Bedrijfs en verzekeringsartsen :Hoe cvs en fibro bepalen.

Evidence-based medicine voor de bedrijfsarts: zoekstrategieen voor de internationale literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen*

TBV 13, nr. 11 (november 2005) 343
I. Varekamp, C.T.J. Hulshof, F.J.H. van Dijk, C. van Vliet

Casus

Spreekuur. Bedrijfsarts Jan Peters krijgt mevrouw De Vries,wijkverpleegkundige op spreekuur. Zij is nu drie weken ziek en dit is niet de eerste keer. Sinds een aantal jaren heeft ze in toenemende mate last van pijn over haar hele lichaam en ze slaapt slecht. Hierdoor heeft ze moeite de dag door te komen. Ze merkt dat ze daardoor fouten in haar werk maakt en dingen vergeet. Vier maanden geleden heeft de reumatoloog de diagnose fibromyalgie gesteld. Ze was in zoverre opgelucht dat ze nu wist wat er aan de hand was. De medicatie tegen de pijnklachten helpt iets maar vrijdagmiddag is ze meestal volkomen afgedraaid. Toen ze merkte dat ze op maandagochtend als een berg tegen de week opzag heeft ze zich ziek gemeld.

Een paar maanden geleden had Jan Peters een werknemer met het chronische -vermoeid-heidssyndroom. Daarbij wist hij geen goed advies te geven over werkhervatting. Nu wil hij het beter doen.
'Ik weet niet precies of u de komende tijd aan het werk kan. Ik ga me erin verdiepen en maak voor over twee weken weer een afspraak met u,' zegt hij tegen mevrouw De Vries. Er zijn verschillende vragen die bij hem opkomen:
'Is fibromyalgie nu zo'n ziekte die 'tussen de oren' zit? Hoe komt de reumatoloog tot zijn diagnose? Moeheid, ja, wie is er niet moe? Hoe is de prognose? Raken mensen met fibromyalgie vaak in de WAO? Is er iets dat hij als bedrijfsarts kan aanraden?'

's Avonds gaat hij hiermee via internet aan de slag. Hij gaat via Google naar PubMed en typt fibromyalgia in: 3497 treffers. Ter inperking kiest hij vervolgens voor Engelstalige artikelen van de laatste vijf jaar, en dan alleen de reviews. De volgende middag print hij in de medische bibliotheek een recente richtlijn uit het JAMA uit, een systematische review over
multidisciplinaire behandeling en een paar samenvattende artikelen van andere websites.

Twee weken later ziet hij mevrouw De Vries weer. Ze is wat uitgerust, maar de pijn is er nog. De teammanager heeft gebeld om te vragen hoe het ervoor stond.
Ze weet het eigenlijk niet en is gedeprimeerd. Peters vraagt wat ze zelf weet over fibromyalgie en vertelt dat de prognose in zoverre gunstig is dat het geen progressieve ziekte is, maar dat ook duidelijk is dat het optreden van verbetering soms lang duurt. Hij beoordeelt of er niet ook sprake is van een depressie en vraagt of ze met de reumatoloog wel eens over fitnesstraining of een andere vorm van lichaamsbeweging gesproken heeft. 'Rust roest, dat is duidelijk,' zegt hij, en adviseert haar de komende tijd toch gedeeltelijk aan het werk te gaan. Mevrouw De Vries lijkt niet enthousiast en het gesprek stokt. Van haar schoonzus heeft ze gehoord dat je met fibromyalgie eigenlijk niet meer kan werken. Haar vriendin kent echter iemand die er wel mee doorwerkt, ook al geeft het wel eens problemen. Diegene had trouwens baat bij warmwaterbaden, is dat niet wat? Tja, denkt Peters, hydrotherapie en hoe zit dat met fibromyalgie en werk? Hij besluit dat hij over twee weken wil proberen of ze op therapeutische basis vier dagen vier uur kan werken en belooft uit te zoeken of warmwaterbaden helpen. De volgende dag gaat hij naar PubMed met twee gerichte vragen: hoe zit het met arbeid en belastbaarheid en zijn naast fitness ook andere therapieen aan te raden? Voor de eerste vraag
combineert hij een aantal handige trefwoorden of Meshterms. Voor de tweede
vraag gebruikt hij een standaardoptie van PubMed en voor enkele specifieke therapieen gebruikt hij aparte Meshterms.


* PubMed biedt een vrij en makkelijk toegankelijk overzicht van de internationale literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen.

* Een simpele zoekstrategie voor behandelingen voor mensen met het chronische-vermoeidheids-syndroom is (Fatigue syndrome, chronic/therapy).


Voor specifiekere behandelingen gebruikt men delen van de volgende zoekstrategie: (Fatigue syndrome, chronic AND (Psychotherapy OR Exercise, movement techniques OR Physical therapy techniques OR Rehabilitation OR Patient education OR Complementary therapies OR Dietary supplements)).

* Een zoekstrategie voor vragen over fibromyalgie en arbeid en belastbaarheid is:  (Fibromyalgia AND (Sick leave OR Occupational health OR Workplace OR Employment OR Disability evaluation OR Exercise test OR Quality of life OR Cognition OR Exercise OR Severity of illness index
OR 'work ability' OR 'employment status' OR 'work disability' OR 'work capacity' OR 'functional impairment' OR disability OR 'physical functioning')).


Evidence-based medicine voor moeilijk objectiveerbare aandoeningen

Evidence-based medicine (EBM) streeft naar medisch handelen gebaseerd op de integratie van systematisch verzamelde kennis uit internationaal wetenschappelijk onderzoek met klinische expertise en voorkeuren van patiënten

 

1 De arbeids- en bedrijfsgeneeskunde heeft vergeleken bij de huisartsengeneeskunde en de medisch specialistische praktijk een tijd achtergelopen in de toepassing van EBM,

 

2 maar is bezig met een inhaalslag.

 

3 Er zijn evidencebased bedrijfsgeneeskundige richtlijnen ontwikkeld; samen met huisartsen worden eerstelijnsafspraken opgesteld, en medisch specialisten en bedrijfsartsen werken samen om arbeid systematisch bij de ontwikkeling van CBO-richtlijnen te betrekken

 

4 Een internationaal belangrijke ontwikkeling is de installatie in 2004 van het Cochrane Occupational Health Field dat tot doel heeft onderzoek over de effectiviteit van bedrijfsgezondheidszorg te verzamelen en samen te vatten in systematische reviews.

 

5        Daar waar nog geen richtlijnen of systematische reviews beschikbaar zijn, moet de bedrijfsarts zelf aan de slag met het zoeken naar Nederlandse en internationale literatuur als hij in de dagelijkse praktijk tegen een vraag oploopt waarmee hij bij een collega of te raadplegen expert niet terecht kan.
Dat betekent het formuleren van een vraag, het kiezen van literatuurdatabases
of websites en het kiezen van de juiste trefwoorden en inperkingen.

Moeilijk objectiveerbare aandoeningen zijn aandoeningen waarvoor geen algemeen geaccepteerde somatische verklaring is vastgesteld, die aan de hand van klachten of symptomen gediagnosticeerd worden, waarover wetenschappelijk geen consensus bestaat in hoeverre het om somatiseren gaat en wat de geëigende behandeling is. Sommigen stellen deze aandoeningen min of meer gelijk aan somatisatiestoornissen of functionele syndromen.

 

De bekendste moeilijk objectiveerbare aandoeningen zijn fibromyalgie en het
chronische-vermoeidheidssyndroom. Ook het post-whiplash-syndroom, bekkeninstabiliteit,  spastische darm, chronische aspecifieke rugklachten en RSI worden door sommigen eronder begrepen. Deze aandoeningen plaatsen artsen in het algemeen en bedrijfs- en  verzekeringsartsen in het bijzonder voor problemen.

Patienten blijven soms lang zoeken naar een somatische oorzaak en voelen zich soms onbegrepen door de arts die op zijn beurt geirriteerd kan raken. Tussen hen kan verschil van mening ontstaan over functiebeperking,belastbaarheid en de mogelijkheid van werkhervatting. Bedrijfsartsen verschillen onderling in diagnostiek, verzuimbegeleiding en geadviseerde behandeling en ze verkeren nogal eens in onzekerheid hoe met dergelijke aandoeningen om te gaan.
Dit artikel laat zien hoe de belangrijkste internationale wetenschappelijke literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen te achterhalen is die antwoord geeft op de vragen die voor de bedrijfsarts relevant zijn.

Twee zoekstrategieen voor Medline: therapieen en arbeid en belastbaarheid

Medline is het belangrijkste internationale databestand van medisch wetenschappelijke literatuur. Medline is vrij toegankelijk (www.pubmed.gov) en bevat in totaal meer dan 12 miljoen referenties van tijdschriftartikelen uit meer dan 4600 biomedische tijdschriften sinds 1966.

 

Over fibromyalgie heeft Medline bijvoorbeeld 3497 artikelen geindexeerd en over het
chronische-vermoeidheids-syndroom 2982 artikelen. Literatuur wordt geindexeerd via een systematiek van trefwoorden of Meshterms (Medical subject headings).

 

Deze zijn in boomstructuren geordend: onder algemene Meshterms bevinden zich specifiekere. Van de meeste artikelen is een abstract in Medline vermeld, en PubMed, de zoekmachine die Medline toegankelijk maakt, bevat links naar de volledige tekst van artikelen uit tijdschriften die vrij op internet staan, zoals het British Medical Journal.
Er zijn recente handleidingen voor PubMed1,6 en de site zelf biedt een overzicht, een helpfunctie en een tutorial.

Het aantal 'hits' (gevonden artikelen) voor een bepaalde aandoening is op verschillende manieren in te perken.

 

Allereerst zijn er per Meshterm vele subheadings of ondertitels. Voor specifieke aandoeningen zijn dat onder meer:
therapy, drug therapy, rehabilitation, diagnosis, pathophysiology, etiology, epidemiology, prognosis, of economics.

 

Een tweede inperking is via de knop
'Clinical queries'. Hieronder vindt men beperkte (specific) of ruime (sensitive) literatuurselecties voor de domeinen therapy, diagnosis, etiology, prognosis en clinical prediction guides.

De derde manier van inperken is door in de zoekbalk combinaties van Meshterms of vrije
tekstwoorden te typen met behulp van de Booleaanse operatoren 'AND' en 'OR'.
Via de Mesh Browser van PubMed kan men de boomstructuur van Meshterms
eenvoudig achterhalen evenals hun definities.

Voor ieder van bovengenoemde opties bestaat nog de mogelijkheid het aantal hits in te perken met de knop 'limits', bijvoorbeeld alleen artikelen in het Engels vanaf een bepaalde publicatiedatum die een abstract hebben. Ook kan men alleen 1 publicatietype kiezen: clinical trials, editorials, letters, meta-analyses, practice guidelines, randomized controlled trials of reviews.

Het meest gebruikelijk is het zoeken van literatuur via combinaties van zoektermen. Een dergelijke combinatie wordt een zoekstrategie of ook wel zoekfilter genoemd. Er kan gekozen worden voor Meshterms, vrije tekstwoorden, of beide. De twee meest gebruikte criteria om de kwaliteit van een zoekstrategie te beoordelen zijn sensitiviteit en precisie. De sensitiviteit
is het deel van de relevante literatuur dat men vindt met behulp van de zoekstrategie. De precisie is dat deel van de gevonden literatuur dat relevant is voor de vraag. Men wil een zoekstrategie waarmee men een zo groot mogelijk deel van de relevante literatuur kan vinden (een hoge sensitiviteit), met zo min mogelijk niet-relevante literatuur (een hoge precisie). In het algemeen gaat het 1 ten koste van het ander: hoe groter de sensitiviteit, des te meer niet relevante artikelen, en hoe groter de precisie des te meer relevante artikelen men mist. Het streven is een zoekstrategie te ontwikkelen met een optimale combinatie van sensitiviteit en precisie.

Therapieen

Een voor bedrijfsartsen relevante vraag over moeilijk objectiveerbare aandoeningen is welke behandelingen in aanmerking komen. Als er elders een behandeling gestart is, zal de bedrijfsarts zich daar een oordeel over willen vormen. Daarnaast heeft hijzelf sinds kort de mogelijkheid te verwijzen. De simpelste zoekstrategie voor therapieen is gebaseerd op
1 subheading, namelijk 'therapy'. Wil men voor bijvoorbeeld fibromyalgie een overzicht van alle literatuur over geneeskundige en andere therapieen dan typt men in de zoekbalk eenvoudig: (Fibromyalgia [Mesh]/therapy).

Is men juist op zoek naar therapieen gericht op lichaamsbeweging, de psyche, fysiotherapie of bijvoorbeeld alternatieve geneeskunde dan komen specifieke Meshterms in aanmerking. Men kan dan (delen van) de volgende zoekstrategie gebruiken: (Fibromyalgia AND (Psychotherapy OR Exercise movement techniques OR Physical therapy techniques OR Rehabilitation OR Patient education OR Complementary therapies OR Dietary supplements)).

Deze Meshterms omvatten diverse (sub)-onderwerpen. Het loont de moeite de boomstructuur van de Meshterms te inspecteren om na te gaan of men
specifieker wil zoeken. Zo gaan onder Physical therapy techniques o.a. de Meshterms Exercise therapy en Hydrotherapy schuil, en valt de Meshterm
Physical therapy techniques in zijn geheel weer onder de ruimere Meshterm Rehabilitation, evenals Rehabilitation, vocational. Onder de Meshterm
Complementary therapies gaan onder meer Acupuncture therapy en Mind-body and relaxation techniques schuil. Ook is voor bedrijfsartsen aan te raden naast
de Meshterm Rehabilitation ook de subheading rehabilitation te gebruiken, aangezien PubMed een artikel over revalidatie soms onder de desbetreffende
Meshterm en soms onder de subheading indexeert. Gezien het belang dat in de literatuur gehecht wordt aan een goede arts-patient-relatie bij de
behandeling van moeilijk objectiveerbare aandoeningen verdient het aanbeveling ook de Meshterm Physician-patient relation te overwegen.

Arbeid, belastbaarheid en arbeidsongeschiktheid

Andere vragen die voor bedrijfsartsen relevant zijn, zijn die rond belastbaarheid, arbeidsongeschiktheid, factoren die hierop van invloed zijn,
natuurlijk beloop en de prognose t.a.v. werk(hervatting). Een zoekstrategie voor fibromyalgie en deze vragen rond arbeid luidt: (Fibromyalgia AND (Sick
leave OR Occupational health OR Workplace OR Employment OR Disability evaluation OR Exercise test OR Quality of life OR Cognition OR Exercise OR
Severity of illness index OR 'work ability' OR 'employment status' OR 'work disability' OR 'work capacity' OR 'functional impairment' OR disability OR
'physical functioning')).

Vragen rond arbeid, belastbaarheid en arbeidsongeschiktheid blijken in Medline dikwijls niet goed gedekt door bestaande Meshterms, daarom bestaat
deze zoekstrategie daarnaast uit een aantal vrije tekstwoorden, aangegeven als termen zonder hoofdletter. Dit zijn tekstwoorden of termen die uit
combinaties van twee woorden bestaan die als zodanig in de titel of het abstract van het artikel staan. Net als bij de vraag naar therapieen loont
het de moeite de boomstructuur van de Meshterms te inspecteren om na te gaan of men specifieker wil zoeken. Zo gaat onder Disability evaluation de
Meshterm Work capacity evaluation schuil. Ook bij de zoekstrategie over arbeid bleek dat één van de subheadings, namelijk economics, relevante
literatuur oplevert, dus deze zou erbij genomen kunnen worden.

Artikelen over arbeid en belastbaarheid worden in Medline minder zorgvuldig geindexeerd dan meer strikt medische artikelen. Daarom is te overwegen de
Meshterms ook altijd als vrije tekstwoorden in de zoekstrategie op te nemen. Nadeel kan zijn dat men te veel vindt, een bijkomend voordeel is dat recente
nog niet geindexeerde artikelen dan ook gevonden worden. Neemt men bijvoorbeeld Employment niet alleen als Meshterm maar ook als vrije
tekstwoord, dan kan het vrije tekstwoord 'employment status' uit de zoekstrategie verwijderd worden, dat wordt immers al meegenomen.

De bovengenoemde zoekstrategie richt zich zowel op werk als op de invloed van ziekte op functiebeperkingen. Is men vooral geinteresseerd in werk, dan kan
men inperken op werkgerelateerde termen (bijv. Employment, Sickness absence, 'work disability'), is men vooral geinteresseerd in invloed van ziekte op
functiebeperkingen, dan kan men daarop inperken (bijv. Disability evaluation, Qualitity of life, Cognition, Severity of illness index, 'functional
impairment', 'physical functioning'). Voor beide bovengenoemde zoekstrategieën geldt dat men verschillende termen door middel van de Booleaanse operator AND
combineert met de term voor de aandoening. In plaats van Fibromyalgia of Fatigue syndrome, chronic kan men termen voor andere moeilijk objectiveerbare aandoeningen kiezen of bijvoorbeeld een ruimere term als Somatoform disorders.


Tabel 1

Enkele internationale medisch-wetenschappelijke databases

http://sumsearch.uthscsa.edu/


www.jr2.ox.ac.uk/bandolier


www.uptodate.com

Overige relevante databases en websites

Naast Medline is internationale medisch wetenschappelijke literatuur op te sporen via andere databases, zoals EMBASE (meer Europees georienteerd dan Medline), CINAHL (gericht op verpleegkundig onderzoek), PsycINFO (gericht op psychologisch onderzoek) of OSH-ROM (specifieke bedrijfsgeneeskundige literatuur). Deze zijn niet vrij toegankelijk.

 

Daarnaast zijn er een aantal websites met 'pre-appraised' literatuur, dat wil zeggen literatuur die al enigszins op kwaliteit is gescreend; veelal gaat het om samenvattende literatuur. Tabel 1 geeft hier een kort overzicht van.

 

SUMSearch en Bandolier zijn vrij toegankelijk en bieden o.a. richtlijnen over fibromyalgie en het chronische-vermoeidheidssyndroom. De beste bron voor systematische reviews over de effectiviteit van therapieen is de Cochrane database van systematische reviews van effectstudies Deze heeft voor beide aandoeningen verscheidene systematische reviews.

 

Een andere bron voor systematische reviews is de via dezelfde website bereikbare Cochrane database van abstracts van reviews van effectstudies (DARE). Deze database bevat reviews die door het NHS Centre for Reviews and Disseminations te York van voldoende kwaliteit zijn bevonden.

Conclusies en aanbevelingen

De bedrijfsgeneeskundige begeleiding van mensen met moeilijk objectiveerbare aandoeningen is gebaat bij een betere wetenschappelijke onderbouwing. Naast Nederlandse richtlijnen is de internationale medisch wetenschappelijke literatuur zoals die te vinden is in PubMed en op een aantal websites met 'preappraised' literatuur hiervoor een belangrijk hulpmiddel.

Een voorbeeld van een op bruikbaarheid geteste PubMed zoekstrategie voor literatuur over fibromyalgie en arbeid en belastbaarheid is: (Fibromyalgia AND (Sick leave OR Occupational health OR Workplace OR Employment OR Disability evaluation OR Exercise test OR Quality of life OR Cognition OR Exercise OR Severity of illness index OR 'work ability' OR
'employment status' OR 'work disability' OR 'work capacity' OR 'functional
impairment' OR disability OR 'physical functioning')).

Een zoekstrategie voor behandelingen voor mensen met het
chronische-vermoeidheidssyn-droom is (Fatigue syndrome, chronic/therapy).
Is men specifiek op zoek naar therapieen gericht op lichaamsbeweging, de psyche, fysiotherapie of bijvoorbeeld alternatieve geneeskunde dan komen specifieke Meshterms in aanmerking. Men kan dan delen van de volgende zoekstrategie gebruiken: (Fatigue syndrome, chronic AND (Psychotherapy OR Exercise movement techniques OR Physical therapy techniques OR Rehabilitation OR Patient education OR Complementary therapies OR Dietary supplements)).

Literatuur

1 Offringa M, Assendelft W, Scholten RJPM (eds).
Inleiding in evidence-based medicine; klinisch handelen gebaseerd op
bewijsmateriaal. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.
2 Dijk F van, Reinders G, Schaafsma F, et al.
Een virtuele bibliotheek voor arbo en sociale zekerheid.
Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2003; 11:368–372.
3 Verbeek J, Dijk F van, Malmivaara A, et al.
Evidencebased medicine in de praktijk.
Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2004; 12: 2–8.
4 Verbeek JHAM, Valk M, Kramer E, et al.
Structurele aandacht voor de factor arbeid bij de ontwikkeling van
CBO-richtlijnen. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringgeneeskd 2004; 12: 343–345.
5 Verbeek J, Husman K, Dijk F van, et al.
Building an evidence base for occupational health interventions.
Scand J Work Environ Health 2004; 30(2): 164–170.
6 Loep M, Etten-Jamaludin F van.
Praktische handleiding PubMed. Houten: Bohn Stafleu Van Lochem, 2004.

Noot

*Dit artikel komt voort uit het project 'Zoekstrategieen voor de internationale literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen',
een onderdeel van het programma ter versterking van de kennis- en infrastructuur van de arbeidsen bedrijfsgeneeskunde in arbodiensten
(KIS-programma 2003/2004). Het onderzoeksrapport (te downloaden via www.nvab-online.nl) geeft adviezen over het zoeken van literatuur voor
verschillende vragen die voor de bedrijfsarts relevant zijn. Ook wordt de ontwikkeling en het testen van de hier vermelde zoekstrategieen beschreven.
Tevens is een overzicht van recente Nederlandse literatuur en de belangrijkste internationale literatuur opgenomen.

Personalia

Inge Varekamp is socioloog,
Carel Hulshof is universitair hoofddocent/bedrijfsarts en
Frank van Dijk hoogleraar/bedrijfsarts, allen bij het Coronel Instituut voor
Arbeid, Milieu en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van
Amsterdam.
Kees van Vliet is bedrijfsarts en tevens directeur van het kwaliteitsbureau
NVAB, waar Carel Hulshof ook werkzaam is.


Correspondentieadres
Drs. I. Varekamp, Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid,
Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam,
Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam. E-mail: i.varekamp@...