Het expertiseonderzoek vanuit psychiatrische  invalshoek bij chronische pijnlijders

 

http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6015&printlink=true&highlight=Het<SEP&PHPSESSID=af7a77ba3457d9dc018232b2312d28e7>expertiseonderzoek<SEP>vanuit<SEP>psychiatrische<SEP><SEP>invalshoek<SEP>bij<SEP>chronische<SEP>pijnlijders

 

 

 (1) Bron:  Tijdschr. voor Geneeskunde. (Belgie)
 Datum: 53. nr. 24, 1997
 Door:  B.LEROY (2). P.VERBEKE (3)


 Samenvatting

Het begrip "renteneurose" is een gevoelige en omstreden materie. In feite  betreft het een complex continuum. Enerzijds is er de "objectief aantoonbare"  ziekte en anderzijds het veinzen van ziekte. De gezondheidszorg wordt  alsmaar complexer. Het aantal geneeskundige controles stijgt gevoelig.
Zeker als het chronische-pijnlijders betreft, stellen zich heel wat vragen. Is er naast ziekteverlies ook ziektewinst? Komen chronische pijnen vaak  voor? Wat is de maatschappelijke impact van chronische pijn? Beschikt de  deskundige over de juiste kennis om tot een aanvaardbaar besluit te komen?
Verschilt de beoordeling van een pijnlijder naar gelang de deskundige die  hem onderzoekt? Bij de huidige expertisebenadering staan de klacht, de  ziekte en de beperking centraal. Sommige deskundigen pleiten voor een model  waarbij het onderhouden en het verbeteren van resterende mogelijkheden  worden gemeten en gehonoreerd. Zo kan de deskundige samen met de arts, de  adviseur, de arbeidsgeneesheer en de pijnlijder zelf ingeschakeld worden in
 een hoopvol multimodaal en pluridisciplinair concept.


 1 Naar een voordracht bop het symposium "renteneurose" (Leuven 1 maart 1997)
 2 Universitair centrum Sint-Jozef, Kortenberg
   ( prof. dr. J. Peuskens. algemeen directeur)
 3 Sint-Franciscus xaveriusziekenhuis, Brugge

 De maatschappelijke context 

 De maatschappelijke impact

 Chronische pijn heeft een belangrijke maatschappelijke impact.
 Het prijskaartje van deze collectieve voorziening verrekend in ons sociaal  stelsel, is hoog. Vooral rugklachten en pijnen in het bewegingsapparaat zijn  de boosdoeners. In een open bevolking ervaart 60% a 90% rugpijn(9). In een  recent onderzoek (1) werd berekend dat wanneer een werknemer drie maanden  het werk verzuimt wegens rugklachten, hij (of zij) 50% kans heeft om 1  jaar later nog steeds niet aan de slag te zijn. De relatief kleine groep
 patiŽnten met chronische-pijn-klachten is verantwoordelijk voor 75 a 90%  van de maatschappelijke kosten voor rugklachten, aldus Nachemson (5) en  Vlaeyen e.a. (8). Veel patiŽnten blijven ondanks hun chronische pijnen toch  aan de slag: ze zijn arbeidsgeschikt, maar hebben wel klachten.

 Ziekteverlies
 
 Werkverzuim door aanslepende ziekte is een heet hangijzer, niet alleen
 vanwege de kostprijs voor de ganse gemeenschap, maar ook omdat het een
 persoonlijk tragedie betekent. Immers wie arbeidsongeschikt wordt verklaard,
 draait maatschappelijk niet meer mee. Dat geeft inkomensverlies. Zijn (of
 haar) sociale status verandert gevoelig. Voor het getroffen gezin is de
 arbeidsongeschiktheid alvast een flinke financiele aderlating waarbij een
 flink deeel van het al gehavend gezinsinkomen naar medische en revaliderende
 behandelingen gaat (6). Ook de zoektocht in het rijke aanbod van
 alternatieve geneeswijzen kan hoge kosten met zich meebrengen. Desondanks
 moet de hypotheek afgelost worden, moeten voeding en kleding gekocht worden
 en rest er haast niets meer voor hobby's. Kopzorgen zijn er genoeg voor
 iemand die in de marge terechtkomt, bijvoorbeeld: "zullen de kinderen kunnen
 verder studeren?" of "zullen ze kunnen meedoen met hun leeftijdgenoten?"
 Die onzekerheden leiden gemakkelijk tot conflicten binnen het gezin (4).

 Ziektewinst
 
 Naast het ziekteverlies is er ook ziektewinst. Een gevoelige en omstreden
 materie is die van de zogenaamde "renteneurose". Een voor de hand liggende
 veirklaring voor chronische-pijn-klachten is ze te bestempelen als
 overdrijving, of zelfs als bedrog. Mogelijke drijfveren zijn winstbejag,
 het ontvluchten van een moeilijke arbeidssituatie of, subtieler, het
 manipuleren van familieleden.

 Het betreft dus een complex continuum. Enerzijds is er de zogenaamde
 "objectief aantoonbare" ziekte en anderzijds het veinzen van ziekte.
 Nochtans wijst klinische ervaring erop dat zuivere simulutie relatief zelden
 voorkomt. Het gevoel van ziekte (illness) met of zonder het objectief-
 medisch ziektebeprip (disease) stelt de geneeskunde voor ernstige
 problemen (7).

 Een methodologisch probleem
 
 Het medische (conflict)model "objectief versus subjectief" faalt.
 De niet-geuniformiseerde methodologie van de deskundige roept heel wat
 vragen op. Zo zal eenzelfde pijnlijder afhankelijk van expert tot expert
 heel anders beoordeeld worden. Vaak spelen de kennis van de materie waarover
 de deskundige beschikt, zijn ingesteldheid en zijn mensbeeld een
 doorslaggevende rol. Bovendien zijn er onvoldoende meetinstrumenten om
 chronische pijnen te duiden. Dit kan aanleiding geven tot hoog-oplopende
 discussies waardoor het probleem nog versterkt wordt! Alleszins is het
 duidelijk dat de zogenaamde "renteneurose" - zoals ook chronische pijn -
 meerdere betekenissen heeft en daardoor al bij al ongrijpbaar blijft.

 De chronische-pijnproblematiek
 
 Epidemiologie

 Brattberg ondervroeg ruim 800 Zweden (2). Van hen zegde 66% 1 of andere vorm
 pijn te hebben. Bijna de helft van deze pijn-lijders had er al minstens zes
 maanden erg veel last van. Hier waren pijn in de nek, schouders en ledematen,
 en lagerugpijn de pijnlijke koplopers. Een Amerikaanse studie vond dat,
 over een jaar berekend, ongeveer 80% van de bevolking weleens met
 hoofdpijnklachten kampt (3) Ongeveer 1% van de Amerikaanse bevolking is
 blijvend invalide als gevolg van rugproblemen.

 Canadese vorsers schatten het chronische-pijnprobleem op 11% van de
 bevolking. In Belgie beschikken we jammer genoeg niet over precieze
 cijfers (3).

 De resultaten van deze epidemiolopische studies over het voorkomen van
 chronische pijn dienen gerelativeerd. De percentages schommelen tussen 7%
 en 40%. Het hangt er uiteindelijk van af welke definitie van pijn de
 interviewers hanteerden. Sommigen vonden dat het voorkomen van pijn toenam
 met de leeftijd, anderen vonden dan weer een lager percentage bij ouderen.
 Een studie vond dat vooral vrouwen last hebben van chronische pijnen, een
 andere ontkende dat ten stelligste. Kortom, pijn laat zich niet zomaar
 omschrijven.

 Het verschijnsel pijn
 
 Wat is pijn eigenlijk? De thans internationaal aanvaarde definitie luidt:
 "Pijn is een onaangennme sensorische en emotionele ervaring die verbonden is
 met werkelijke of potentie"le weefselbeschadiging of die in termen van een
 dergelijke beschadiging wordt beschreven ". Deze definitie appelleert aan
 het veelzijdige karakter van pijn. Het pijn-gevoel schiet wortel in de
 neuronale structuren en de neurofysiologische processen betrokken bij het
 opmerken en verwerken van een stimulus die weefselschade berokkent. Hierbij
 zijn de lokalisatie, de intensiteit en de duur van de prikkel van wezenlijk
 belan=. Daarnaast zit er ongetwijfeld een affectieve kant aan pijn. Pijn is
 onaangenaam, wordt soms als ondraaglijk ervaren: angst en depressie kunnen
 het gevolg zijn. Ook heel wat mentale gebeurtenissen bepalen mee de
 pijnervaring. Hoe interpreteert men de huidige situatie in vergelijking met
 eerdere ervaringen? Welke houding neemt men aan tegenover pijn? En in
 hoeverre is men vatbaar voor suggestie?

 Het onderscheid tussen acute en chronische pijn lijkt op het eerste gezicht
 eenvoudig: acute pijn duurt kort, chronische pijn houdt langer aan. Acute
 pijn is een teken van weefselbeschadiging; chronische pijn is als het ware
 blijven hangen, ook al is de aanvankelijke beschadiging niet meer aantoonbaar
 of zelfs nooit vast komen te staan. Acute pijn is vooral een fysiologisch
 probleem, terwijl bij chronische pijn vooral psychologische en sociale
 dimensies komen kijken die het fysiologische probleem op de duur gaan
 domineren (4).

 Acuut versus chronisch
 
 Het vastleggen van een duidelijke grens tussen acuut en chronisch is van
 belang voor wetenschappelijk onderzoek. Zo zijn de resultaten van de
 verschillende onderzoeken onderling beter vergelijkbaar. Een duidelijke
 afbakening is ook richtinggevend voor de behandeling. En voor de expert is
 het belangrijk acute pijn van chronische te kunnen onderscheiden. De
 deskundige gaat na of de pijn nog een acuut karakter heeft. Is de
 weefselschade lokaal en aantoonbaar? Zijn er uitlokkende factoren? Reageert
 de pijn op analgetica? Er is slechts sprake van chronische pijn als de pijn
 eerder gesystematiseerd voorkomt. Hoe lang bestaat die pijn? Zijn er andere
 belevingsfactoren (o.a. biologische, sociale en psychologische factoren) in
 het spel? Zijn er nog wel duideiijke uitlokkende factoren? Wat is de
 invloed, positief en negatief, van bijvoorbeeld een analgeticum nu? Wat is
 de invloed van een psychotroop?

 Het expertiseonderzoek
 
 Inleiding

 Vandaag de dag wordt de gezondheidszorg alsmaar ingewikkelder. Daarbij
 stijgt het aantal geneeskundige controles gevoelig. Deskundige onderzoeken
 dringen zich van langsom meer op: in het kader van overheidsuitkering of op
 vraag van verzekeringsmaatschappijen. Ziekten, handicaps en malaisegevoelens
 kunnen een ,,chronisch" en ,,onnoemelijk'' leed veroorzaken.
 Elk expertiseonderzoek is uiteraard ontoereikend. Wie is tenslotte de expert
 om te oordelen over iemands ,,lijden" en de draagwijdte van ,, chronische
 pijnen "? De expert kan enkel zijn uiterste best doen.

 Het verzamelen van gegevens
 
 Vooraleer de deskundige zijn onderzoek doet, dient hij de context ervan
 duidelijk af te bakenen. Een aantal patie"nten verwarren nogal eens de taken
 van de verschillende artsen (behandelende arts, geneesheer-adviseur,
 arbeidsgeneesheer, geneesheer-deskundige). Uitleggen dat het om een
 deskundig onderzoek gaat, kan misverstanden voorkomen. Een expertise begint
 met een adequate anamnese, gevolgd door een grondig lichamelijk onderzoek.
 Er wordt een zorgvuldige balans gemaakt van het ontstaan en verloop van de
 pijn. Medische, psychologische en sociale factoren worden opgevraagd.
 Heteroanamnestische ,gegevens zijn essentieel. De ervaring leert dat heel
 wat patie"nten voor een expertiseonderzoek vergezeld zijn door een
 ,,betekenisvolle" derde (partner, ouder, maatschappelijk werker,...).
 Mits toestemming van de patient(e) kan informatie van vroegere onderzoeken
 en behandelingen opgevraagd worden.

 Bijkomende onderzoeken

 Bij chronische-pijnklachten kan een reumatologische screening aangevuld
 worden met een neurologisch en een orthopedisch onderzoek. Een
 locomotorisch onderzoek kan een onderscheid maken tussen mechanische en
 myofasciale pijnen met nadien het opstellen van een ergonomische balans.
 Daarnaast is een degelijk psychiatrisch onderzoek belangrijk. Somatoforme
 stoornissen worden onderscheiden van andere diagnostische categoriee"n:
 stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische aandoeningen,
 psycho-organische pathologiee"n en persoonlijkheidsstoornissen.

 Een slaap- en w∑aakondeeoek kan belangrijke slaapstoornissen zoals
 slaapapnoe, periodische beenbewegingen en rusteloze benen in het licht
 steilen. Vaak is het nuttig om een psychodiagnostisch onderzoek te laten
 verrichten. Het gebeurt vaak dat bij een vermoeden van hersenbeschadiging
 (bijvoorbeeld na een CVA of een trauma) dit onderzoek niet werd aangevraagd.
 Vragenlijsten zoals de SCL-90-klachtenlijst, de UCL (Utrechtse Copinglijst),
 de vragenlijst naar belastende ervaringen, de FASQ (Functional Assessment
 Screening Questionnaire). de DISQ (Dissociatielijst), de Zung en Beck
 depressievragenlijst, de Pittsburghse slaapkwaliteitsindex en de MMPI
 (persooniijkheidsinventaris) kunnen hierbij behulpzaam zijn.
 De CFS Disability Scale is een bruikbare en inmiddels gevalideerde schaal.
 Op deze manier kan de deskundige niet alleen een aanvullend zicht krijgen
 op de intellectueie en communicatieve vaardigheden maat ook op het globaal
 psychisch functioneren van de pijnlijder. Functies nagaan met behulp van
 clinimetrie leidt tot een functionele balans. Dit kan pijn-deukmeting, het
 meten van de uithouding (lokaal en algemeen), en de belastbaarheid omvatten.
 Zo nodig kan dit onderzoek vastgelegd worden op videoband. Functies trachten
 te omschrijven en in cijfers uitdrukken zijn hierbij nuttig.

 Het deskundig verslag
 
 Zo bouwt de expert het dossier langzaam op en komt hij tot een verslag met
 eventueel reeds een voorlopig besluit. Al de betrokken instanties krijgen
 enkele weken de tijd om eventuele opmerkingen te maken. Dit waarborgt het
 tegensprekeliik karakter van de expertise. Uiteindelijk zal de deskundige
 tot een antwoord komen op de hem door de rechtbank gestelde vragen.

 In welke mate dient hij zich te beperken tot het beantwoorden van de
 gestelde vraag? Ons lijkt het alvast interessant dat de expert in zijn
 definitief verslag melding maakt van hulpmiddelen om in de toekomst het
 biologisch, psychologisch en sociaal functioneren van de pijnlijder te
 bevorderen. Zo kan de expert bijvoorbeeld suggesties geven die misschien de
 arbeidskansen gevoelig kunnen verhogen. De expert kan eventueel verwijzen
 naar bestaande behandelingsmodaliteiten zoals aangepaste trainingsschema's
 gecombineerd met stretch- en spierversterkende oefeningen.

 Een andere benadering
 
 Bij de huidige expertisebenadering staan de klacht, de ziekte en de
 beperking die deze met zich meebrengen, centraal. De pijnlijder heeft er dus
 belang bij om vooral zijn beperkingen in de verf te zetten. Sommigen zij
 geneigd te verzwijgen wat zij nog wel kunnen. Zelfs het kleinste resultaat
 van een moeizaam opgestarte revalidatietherapie wordt best niet ter sprake
 gebracht bij een expertise. Het risico bestaat immers dat de uitkering van
 de gemotiveerde chronische-pijnlijder of revalidant recht evenredig zal
 dalen met zijn inzet in de revalidatietherapie.

 Sommige experten pleiten dan ook voor een andere aanpak. Ze hebben een model
 in gedachte waarbij het onderhouden en het verbeteren van de resterende
 mogelijkheden worden gemeten en gehonoreerd. Zo'n aanmoedigend beleid,
 rekening houdend met zelfs kleine positieve veranderingen, werkt
 aanstekelijk. Trouwens, in het onderwijs hanteert men vaak met succes dit
 interessante principe. De taak van de expert is dus ruimer dan enkel het
 meten van letsels. Hij moet verder kijken dan het louter vaststellen van de
 mogelijke ziektegraad: welke mogelijkheden zijn er nog ondanks en met de
 klachten; kan een revalidatieaanbod worden opgestart? Een snelle
 werkhervatting deaagt immers bij tot een vermindering van verzuim op lange
 termijn (9). Alle betrokkenen (arts, pijnlijder, adviseur, expert,
 arbeidsgeneesheer, ...) hebben de taak om het herstel op een creatieve en
 bemoedigende manier te bevorderen. Het discours ,,objectief versus
 subjectief" wordt verlaten ten voordele van een pluridisciplinaire en
 multidimensionaal concept. Zo kan ook de deskundige helpen voorkomen dat de
 wil tot revalidatie in de kiem wordt gesmoord. De expert, liefst vertrouwd
 met die multidimenslonale benadering, zal tot een aanvaardbaar besluit
 moeten komen. Hij zal de belangen van alle betrokken partijen overzien en
 leren inschatten. Zijn veranderingen binnen de verzekeringswereld niet
 noodzakelijk vanuit de bewustwording dat de expert een rol heeft in een
 groter geheel?