie-verwerking, aandachtsfunctie, taal, perceptie, redenerings- en probleemoplossend vermogen, als diverse aspecten van de geheugenfunctie kunnen worden nagegaan. Ervaren neuropsychologen kunnen hierbij ook de rol van motivatie, gemoedstoestand en eventuele simulatie ontdekken.

De meeste onderzoekers wijzen erop dat de door de patiŽnten gemelde cognitieve tekorten niet altijd de toets van een rigoureuze neuropsychologische testing kunnen doorstaan - met uitzondering van een verminderd vermogen tot volgehouden aandacht en moeilijkheden met complexe informatieverwerking (19, 20).


De RNase-test: een pseudo-objectiveringsstrategie

Hoewel een mogelijk biologisch substraat van CVS vooralsnog 1 groot vraagteken blijft, hebben recentelijk nogal wat artsen en (vooral) patiŽnten hun hoop gesteld op de ontwikkeling van een "diagnostische test", onder de vorm van een "objectief meetbare" enzymstoornis. ook de media hebben hiertoe in de voorbije jaren geregeld hun steentje bijgedragen (3).

Veel patiŽnten koesteren zelfs de illusie dat een positieve enzymtest hun ziek-zijn en de hiermee verbonden beperkingen zal bewijzen"; meer nog, ze verwachten dat hun problemen rond arbeidsongeschiktheid hierdoor definitief van de baan zullen zijn. Afgezien van de klinische en wetenschappelijke kritiek die men op een dergelijke test kan uitoefenen (21, 22), willen we onderstrepen dat de patiŽnt hierdoor letterlijk op het verkeerde been wordt
gezet: het weze immers herhaald dat het al dan niet positief scoren op welke fysiologische test dan ook op zich nooit de legitimatie kan vormen van arbeidsongeschiktheid!


Tijd voor een maatschappelijk debat

Onlangs voorspelde de Wereldgezondheids-organisatie dat depressie een van de
grootste gezondheidsproblemen van de 2lste eeuw zal worden. Aangezien veruit de meeste depressies door psychosociale stress worden uitgelokt, kan ook een toename van stressgebonden lichamelijke aandoeningen - zoals CVS en fibromyalgie - worden verwacht. Hoe dient onze maatschappij hier in de  toekomst mee om te gaan?


Ziekten van deze tijd?

Stressgebonden klachten zijn van alle tijden. De laatste decennia echter lijken vage pijnen en vermoeidheid een voorkeursrol te krijgen als somatische uitdrukkingsvormen van psychisch onwelzijn, en steeds meer de vroegere pseudo-neurologische conversiesymptomen te vervangen (23). Hierbij komt dat de media een belangrijk aandeel hebben in de epidemische verspreiding van moderne ziekte-etiketten die op deze klachten worden geplakt: naast CVS en fibromyalgie zijn er multipele chemische overgevoeligheid, gulf-war-syndroom, sick-building-syndroom, enzovoort (23). (De recente mini-epidemieŽn van "vergiftigingsverschijnselen" door coca-cola liggen wellicht in dezelfde lijn).

De toenemende medische belangstelling voor deze klachten, die tot voor enkele decennia in een uitsluitend psychiatrisch kader werden geÔnterpreteerd, loopt parallel met het toenemende inzicht in de stressfysiologie: het wordt immers steeds waarschijnlijker dat stress-gebonden disfuncties in het neuro-endocriene systeem, het immuunsysteem en de centrale pijnverwerkings- mechanismen een pathogenetische rol in deze klachten spelen (4).

Daarnaast stellen velen zich de vraag of onze moderne westerse maatschappij, met haar steeds meedogenlozer wordende prestatie- en consumptiedruk, en haar steeds losser wordende familiale en sociale verbanden, stressgebonden aandoeningen niet in toenemende mate in de hand werkt. Zouden CVS en fibromyalgie in die zin niet beschouwd kunnen worden als eigentijdse symptomen van een "zieke" maatschappij, waarbij de meest kwetsbare individuen het uiteraard als eersten begeven...?


Schadeloosstelling?

Onderzoek heeft aangetoond dat de meeste CVS- en fibromyalgiepatiŽnten vroeger dynamische, actiegerichte persoonlijkheden waren. Velen onder hen vertoonden zelfs een manifest overactieve levensstijl, een overtrokken perfectionistische attitude, een neiging tot overschatten van de eigen mogelijkheden en grenzen, en een sterk prestatie-afhankelijk zelf-
waardegevoel (16).

Door de vermoeidheids- en pijnklachten wordt op brutale wijze een punt achter dit alles gezet. Zodra hun besef groeit dat een "terug-keer naar vroeger" wellicht niet haalbaar is. gaan de meeste patiŽnten ervan uit dat de maatschappij hen schadeloos moet stellen, onder de vorm van een ziekte- of invaliditeits-uitkering. Voor eventueel werkverlies door ziekte (en de hieruit voortvloeiende financiŽle gevolgen) hebben ze zich - in tempore non suspecto - toch verzekerd?.... Nochtans is het verre van evident welke vergoedingen onze maatschappij dient te voorzien voor mensen die bezwijken onder stressgebonden lichamelijke klachten: een serieus medisch-sociaal debat rond deze thematiek dringt zich onverwijld op (12, 24).

CVS- of fibromyalgiepatiŽnten die door de ziekteverzekering worden afgewezen, voelen zich in ieder geval onrechtmatig behandeld. In hun beleving impliceert dit immers een diskwalificatie van hun ziek-zijn. Velen stellen verbitterd de vraag "waarom ze gedurende al die jaren sociale bijdragen hebben betaald...?" Een toenemend aantal patiŽnten stappen - al dan niet gesteund door een zelfhulpgroep - om via medieolegale weg alsnog "erkenning" af te
dwingen. Tijdens soms jarenlang aanslepende juridische procedures getuigen ze hierbij niet zelden van een verbetenheid die opvallend contrasteert met hun onvermogen op andere terreinen van hun leven.


Invaliditeit of herstelbegeleiding?

Erkenning van het authentieke ziektegevoel, het reeŽle lijden en de (soms zeer ernstige) functionele beperkingen van de CVS- of fibromyalgiepatiŽnt hoeft zeker niet uit te monden in definitieve invaliditeit. Integendeel: in vele gevallen kan deze vermeden worden als de patiŽnt een helpende hand wordt gereikt om uit de neerwaartse spiralen te geraken en optimaal met zijn beperkingen te leren omgaan. Dit vraagt echter niet alleen van de patiŽnt belangrijke aanpassingen qua levensstijl, levensdoelen, financiŽle ambities, enzovoort, maar het impliceert ook dat de medisch-sociale en professionele instanties bereid zijn tot een meer tegemoetkomende, flexibele, en vooral toekomstgerichte houding.

Het laatstgenoemde aspect mag in geen geval ontbreken in het te voeren medisch-sociaal debat. Wordt het immers niet de hoogste tijd dat de ziekte- en invaliditeitsverzekering afstapt van haar obsolete .,alles-of-niets"- criteria voor het vergoeden van deficits, om zich in plaats daarvan fundamenteel te heroriŽnteren op het aanbieden en aanmoedigen van een
realistische en pragmatische herstelbegeleiding (3,11,25)?


LITERATUUR
DORRESTEIN R. Heden Ik. Amsterdam/Antwerpen: Contact, 1993.
SAFFLOER L. Te moe om te sterven. Overleven met het chronisch vermoeidheidssyndroon,. Leuven: Davidsfonds, 1999.
VAN HOUDENHOCE B. Ziek zonder ziekte. Beter begrijpen van psychosomatische klachten. Lannoo: Tielt, 1998.
WESSELY 5, HOTOPF M. SHARPE M. Chronic fatigue and its syndromes.
Oxford: Oxford Liniversity Press, 1998.
HADLER N. Fibromyalgia: La Maladie est Morte. Vive le Malade!
(editorial) I Rheumatol 1997; 24: 1250-1252.
VAN HOUDENHOVE B, FISCHLER B, NEERINCKX E. Chronitch vcrmoeidheidssyndroom: eindpunt van een multifactoreel proces.
Neuron 1997; 3: 31-38.
FUKUDA K, STRAUSS, HICKI. SHARPE M. DOBBINS J KOMAROFF A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study.
International Chronic Fatigue Syndrome Study Group, Ann Intern Med 1994; 121: 953-959.
WOLFF F, SMYTHE H. YUNUS M, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criterion Committee, Arthr Rheum 1990; 33: 160-172.
REID S. WESSELY S. Somatoform disorders.
Curr Opin Psychiatry 1999; 12: 163-168.
WILLEMS JH. Verzekeringsgeneeskundige aspecten van chronische vermoeidheid. PAOG Cursus Heyendael, KU. Nijmegen. 1998: 76-RI.
DONCEEL. P. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling van arbeidsongeschiktheid in de ziekteverzekering. Vervolgmakingscursus Verzekeringsgeneeskunde, 36, Afdeling Arbeids- en Verzekeringsgeneeskunde. KU.
Leuven, 1997-98: 120-143.
VANDEVELDE I. Welke soort uitkeringen voor mensen met chronische onbegrepen klachten? Tijdschr Geneesk 1997; 53: 1650-1658.
VAN HOUDENHOVE B, CROMBEZ G. Psychosociale, psychiatrische, en psychometrische aspecten van de  diagnostiek bij chronische pijn.
Diagnostiek-Wijzer
1997; 1:147-160.
STEVENS SR. Using exercise testing to document functional disability in CFS. I Chron Fat Syndr 1995; 1:127-129.
BAZELMANS E. Gevolgen van inspanning bij CVS. PAOG Cursus Heyendaal, KU. Nijmegen, 1998: 31-34.
NEERINKEX E. A Multidimensional Analysis of Chro- nic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia (doctoraals thesis).
Leuven: KU. Leuven, Faculteit Lichamelijke
Opvoeding en Kinesitherapie, 1999.
HIDDING A, VAN SANTEN M. Dr KLERK E, et al.
Comparison het ween self-report measures and clinical observations of functional disability in anlcylosing
spondylitis. rheumatoid artisritis and fibromyalgia. Rheumatol 1994; 21: 818-823.
WOLFE F. Report of the Multicenter Criterion Committee. The fibromyalgia problem (editorial). I Rheumatol 1997: 24: 1247-1249,
BOMBARDIERC, BUCHWALD D. Chronic fatigue, chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Disability and health-care use. Med Care 1996: 34: 924-930.
MARCEL B. KOMAROFF A. FAGIOLI L. KORNISN R 2nd. ALBERT M. Cognitive deficits in patients with chronic fatigue syndronse, Biol Psychiatry 1996; 40:
535-541.
VAN HOUDENHOVE B. Chronisch vermoeidheidssyn- droom: test-case voor onze geneeskunde?
Campuskrant KU. Leuven 1998, 14 mei.
VANTHUYNE S. VAN HOUDENHOVE B. De RNase-test en Ampligen Voor het chronische-vermoeidheidsyn droom: mythen en feiten.
Tijdschr Geneesk 1999; 55: 1739-1745.
SHORTER E. From paralysis to fatigue. A history of psychosomatic medicine in the modern era.
New York: Free Press, 1992.
VAN HOUDENHOVE B. "Renteneurose". De medisch sociale en medico-legale aspecten van ziektegevoel zonder ziekte. Tijdschr Geneesk 1997; 53: 1641-1643.
LAHAYE D. De arbeidsgeneesheer en de verzekeringsgeneeskundige ten opzichte van renteneurose. Tijdschr Geneesk 1997; .53: 1647-1649.