Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom bij jongeren:
Empirisch onderzoek naar Empathische Accuraatheid
             -------------------------------------------------
 

http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6478&printlink=true&highlight=Jongeren%3CSEP%3Een%3CSEP%3ECVS

 


 UNIVERSITEIT GENT
 FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN
 Academiejaar 2002-2003

 Tine Vervoort

 Promotor: Prof Dr.Geert Crombez
 Promotor: Prof. Dr. Ann Buysse


 Scriptie ingediend tot bet behalen van de graad van
 Licentiaat in de Psychologie, optie Klinische Psychologie


 Een woord van dank
 ------------------

 Aan Prof Dr. Geert Crombez, voor de inspirerende en motiverende samenwerking
 Aan Prof Dr. Ann Buysse voor de praktische adviezen
 Aan het Zeepreventorium v.z.w., voor al de faciliteiten die zij mij
 geboden hebben bij het opzetten en uitvoeren van het onderzoek
 Aan Kim De Cone, voor de praktische hulp
 Aan Leen, Tine, Andy, Rupert, Liesbet, Toby, Vicky, Els & Danielle, voor
 het coderen van de data
 Aan alle adolescenten en hun ouders, voor hun opmerkelijke motivatie,
 bereidwilligheid en inspanning


 I. Inleiding
 1.1  Het chronisch vermoeidheidssyndroom: situering
     1.1.1     Een nieuwe ziekte?
     1.1.2     Controverses
     1.1.3     Operationele definitie en problemen
 1.2  Het chronisch vermoeidheidssyndroom bij kinderen en adolescenten
     1.2.1     Belangrijke psychosociale correlaten
          1.2.1.1 Persoonlijkheidsfactoren
          1.2.1.2 Angst en depressie
          1.2.1.3 De rol van cognities en gedrag
 1.3. Contextuele benadering van het chronisch vermoeidheidssyndroom
      bij adolescenten
     1.3.1     Chronische vermoeidheid in een relationele context
          1.3.1.1 Impact van chronische vermoeidheid op het gezin
          1.3.1.2 Impact van het gezin op de chronische vermoeidheid
     1.3.2     De complexiteit van familiale interacties
          1.3.2.1 Wisselwerking tussen chronische vermoeidheid en gezin
          1.3.2.2 Deficitbenadering
          1.3.2.3 Differentiele rol van moeder versus van vader?
          1.3.2.4 Conclusie
 1.4 Empathie: een alternatief?
     1.4.1     Assessment van empathie
     1.4.2     Empathische accuraatheid binnen een onderzoeksmethodologie:
               het empathisch accuraatheidsparadigma
     1.4.3     Onderzoeksvragen


 II. Methode
 2.1  Deelnemers
 2.2  Procedure
 2.3  Vragenlijsten
     2.3.1     Vragenlijsten voor de ouders en adolescent
     2.3.2     Vragenlijsten enkel voor de ouders
 2.4  Onderzoek naar empathische accuraatheid
     2.4.1     Andere zelfrapportages
     2.4.2     Setting
     2.4.3     Berekening van de empathische accuraatheidsscores
          2.4.3.1   Codering van de inhoud
          2.4.3.2   Schatting van de toevalsfactor
          2.4.4.3   Berekening van de eigenlijke empathische
                    accuraatheidsscores

 III. Resultaten
 3.1  Validiteit van de manipulatie van de gespreksinhoud
 3.2  Analyse van de bijkomende variabelen
 3.3  Betrouwbaarheid van de codering van de empathische accuraatheid
 3.4  De empathische accuraatheidsscores
 3.5  De empathische accuraatheid als functie van onderwerp en
      perspectiefnemer
 3.6  Relaties tussen empathische accuraatheid en relevante variabelen
     3.6.1     Vragenlijst lichamelijke beperkingen (FDI)
     3.6.2     Hospital anxiety and depression scale (HADS)
     3.6.3     Empathic Motivation Scale (EMS)

 IV.  Discussie
 4.1  De empathische accuraatheid als functie van onderwerp en
      perspectiefnemer
 4.2  De ingeschatte empathische accuraatheid en het gevoel begrepen
      te worden
 4.3  De empathische accuraatheid en beinvloedende factoren
 4.4  Beperkingen van het onderzoek
 4.5  Algemeen besluit

 Referenties


 I.  Inleiding
 -------------

 1.1  Het chronisch vermoeidheidssyudroom: situering
 ---------------------------------------------------

 1.1.1 Een nieuwe ziekte?
 ------------------------

 Heden ten dage kent het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) een groeiende
 aandacht zowel in de vakliteratuur als in de media. Hoewel het de indruk kan
 wekken dat het om een nieuwe ziekte gaat, is dit helemaal niet het geval.
 Toestanden van extreme, uitputtende vermoeidheid werden meer dan honderd
 jaar geleden door clinici reeds beschreven. (Richards, 2000; Wessely,
 Hotopf, & Sharpe, 1998).
George Beard beschreef dergelijke toestanden in
 1896 onder de noemer van neurasthenie, of de 'fatigue illness'. Rond de
 eeuwwisseling werd gesproken over 'la maladie a la mode'. Sommigen zien het
 chronisch vermoeidheidssyndroom dan ook als een moderne variant van
 neurasthenie, andere auteurs wijzen erop dat het chronisch
 vermoeidheidssyndroom enkel kan begrepen worden tegen de achtergrond van de
 hysterie (zie Wessely et al., 1998). Het is evenwel duidelijk dat de idee
 dat het chronisch vermoeidheidssyndroom een nieuwe ziekte is, een ontkenning
 van het verleden impliceert.

 1.1.2 Controverses
 ------------------

 De etiologie en de pathogenese van het chronisch vermoeidheidssyndroom
 blijft tot op vandaag onduidelijk en omstreden. Onderzoeken naar de rol van
 o.a. immunologische, psychologische, virale en neuro-endocriene factoren
 zijn legio (Whiting et al., 2001), maar de discussie over hun rol in de
 ontwikkeling en behoud van symptomen blijft open. Binnen dit debat is het
 noodzakelijk rekening te houden met methodologische tekortkomingen. Vele
 onderzoeken zijn retrospectief van aard. Vertekening, inherent aan
 retrospectief onderzoek, maakt het moeilijk om de aard en richting van
 gevonden verbanden te specificeren (Garralda & Rangel, 2002;
 Van Houdenhove, 2002).

 Het debat rond de fundamentele aard van de aandoening schrijdt voort en gaat
 hand in hand met een polarisatie van visies, zowel binnen als buiten
 wetenschappelijke kringen (Albrecht & Wallace, 1998; Sharpe, 2002; Wessely,
 2001). Sommigen pleiten onomwonden voor een medische oorzaak. Anderen vinden
 dat het chronisch vermoeidheidssyndroom een zuiver psychologische
 aangelegenheid is (zie Van Houdenhove, 2001). Ook een groot deel van de
 CVS-patienten wijt het ontstaan van hun ziekte exclusief aan medisch-fysieke
 factoren (Deale, Chalder, & Wessely, 1998; Walford, Nelson, & McCluskey,
 1993; Wessely et al., 1998). Het wetenschappelijke debat dreigt hierdoor te
 verschralen tot een dualistisch denken, waarvan geweten is dat het een
 negatief effect op de behandeling heeft (Richards, 2000; Walford et al.,
 1993).

 Hoewel klinische observaties als onderzoeksbevindingen een multifactoriele
 etiologie suggereren, en moeheid een bij uitstek meerduidige klacht is,
 vindt een biopsychosociale visie moeilijk ingang in onze sterk
 gefragmentariseerde geneeskunde (Van Houdenhove, Wyckaert, Goossens, Ackaert,
 & Neerinckx, 1999). Deze visie biedt nochtans perspectieven. Er vindt immers
 een accentverschuiving plaats waarbij men naast mogelijke etiologische
 factoren, ook oog heeft voor predisponerende en instandhoudende factoren,
 waardoor behandelingsstrategieen met nadruk op verbetering van de
 levenskwaliteit kunnen ontwikkeld worden (Bleienberg, 2002; Deale, Chalder,
 Marks, & Wessely, 1997; Fry & Martin, 1996; Wessely et al., 1998).

 1.1.3 Operationele definitie en problemen
 -----------------------------------------

 In 1988 werd de naam 'chronic fatigue syndrome' of 'chronisch
 vermoeidheidssyndroom' gekozen als meest toepasselijke term. Bij deze
 benaming ligt de nadruk op het meest in het oog springende kenmerk, namelijk
 de langdurende vermoeidheid, en niet op de onduidelijke etiologie. Algemeen
 aanvaarde criteria zijn er nog niet. De twee frequent gebruikte diagnostische
 criteria zijn de UK (Oxford) criteria en de Centers for Disease Control and
 Prevention (CDC) criteria (zie Garralda & Rangel, 2002; Richards, 2000). Ze
 zijn opgesteld ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek (Garralda & Rangel,
 2002). In beide definities staat een aanhoudende en uitputtende vermoeidheid
 gedurende een periode langer dan 6 maand, die niet te verklaren is door
 andere klinische condities, centraal. Het minimum aantal mineure criteria,
 zoals keelpijn, koorts, pijnlijke spieren, slaapstoornissen, concentratie -
 en geheugenstoornissen, niet-verkwikkende slaap, ... waaraan de patient moet
 voldoen, is binnen de UK criteria niet gespecificeerd. De CDC criteria zijn
 strikter en vereisen dat de patient aan minstens vier mineure criteria
 voldoet (Richards, 2000).

 Verschillende kritieken zijn geformuleerd op beide diagnostische criteria.
 Ten eerste zijn de criteria vaag en subjectief. Ten tweede, gaat onder
 dezelfde term een enorm heterogene groep qua psychosociale variabelen schuil
 (Gray et al., 2001; Short, McCabe, & Tooley, 2002). Ten derde is de definitie
 niet steeds klinisch bruikbaar. Patienten die net niet voldoen hebben het
 gevoel in de kou te blijven staan (Carter, Kronenberger, Edwards,
 Michalczyck, & Marshall, 1996). Een strikt onderscheid tussen idiopathische
 chronische vermoeidheid, waarbij de patient niet aan alle criteria dient te
 voldoen, en chronische vermoeidheid blijkt klinisch niet zinvol ( Bleienberg,
 2002). Ten vierde is de relatie en gelijkenis met chronische pijnsyndromen,
 zoals fibromyalgie, groot (Breau, McGrath, & Lilli, 1999; Shapiro & Moller,
 2002). Een definitieve diagnostische labo-test is niet voorhanden waardoor
 de diagnose grotendeels berust op de gerapporteerde symptomen door de
 patient (Whiting et al., 2001).

 1.2 Het chronisch vermoeidheidssyndroom bij kinderen en adolescenten
 --------------------------------------------------------------------

 De eerste publicaties over extreme vermoeidheid bij kinderen staken de kop
 op in de UK in de jaren '70 (Dillon, 1978 in Garralda & Rangel, 2002). Daar
 waar de literatuur over het chronisch vermoeidheidssyndroom bij volwassenen
 omvattend is, staat het onderzoek bij kinderen en jongeren nog in zijn
 kinderschoenen. Het vertoont verscheidene methodologische tekortkomingen
 (Gray et al., 2001; Pelcovitz et al., 1995; Richards, 2000): Er zijn
 bijvoorbeeld geen aangepaste diagnostische criteria ontwikkeld. De huidige
 criteria, die al problemen opleveren bij volwassenen, blijken ook onvoldoende
 voor kinderen en adolescenten (Breau et al., 1999; Jordan et al., 2000).
 Daarenboven wordt geen of nauwelijks rekening gehouden met een
 ontwikkelingsperspectief (Richards, 2000). Gegevens dienen dan ook in alle
 voorzichtigheid gehanteerd te worden.

 Epidemiologische gegevens over het chronisch vermoeidheidssyndroom bij
 jongeren zijn schaars en de resultaten zijn soms tegenstrijdig (Jordan et
 al., 2000; Richards, 2000). Onderzoek toont aan dat vermoeidheid een vaak
 voorkomende klacht is onder adolescenten (Carter et al., 1996). Net als bij
 volwassenen zou chronische vermoeidheid meer voorkomen bij meisjes dan
 bij jongens (Albrecht & Wallace, 1998; Richards, 2000). Een recente studie
 (Jordan et al., 2000) vond echter dat het aantal vermoeide jongens en
 meisjes nauwelijks verschilde. Hoopgevend is dat de prognose bij adolescenten
 gunstiger lijkt dan bij volwassenen (Feder, 1994 in Chalder, Tong, & Deary,
 2002), maar er is nood aan verder longitudinaal onderzoek (Breau et al.,
 1999).

 Zoals bij onderzoek bij volwassenen, toont het merendeel van de studies aan
 dat psychosociale problemen niet afdoende verklaard kunnen worden door de
 ernst van de aandoening (Ell & Reardon, 1990). Inzicht in factoren die
 bijdragen tot functionele beperkingen en psychosociale problemen is dan ook
 minstens even belangrijk als inzicht in factoren die aanleiding gaven tot de
 vermoeidheid (Garralda & Rangel, 2002).

 In volgende paragrafen bespreken we enkele belangrijke individuele
 psychosociale correlaten, m.n. de rol van persoonlijkheidsfactoren, de rol
 van depressie en angst, en de rol van enkele cognitieve -en gedragsfactoren.

 1.2.1 Belangrijke psychosociale correlaten
 ------------------------------------------

 1.2.1.1 Persoonlijkheidsfactoren
 --------------------------------

 Temperament -en persoonlijkheidsfactoren worden geacht een bijdrage te
 leveren tot het ontstaan of het in stand houden van het chronisch
 vermoeidheidssyndroom (Garralda, 1996). Rangel, Garralda, Levin, & Roberts
 (2000) vonden dat adolescenten met CVS meer conscientieus, kwetsbaar en
 emotioneel labiel zijn en meer gevoelens van waardeloosheid ervoeren dan
 gezonde adolescenten.

 Op basis van klinische observaties hebben een aantal auteurs voorbeschikkende
 of faciliterende factoren voor de ontwikkeling van CVS gesuggereerd; m.n.
 een premorbide overactieve en productieve levensstijl, perfectionisme,
 prestatiegerichtheid (Bleienberg, Bazelmans, & Prins, 2001; Carter et al.,
 1996; Garralda & Rangel, 2002; Van Houdenhove, 2001 & 2002) en een lage
 zelfwaardering (Garralda, Rangel, Levin, Roberts & Ukoumunne, 1999). Zolang
 evenwel grootschalige empirische en prospectieve studies ontbreken is de rol
 van temperament -en persoonlijkheidsfactoren onduidelijk. De meeste auteurs
 erkennen dat vele van voorgenoemde factoren evengoed het gevolg van de
 ziekte kunnen zijn.

 1.2.1.2 Angst en depressie
 --------------------------

 Het ervaren van een chronische ziekte tijdens de adolescentieperiode
 impliceert vaak extra problemen voor de normale groei en ontwikkeling
 (Ell & Reardon, 1990). Bovendien zou het omgaan met een ziekte zonder
 gekende etiologie meer stresserend zijn en bijdragen tot een verhoogde
 prevalentie van psychosociale problemen (Brace, Smith, McCauley, & Sherry,
 2000; Hunfeld et al., 2001; Pelcovitz et al., 1995). De ervaren hinder voor
 adolescenten met CVS blijkt inderdaad hoger te zijn dan de ervaren hinder
 bij jongeren met andere chronische problemen zoals cystic fibrosis (Walford
 et al., 1993) of juveniele artritis (Brace et al., 2000).

 Het vaststellen van een comorbiditeit met depressie is niet eenvoudig
 (Richards, 2000; Walford et al., 1993). Er dient terdege rekening gehouden
 te worden met de overlap tussen CVS symptomen enerzijds en angst en
 depressie zoals gedefinieerd in de DSM-IV anderzijds (Pelcovitz, et al.,
 1995). Verschillende studies vinden evenwel een verhoogde prevalentie van
 depressie (Carter et al., 1996; Garralda et al., 1999; Pelcovitz et al.,
 1995; Walford et al., 1993; Short et al., 2002), zelfs na weglating van
 somatische items (Brace et al., 2000). Wessely et al. (1998) constateerden
 echter dat slechts een deel van de CVS-patienten voldoet aan de criteria
 voor depressie in engere zin.

 De prevalentie van angst, bij adolescenten met CVS, is weinig onderzocht en
 lijkt te vaak over het hoofd gezien te worden (Garralda et al., 1999).
 Chronische angst zou volgens sommige auteurs (Fischler, Cluydts, De Gucht,
 Kaufman, & De Meirleir, 1997; Garralda et al., 1999) een mogelijke
 kwetsbaarheidsfactor zijn. In een studie, bij adolescenten met CVS (Garralda
 et al., 1999), bleek dat angst de meest voorkomende stoornis is.

 1.2.1.3 De rol van cognities en gedrag
 --------------------------------------

 Volgens het cognitief gedragsmatige model spelen cognities over zichzelf,
 het lichaam en de ziekte een rol in de ontwikkeling en vooral in het
 instandhouden van CVS. Hoewel cognitieve moeilijkheden en negatieve
 zelfattributies vaak voorkomen bij adolescenten met CVS (Carter et al.,
 1996), zijn studies over predisponerende en onderhoudende cognitieve factoren
 schaars (Brace et al., 2000). Een studie van Silver et al. (2002) toonde aan
 dat overtuigingen over negatieve consequenties van fysieke activiteit een
 grotere rol speelt dan fysieke symptomen, ervaren hinder, stemming en andere
 ziektepercepties in het voorspellen van gedrag en vermijding van activiteit.
 In een andere studie werd gevonden dat catastroferende gedachten over
 mogelijke gevolgen van activiteit samenhangen met ernstiger vermoeidheid en
 ervaren hinder (Petrie et al., 1995 in Deale et al., 1998). Dit kan
 vervolgens leiden tot een verhoogde aandacht voor wat zich in het lichaam
 afspeelt (Bleienberg, 2002). Studies over de rol van catastroferen bij
 chronische pijnsyndromen kwamen tot soortgelijke bevindingen (Sullivan,
 Bishop, & Pivik., 1995; Sullivan, Stanish, Waite, Sullivan, & Tripp, 1998).
 In overeensteminning met deze visie zijn de positieve behandelingsresultaten
 van interventies die zich specifiek richten op het wijzigen van het
 vermijdingsgedrag en gerelateerde opvattingen over activiteit (Deale et
 al., 1998).

 Hoewel volwassen CVS patienten vaak klagen over moeilijkheden met cognitief
 functioneren (aandacht, geheugen, concentratie), stemmen testresultaten hier
 niet steeds mee overeen (Short et al., 2002). De onderzoeksbevindingen van
 Fry en Martin (1996) liggen in dezelfde lijn. Hun onderzoek naar het
 activiteitenniveau van adolescenten met en zonder CVS toonde aan dat
 adolescenten met CVS en hun ouders het activiteitenniveau van de adolescent
 lager inschatten dan het niveau zoals dagelijks gemeten met een actometer.
 Dergelijke factoren zouden een belangrijke instandhoudende rol kunnen
 vervullen.

 1.3 Contextuele benadering van het chronisch vermoeidheidssyndroom bij
     adolescenten
 ----------------------------------------------------------------------

 Een biopsychosociaal perspectief vereist, vooral bij jongeren, meer dan
 louter een begrip van individuele factoren. Om inzicht te krijgen in de
 manier waarop biologische, psychologische en sociale factoren interageren,
 is het cruciaal de rol van het gezin in rekening te brengen (Wood, 1993).
 Het is belangrijk om de symptomen van de adolescent te benaderen binnen de
 context van het gezinsfunctioneren waarbij de interacties tussen het
 chronisch zieke kind en zijn of haar gezin centraal worden gesteld.

 Empirisch onderzoek over de rol van contextuele factoren of gezinspatronen
 in zowel etiologie als instandhouding van het chronisch vermoeidheidssyndroom
 bij adolescenten is nog beperkt (Garralda, 1992). In de volgende paragrafen
 bespreken we deze onderzoeksbevindingen. Door de schaarste aan het onderzoek,
 zullen we geregeld onze blik verruimen en gerelateerde bevindingen
 betreffende gezinsfunctioneren bij andere chronische ziektes in rekening
 brengen. Tal van bevindingen zijn wellicht niet uniek voor CVS, maar komen
 ook bij andere aandoeningen voor.

 We bespreken achtereenvolgens de impact van de chronische vermoeidheid op
 het gezin en de impact van het gezin op de chronische vermoeidheid. We
 zullen zien dat de impact complex lijkt en wellicht niet lineair begrepen
 kan worden. Pogingen om vat te krijgen op deze complexiteit kunnen gevonden
 worden binnen een systeembenadering. Desalniettemin kennen de initiele
 systeembenaderingen zoals bijvoorbeeld het psychosomatische familiemodel van
 Minuchin gelijkaardige tekortkomingen. We zullen argumenteren dat een
 benadering vanuit het construct empathie op een constructieve wijze tegemoet
 komt aan deze tekortkomingen.

 1.3.1 Chronische vermoeidheid in een relationele context
 --------------------------------------------------------

 1.3.1.1 Impact van chronische vermoeidheid op het gezin
 -------------------------------------------------------

 Een chronische ziekte bij kinderen kan een significante impact hebben op
 het psychosociale welbevinden van andere gezinsleden (Barlow, Harrison, &
 Shaw, 1998; Bennett, Huntsman, & Lilley, 2000; Gardner, 1998; Hunfeld et
 al., 2001). In de studie van Quittner et al., (1998) bij ouders van kinderen
 met een chronische ziekte (cystic fybrosis) werd vastgesteld dat deze ouders
 meer spanningen ervaren over rolverdelingen en opvoedingstaken, minder
 onderlinge positieve interacties hebben en minder tijd voor
 vrijetijdsbesteding in vergelijking met ouders van gezonde kinderen. Ouders
 van chronisch zieke kinderen zouden ook vaker een kleiner en denser sociaal
 netwerk hebben waarbij grotere densiteit gerelateerd is aan ouderlijk
 disfunctioneren.

 Over de impact van CVS bij adolescenten op het gezin is minder gekend. Een
 onderzoek van Gray et al. (2001) wees uit dat ouders van adolescenten met
 CVS uitgesproken psychologische en functionele moeilijkheden rapporteerden.
 Dit effect was evenwel niet specifiek voor CVS. Eenzelfde resultaat gold
 voor ouders van adolescenten met stemmingstoornissen.

 1.3.1.2 Impact van het gezin op de chronische vermoeidheid
 ----------------------------------------------------------

 Somatische klachten kunnen niet alleen een impact op het gezinsfunctioneren
 hebben. Wellicht is er ook sprake van het omgekeerde. Hoe een gezin
 functioneert kan op 1 of andere wijze een rol spelen in het ontstaan en het
 in stand houden van de somatische klachten. Deze laatste visie wordt vaak
 aangetroffen in de klinische literatuur (Lemmens & Van Houdenhove, 1998).
 Een van de meest systematische uitwerkingen van dit idee is de sociale
 leertheorie. Vooralsnog is dit model het meest uitvoerig onderzocht bij pijn
 als somatische klacht. Centraal staan de modeling en bekrachtiging door de
 ouders (Chambers, Craig, & Bennett, 2002; Walker & Zeman, 1992).

 Hoe ouders zelf met lichamelijke klachten omgaan kan als model dienen hoe de
 kinderen met lichamelijke klachten omgaan. Ook wordt gesteld dat de
 somatische klachten van de ouders een model zijn voor de somatische klachten
 van de kinderen. Onderzoek lijkt inderdaad aan te tonen dat in het gezin van
 herkomst van adolescenten met CVS vermoeidheidsklachten ook vaak voorkomen
 (Garralda, 1992; Gray et al., 2001; Jordan et al., 2000). Garralda et al.
 
(1999) toonden aan dat bij adolescenten met CVS vooral moeders meer te
 kampen hebben met gezondheidsproblemen. Deze 'spread of illness' wijst op
 een tendens binnen gezinnen om somatische symptomen te ervaren (Haggerty,
 1983). Hoewel sommige auteurs suggereren dat er hier sprake is van een
 modelfunctie (Gil, Williams, Thompson, & Kinney, 1991; Greene & Walker,
 1997; Reid, Lang, & McGrath, 1997) is het empirisch bewijsmateriaal niet
 sluitend (Garralda, 1996; Jordan et al., 2000).

 Ouders kunnen ook het verloop van de klachten negatief beinvloeden door een
 positieve bekrachtiging van het ziektegedrag, m.n. een verhoogde aandacht
 voor de symptomen en het verschaffen van speciale privileges (Chambers et
 al., 2002; Greene & Walker, 1997; Palermo, 2000; Walker, Garber & Van
 Slycke, 1995; Walker & Zeman, 1992;). Zo werd in een recente longitudinale
 studie bij kinderen met chronische pijn (Walker, Claar & Garber, 2002)
 aangetoond dat positieve aandacht en activiteitsbeperking door de ouders
 predictief was voor behoud van de symptomen. Dergelijke ouderlijke reacties
 lijken ook bij adolescenten met CVS vaak voor te komen. Ze zijn bovendien
 gerelateerd met aantal gemiste dagen schoollopen (Brace et al., 2000).

 Tenslotte kunnen de attributies en copingvaardigheden van ouders een rol
 spelen bij het instandhouden van de klachten. Garralda & Rangel (2001 in
 Garralda & Rangel 2002) vonden bijvoorbeeld een samenhang tussen de mate
 waarin ouders, van adolescenten met CVS, de mogelijkheid van psychologische
 factoren als instandhoudende factor uitsluiten en negatieve
 therapeutische prognose. Deze bevindingen onderschrijven het belang van
 attributies van zowel kind als gezin (Garralda, 1996). Uit onderzoek naar
 ouderlijke copingvaardigheden, blijkt dat een passief - vermijdende
 copingstijl samenhangt met meer psychosociale moeilijkheden (Gil et al.,
 1991), en meer functionele beperkingen (Reid et al., 1997) bij het kind.

 1.3.2     De complexiteit van familiale interacties
 ---------------------------------------------------

 1.3.2.1   Wisselwerking tussen chronische vermoeidheid en gezin
 ---------------------------------------------------------------

 Eerder dan te spreken over de impact van de chronische vermoeidheid op het
 gezin of over de impact van het gezin op de chronische vermoeidheid, opteren
 we voor een meer systemische benadering waar oorzaak en gevolg verwisselbaar
 en arbitrair zijn. Bovengenoemde bevindingen suggereren dat tal van factoren
 een wederkerige invloed kunnen uitoefenen: instandhoudende factoren kunnen
 evengoed consequenties van ziekte zijn.

 Een historisch belangrijk systeemmodel dat wel de nadruk legt op de
 familiale interacties is het psychosomatisch familiemodel van Minuchin et
 al. (1975). Dit model heeft een unieke heuristische waarde. Ten eerste wordt
 bet belang van interpersoonlijke psychofysiologische processen binnen
 gezinnen in rekening gebracht. Ten tweede is het consistent met huidige
 conceptualisaties van wederkerige relaties tussen biologische,
 psychologische en sociale niveaus van ziekte en gezondheid (Wood, 1993). In
 dit model wordt beschreven hoe bepaalde transactionele gezinspatronen, m.n.
 overbetrokkenheid, overbescherming, triangulatie, slechte conflictresolutie
 en rigiditeit, bijdragen tot de ontwikkeling van psychosomatische klachten.
 Het benadrukt ook de rol van het zieke kind in het instandhouden van
 conflictvermijding in het gezin (Minuchin et al., 1975).

 Klinische observaties bij adolescenten met CVS liggen in de lijn van dit
 model. Adolescenten met CVS zijn vaak angstig - afhankelijk van hun ouders.
 De ouders, vooral dan de moeder, geraken emotioneel (over)betrokken bij hun
 chronisch vermoeide kind, waardoor een preoccupatie met de ziekte en een
 gebrek aan conflictoplossing ontstaat (Garralda, 1992; Garralda &
 Rangel, 2002)

 Er is weinig systematisch onderzoek over dit geschetste klinische beeld bij
 CVS. De weinige onderzoeksbevindingen bij zowel CVS als andere chronische
 syndromen (o.a. Reid et al., 1997), zijn ook niet consistent met het
 psychosomatische familiemodel. Gezinspatronen, zoals een emotioneel
 overbetrokken interactionele stijl, blijken even vaak voor te komen bij
 syndromen met als zonder gekende organische etiologie. De belangrijkste
 factor blijkt de ernst van de ziekte te zijn. Zo vonden Blair, Freeman, &
 Cull (1995) dat gezinnen met een kind met anorexia nervosa in vergelijking
 met gezinnen met een kind met cystic fibrosis, op metingen van emotionele
 overbetrokkenheid, onderling niet verschilden. Beide gezinnen scoorden
 echter wel hoger voor deze dimensie dan gezinnen met gezonde kinderen. De
 mate van cohesie en flexibiliteit, twee centrale constructen gerelateerd
 aan het psychosomatische familiemodel (Olson et al., 1982 in Walker,
 McLaughlin, & Greene, 1988), verschillen niet tussen gezinnen met
 adolescenten met CVS in vergelijking met controlegezinnen (Brace et al.,
 2000; Pelcovitz et al., 1995). Er gaan dan ook meer stemmen op om dergelijke
 gezinspatronen te conceptualiseren als reactie op ernstige ziekte, eerder
 dan als causaal voorbeschikkende factor (Blair et al., 1995; Wamboldt &
 Wamboldt, 2000).

 Het familiemodel is er niet in geslaagd vat te krijgen op de complexiteit.
 Er zijn verscheidene conceptuele en theoretische kritieken op het
 psychosomatische familiemodel geformuleerd (Richards, 2000; Weyn, 2002;
 Wood, 1993). Een van de belangrijkste is dat het model de uni-directionele
 causaliteitniet overstijgt. Het gezinsfunctioneren wordt met de vinger
 gewezen als belangrijkste factor voor somatische klachten, waardoor er
 beschuldigingen aan het adres van het gezin worden geformuleerd (Lemmens &
 Van Houdenhove, 1998; Wood et al., 1989; Wood, 1993).

 1.3.2.2 Deficitbenadering
 -------------------------

 De stelling dat de vastgestelde gezinspatronen beter kunnen
 geconceptualiseerd worden als reacties op ernstige ziekte, is een onvoldoende
 aantrekkelijk alternatief binnen een systeembenadering. Impliciet worden de
 ouderlijke reacties of het gezinsfunctioneren gesitueerd binnen een
 deficitbenadering; men gaat er vanuit dat ziekte inherent negatief is en een
 verstoring van het gezin het onvermijdelijk gevolg is (Knafi, & Deatrick,
 1987). De rol van adaptieve mogelijkheden binnen gezinnen, zoals een
 positieve, ondersteunende rol van ouders, zijn minder onderzocht, maar door
 verschillende auteurs benadrukt (Eiser, 1990; Kazak, 1989; Patterson, 1995;
 Woodetal., 1989; Wood, 1993).

 Hoewel ouderschap van een chronisch ziek kind samenhangt met een verhoogd
 risico voor psychosociale problemen binnen het gezin, kan het soms ook een
 positief effect hebben op individuele relaties en gezinscohesie (Horwitz &
 Kazak, 1990). Competenties en veerkracht kunnen binnen een gezin fungeren
 als protectieve factoren (Hamlett, Pellegrini, & Katz, 1992). Een onderzoek
 van Wood et al. (1989) wees uit dat vier van de vijf gezinspatronen uit het
 model van Minuchin, eerder een neutrale en zelfs voor sommige patienten een
 adaptieve rol vervulden voor hun fysiek en psychosociaal welbevinden. Enkel
 de maladaptieve rol van triangulatie, die verwijst naar een ouderlijke focus
 op het kind en/of ziekte als afleidingsmanoeuvre voor onderling ouderlijk
 conflict, werd bevestigd. Walker et al. (1988) vonden dat somatiseren minder
 voorkomt in gezinnen die door de adolescent als erg cohesief en flexibel
 werden omschreven. Kazak (1989) oppert dat zogenaamde maladaptieve
 responses zoals overbescherming en overbetrokkenheid ook een positieve
 functie kunnen hebben. Bovendien blijkt dat 'steun' niet uniform maladaptief
 gedefinieerd kan worden: aandacht voor activiteiten of hobby's van het kind
 kan een positief alternatief zijn voor de aandacht voor symptomen en
 functionele beperkingen van het kind (Walker & Greene, 1993, in Greene &
 Walker, 1997). Ziekte van het kind vormt een belangrijk aspect, maar is niet
 noodzakelijk het belangrijkste; de rol van vrije tijd en andere niet-ziekte
 specifieke zaken mag geenszins over het hoofd worden gezien (Seiffge-Krenke,
 2002). De balans tussen aandacht voor de gezondheidsnoden van het kind en
 aandacht voor andere noden, gerelateerd aan de normale ontwikkeling, blijkt
 echter, vooral voor moeder, niet eenvoudig (Barlow et al., 1998; Patterson,
 1995; Seiffge-Krenke, 2002).

 1.3.2.3 Differentiele rol van moeder versus vader?
 --------------------------------------------------

 Een bijkomende tekortkoming is dat vooral de relatie en interacties tussen
 moeder en kind bekeken worden. De rol van vader wordt al te vaak verwaarloosd.
 Hoewel het belang van de wederkerige invloed van beide ouders in het
 gezinssysteem erkend wordt (Chambers et al., 2002; Eiser, 1990; Garralda,
 1996; Pelcovitz, et al., 1995; Quittner et al., 1998; Seiffge-Krenke, 2002;
 Walker & Zeman, 1992) zijn studies die vader in de onderzoeksopzet betrekken
 schaars.

 Noller & Bagi (1985 in Fentner & Seifgge-Krenke, 1997) wijzen erop dat de
 interactiepatronen tussen moeder en kind enerzijds en vader en kind anderzijds
 zowel kwalitatief als kwantitatief verschillend zijn. Zo zouden vaders
 vooral betrokken zijn bij de vrijetijdsbesteding, individuatie en het
 accentueren van de genderrol (Russell & Saebel, 1997 in Seifgge-Krenke, 2002)
 en een grote rol spelen bij vormings -en beroepszaken, gemeenschappelijke
 bezigheden, interesses en hobby's. De band tussen moeder en kind zou zich
 vooral kenmerken door een grotere emotionele betrokkenheid (Fentner &
 Seiffge-Krenke, 1997).

 Vraag is of dergelijke differentiele rol van moeder versus vader bij
 chronische ziekte van hun kind blijft bestaan. Binnen deze context wordt,
 zeer vaak met een negatieve connotatie, gewezen op een overbetrokkenheid
 van moeder en een afwezigheid van vader (Fentner & Seiffge-Krenke, 1997).
 In vergelijking met vaders van gezonde adolescenten, zouden vaders van
 chronisch zieke adolescenten, minder initiatiefnemend en actief zijn in hun
 communicatie met hun kinderen. Ze blijven evenwel even betrokken bij
 algemene gezinszaken (Seiffge-Krenke, 2002). Moeders zouden meer betrokken
 zijn bij de supervisie en bij het omgaan met de klachten van hun kind
 (Seiffge-Krenke, 2001 in Seiffge-Krenke, 2002), meer verantwoordelijkheid op
 zich nemen (Bristol et al., 1988 in Quittner et al., 1992) en een grotere
 discrepantie ervaren tussen reele en ideale verdeling van dagtaken (Quittner,
 et al., 1998). Vaders zouden minder geinformeerd zijn omtrent de ziekte van
 hun kind (Hanson et al., 1989 in Seiffge-Krenke, 2002).

 1.3.2.4 Conclusie
 -----------------

 Algemeen kunnen we stellen dat de relatie tussen het chronische zieke kind
 en gezinsfunctioneren complex is. De onderzoeksresultaten zijn vaak
 inconsistent en relaties bovendien moeilijk te interpreteren. Ondanks
 inconsistentie in onderzoeksbevindingen, keren bepaalde concepten, zowel
 binnen klinische observaties als binnen empirisch onderzoek, vaak terug,
 m.n. de rol van overbetrokkenheid (enmeshment) en bekrachtigende aandacht
 van de moeder met betrekking tot ziekte-specifieke zaken. De door Minuchin
 et al. (1975) beschreven gezinsstructuur, lijkt meest weerspiegeld te worden
 in de moeder-kind dyade, meer specifiek met betrekking tot ziektegerelateerde
 zaken. De rol van vader lijkt hiervan te verschillen (Fentner & Seiffge-
 Krenke, 1997; Seiffge-Krenke, 2002). Vaders zouden zich meer richten op
 andere levenservaringen, zoals vrijetijdsbesteding.

 Zowel de leertheoretische als de systeembenadering van Minuchin schieten
 evenwel op verscheidene punten tekort. Ten eerste ligt de klemtoon op een
 uni-directionele causaliteit. Ten tweede, worden de gevonden bevindingen
 geinterpreteerd vanuit een deficitbenadering. Competenties en protectieve
 factoren binnen gezinnen worden nauwelijks belicht. Ten derde, blijft het
 gezinsfunctioneren ruim en globaal gedefinieerd en is er geen oog voor
 microsociale processen binnen specifieke taken en rolverdelingen (Hamlett
 et al., 1992; Quittner et al., 1998).

 1.4 Empathie: een alternatief?
 ------------------------------

 Een construct dat mogelijkerwijze. tegemoet komt aan een aantal van de
 hierboven gestelde kritieken is empathie. Ten eerste, bij empathie ligt de
 klemtoon niet op 1 bepaald perspectief, die van het kind of die van de ouder,
 maar op een gedeeld perspectief. Ouderschap kan dan ook anders gedefinieerd
 worden. Positief ouderschap is niet wat ouders doen voor hun kinderen, maar
 een kwaliteit van de relatie tussen ouders en kind, gekenmerkt door
 gezinsharmonie en ouderlijke empathie (Barber, Bolitho, & Bertrand, 2001).
 Barber et al. (2001) verwoordt het als volgt; 'succesful parenting is
 associated with the caregiver 's capacity to see the world through the
 child's eyes' (Barber et al., 2001, p. 52).
Deze visie onderstreept het
 belang van de ouder-kind relatie. Ze komt tezelfdertijd tegemoet aan de
 kritiek van uni-directionaliteit (Kazak, 1989; Richards, 2000; Wood et al.,
 1989; Wood, 1993): ze verlaat immers het lineaire denken en legt de klemtoon
 op gedeelde betekenissen. Ten tweede is empathie een begrip met een
 positieve connotatie, en kan het een tegengewicht betekenen voor negatieve
 begrippen zoals overbetrokkenheid en bekrachtigende aandacht (Weyn, 2002).
 Empathie kan een belangrijk aanknopingspunt vormen om de beschreven reacties
 van moeders voor hun chronisch zieke kind op meer gedifferentieerde en
 positieve wijze te benaderen. Bij enmeshment, of emotionele betrokkenheid,
 waarbij 'family members also intrude on each other's thoughts, feelings, and
 communications....
and may finish each other 's sentences (Minuchin et al.,
 1975, p. 1033), onderkennen we immers impliciet de rol van empathie.

 Kortom, empathie lijkt het lineaire uni-directionele denken te overstijgen
 en de familiale interacties vanuit positieve lens te belichten. Bovendien
 reflecteert empathie een specifieke intersubjectieve vaardigheid. Empathie
 lijkt dus eveneens een antwoord te bieden op de vaak globale en ruime
 definiering van gezinsfunctioneren.

 Er zijn verscheidene wijzen waarop empathie kan gedefinieerd worden. Vaak
 wordt een onderscheid gemaakt tussen een emotionele en een cognitieve
 component van empathie (Batson Fultz, & Schoenrade, 1987; Eisenberg,
 Murphy, & Shepard, 1997; Hodges & Wegner, 1997).

 De cognitieve vorm van empathie verwijst naar de vaardigheid om de gedachten
 en gevoelens van anderen te lezen om zodoende hun interne toestand te
 begrijpen (Eisenberg et al., 1997; Thomas & Fletcher, 1997). Emotionele
 empathie verwijst eerder naar de tendens tot het ervaren van een set van
 congruente gevoelens die gericht zijn op een ander ('other-focused').
 Deze vorm van empathie is gerelateerd met prosociaal gedrag en redeneren
 (Koestner, Weinberger, & Franz. 1990). Een hoge mate van emotionele empathie
 zou bij het zien van anderen in nood een altruistische motivatie activeren.
 Bij mensen met een lage mate van emotionele empathie zou eerder een
 egoistische motivatie geactiveerd worden: ze willen vooral hun eigen
 'distress' verminderen. Deze predicties werden in tal van onderzoeken
 bevestigd (Batson, O'Quin, Fultz, Vanderplas, & Isen, 1983; Batson et al,
 1987 & 1989; Dovidlo, Schroeder, & AlIen, 1990; Toi & Batson; 1982). Zo
 vonden Batson et al. (1983) dat personen met weinig emotionele empathie bij
 het zien van anderen in nood, veel minder geneigd waren te helpen wanneer
 het gemakkelijker was om te ontsnappen, maar niet in een situatie waarin men
 niet gemakkelijk kon ontkomen. Personen met een hoge mate van emotionele
 empathie daarentegen, waren zowel in de gemakkelijke als moeilijke
 ontsnappingsconditie bereid de persoon in nood te helpen.

 Er zijn verscheidene zelfrapportage-instrumenten om empathie te meten. Er
 zijn evenwel verscheidene methodologische tekortkomingen. Dergelijke
 tekortkomingen menen we te kunnen begrijpen tegen de achtergrond van het
 empathisch accuraatheidsparadigma.

 1.4.1 Assessment van empathie
 -----------------------------

 Traditionele metingen van empathie berusten vaak op zelfrapportage. Deze
 zijn vaak onderhevig aan vertekening. De wijd verspreide culturele
 stereotypering dat vrouwen meer empathisch zouden zijn dan mannen, wordt
 bijvoorbeeld perfect gereflecteerd in zelfrapportage metingen van empathie
 (Graham & Ickes, 1997; Guttmann & Laporte, 2000).

 Verscheidene studies wijzen er op dat metakennis over interpersoonlijke
 sensitiviteit en empathie bijzonder gebrekkig is (Ickes Stinson, Bissonnette
 & Garcia. 1990; Marangoni, Garcia, Ickes & Teng, 1995). De veronderstelde
 differentiele empathische bekwaamheid tussen mannen en vrouwen vervaagt
 bijvoorbeeld indien empathie gemeten wordt aan de hand van het empathisch
 accuraatheidsparadigma (Graham & Ickes, 1997; Ickes, Gesn, & Graham, 2000;
 Klein & Hodges, 2001; Hancock & Ickes, 1996). Verder is er geen of soms
 zelfs een negatieve correlatie tussen zelfrapportage metingen van
 empathische bekwaamheid en empathische accuraatheid (Ickes, et al., 1990)
 en tussen ingeschatte en actuele empathische accuraatheid (Marangoni, et
 al., 1995). Volgens Ickes (1993) zijn zelfrapportages van empathie minder
 valide. Het empathisch accuraatheidsparadigma lijkt een valabel
 alternatief te zijn (Ickes, 1993).

 1.4.2 Empathische accuraatheid binnen een onderzoeksmethodologie:
       het empathisch accuraatheidsparadigma
 -----------------------------------------------------------------

 De empathische accuraatheid (EA) van iemand wordt gedefinieerd als de mate
 waarin iemand bekwaam is de gedachten en gevoelens van een ander, tijdens
 een interactieperiode, accuraat in te schatten (Ickes, et al., 1990; Ickes,
 1993). Deze definiering maakt duidelijk dat empathische accuraatheid
 theoretisch gezien hoofdzakelijk verwijst naar de cognitieve component van
 empathie, m.n. het empathisch begrijpen (Eisenberg et al., 1997; Thomas &
 Fletcher, 1997) en niet zozeer verwijst naar hetzelfde voelen als de ander
 (Klein & Hodges, 2001). Operationeel gezien impliceert empathische
 accuraatheid eveneens empathische expressie (Ickes, 1993). Het is op dit
 cruciale punt, m.n. de operationalisatie van empathie, dat zelfrapportage
 metingen tekortschieten en dat het empathisch accuraatheidsparadigma, als
 valide en betrouwbare onderzoeksmethode (Gesn & Ickes, 1999; Ickes et al.,
 1990; Ickes, 1993; Marangoni et al., 1995; Simpson, Blackstone, & Ickes,
 1995), tegemoet komt. Hoewel er verschillende aspecten van empathische
 accuraatheid kunnen worden bestudeerd, worden meestal de inhoudsaccuraatheid
 en de valentieaccuraatheid onderzocht (Ickes et al., 1990). Onder
 inhoudsaccuraatheid verstaat men de mate waarin geinfereerde gedachten en
 gevoelens van een target overeenstemmen met de werkelijke inhoud van diens
 gedachten en gevoelens. Valentieaccuraatheid verwijst naar de mate waarin de
 geinfereerde emotionele toon (positief, neutraal of negatief) van iemands
 gedachten en gevoelens overeenstemmen met de werkelijke emotionele toon van
 diens gedachten en gevoelens. Deze onderzoeksmethode gaat er dus van uit
 dat de empathische accuraatheid op de meest eenduidige manier kan gemeten
 worden door de inhoud of emotionele toon van de target zijn/haar
 onuitgesproken gedachten en gevoelens te vergelijken met de inhoud of
 emotionele toon van de corresponderende geinfereerde gedachten en gevoelens
 van de perspectiefnemer. Hierbij wordt er gebruik gemaakt van
 videomateriaal. [1] De empathische accuraatheid is voornamelijk bestudeerd
 tussen partners (o.a.Ickes et al., 1990; Simpson et al., 1995 & 1999) en
 binnen klinische settings (o.a. Marangoni et al., 1995).

 1.4.3 Onderzoeksvragen
 ----------------------

 We kunnen alvast concluderen dat empathie, aan de hand van het empathisch
 accuraatheidsparadigma (Ickes et al., 1990), duidelijker te definieren en
 te onderzoeken is. Het empathisch accuraatheidsparadigma komt daarenboven
 tegemoet aan een positieve benadering en beklemtoont expliciet de rol van
 wederkerigheid en gedeelde betekenissen in relaties.

 Er is nagenoeg geen onderzoek naar empathische accuraatheid bij ouders van
 chronisch zieke kinderen. Onderzoek naar empathische accuraatheid komt,
 binnen deze context, evenwel duidelijk tegemoet aan de nood aan onderzoek
 over de aard van de bezorgdheden en betrokkenheid van de ouders (Brace et
 al., 2000). Het biedt ons de mogelijkheid veronderstelde familiale
 interacties, gekenmerkt door emotionele betrokkenheid, bekrachtigende
 aandacht en bezorgdheid, op meer positieve en gedifferentieerde wijze te
 onderzoeken. Bovendien biedt het empathisch accuraatheidsparadigma ook een
 duidelijke meerwaarde ten aanzien van zelfrapporteringsinstrumenten. Het
 laat ons toe de differentiele rol van moeder en vader op meer objectieve
 wijze te meten.

 [1] Voor een beschrijving van de onderzoeksopzet verwijzen we naar
     deel II, m.n. de methode.

 Een vaak terugkerende bevinding stelt dat vaders, in vergelijking met
 moeders, eerder afwezig zouden zijn en veel minder emotioneel betrokken bij
 de ziektesymptomen van hun chronische zieke kind. Binnen dergelijke visie
 wordt alle klemtoon op het ziek4in gelegd. Deze eenzijdigheid verwaarloost
 de rol van andere levenservaringen van de adolescent, zoals bijvoorbeeld
 vrije tijdsbesteding, school en vrienden. Gegeven de differentiele
 rolverdeling (Selffge-Krenke, 2002), is het dan ook zeer de vraag of vaders
 zo afwezig zijn als wordt beweerd. Een belangrijke vereiste om dergelijke
 vraagstelling te kunnen beantwoorden is het in rekening brengen van de rol
 van zowel moeder als vader met betrekking tot ziektespecifieke aspecten
 versus andere levenservaringen. Aan de hand van het empathisch
 accuraatheidsparadigma kunnen we deze veronderstelde differentiele
 betrokkenheid van naderbij onderzoeken. Dit doen we door de adolescent te
 vragen over twee verschillende onderwerpen te praten, en vervolgens beide
 ouders de opdracht te geven de corresponderende onuitgesproken gedachten en
 gevoelens van hun kind in te schatten.

 Vooreerst willen we nagaan of moeders, in vergelijking met vaders, meer
 empathisch accuraat zijn voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS'
 (1). Ten tweede willen we nagaan of moeders meer empathisch accuraat zijn
 voor de gedachten en gevoelens gerelateerd

 'CVS', dan voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'andere
 levenservaringen' (2). Hierbij opteren we om enkel de inhoudsaccuraatheid
 en niet de valentieaccuraatheid te onderzoeken. De inhoudsaccuraatheid blijkt
 de meest betrouwbare meting te zijn van iemands' empathische accuraatheid
 (Ickes et al., 1990)

 Tenslotte willen we exploreren of de empathische accuraatheid van de moeder
 of vader afhankelijk is van een aantal variabelen, waaronder de
 gerapporteerde hinder van het kind, angst en depressieve gevoelens bij het
 kind en bij de ouder, en de motivatie van de ouders om andermans gedachten
 en gevoelens te achterhalen.

 Samengevat kunnen we stellen dat ons onderzoek ontworpen is om 2 aspecten,
 m.n de perspectiefnemer (moeder versus vader) (1) en het gespreksonderwerp
 ('CVS' versus 'andere levenservaringen') (2) van naderbij te bekijken.


 II. METHODE
 -----------

 2.1 Deelnemers
 --------------

 De rekrutering van de CVS-jongeren en hun ouders verliep in samenwerking
 met het Zeepreventorium v.z.w. (De Haan), het Centrum voor
 LeerlingenBegeleiding (CLB) verbonden aan het Zeelyceum (De Haan), en een
 patientenvereniging (ME-vereniging). Eenentwintig adolescenten, die voldeden
 aan de criteria van het CVS, en hun ouders werden schriftelijk uitgenodigd
 voor deelname aan het onderzoek. Van de eenentwintig adolescenten en ouders
 die schriftelijk werden gecontacteerd, waren er zestien bereid om aan het
 onderzoek deel te nemen. Veertien adolescenten, waaronder 4 jongens en
 10 meisjes, en hun ouders namen uiteindelijk aan het onderzoek deel (n= 14,
 antwoordgraad 66.6%). De twee adolescenten die aanvankelijk instemden tot
 deelname aan het onderzoek en zich nadien terugtrokken, waren 2 meisjes van
 18 en 19 jaar oud. Redenen die werden opgegeven om uiteindelijk niet deel
 te nemen aan het onderzoek waren in het eerste geval dat de jongere niet
 gefilmd wou worden en in het tweede geval een te slechte gezondheidstoestand
 van moeder. Hoewel de adolescent en beide ouders uitgenodigd werden voor het
 onderzoek, waren er drie gezinnen waarbij enkel de moeder deelnam en 1 gezin
 waarbij enkel de vader deelnam. In twee van deze gevallen werd een
 problematische echtscheiding tussen moeder en vader als reden opgegeven. In
 de andere twee gevallen gaven de niet-deelnemende ouders aan deelname niet
 zinvol te vinden omdat ze het gevoel hadden niet veel te weten over de
 CVS-problematiek van hun kind. In totaal zijn er dus volledige data
 (adolescent en beide ouders) beschikbaar van 9 adolescenten. In de hier
 gerapporteerde analyses worden zoveel mogelijk gegevens gebruikt. Hierdoor
 kunnen de vrijheidsgraden verschillen naargelang de statistische toetsen.

 Tabel 1 biedt een overzicht van de beschrijvende kenmerken van de deelnemers.
 De gemiddelde leeftijd van de adolescenten met CVS was 18.1 jaar (SD 2.4,
 range = 14-2 1). De gemiddelde duur van de klachten (zoals gerapporteerd
 door de adolescent) bedroeg 45.8 maanden (SD = 28.9, range 9-108). De
 gemiddelde leeftijd van moeder en vader was respectievelijk 46.1 (SD = 4.5)
 en 49 jaar (SD 5.8).

 Tabel 1
 Overzicht van de beschrijvende kenmerken van de deelnemers
 ----------------------------------------------------------------------
                         M         SD
 ----------------------------------------------------------------------
 Leeftijd adolescent     18.1      2.4
 Leeftijd moeder         46.1      4.5
 Leeftijd vader          49.0      5.8
 Duur klachten           45.8      28.9
 ----------------------------------------------------------------------

 2.2. Procedure
 --------------

 De adolescenten en hun ouders werden schriftelijk uitgenodigd voor deelname
 aan het onderzoek. In de rekruteringsbrief werd het verloop van het
 onderzoek zo volledig mogelijk geschetst. Het onderzoek viel uiteen in twee
 fasen. De eerste fase bestond uit het invullen van enkele vragenlijsten, de
 tweede fase betrof het onderzoek naar de empathische accuraatheid.

 Na ontvangst van de rekruteringsbrief werden de adolescenten en hun ouders
 telefonisch gecontacteerd om mogelijkheden tot deelname en om eventuele
 vragen over het onderzoek te bespreken. Na akkoord voor deelname vulden de
 deelnemers de vragenlijsten in die zij per post toegestuurd kregen.
 Vervolgens werden de ouders telefonisch gecontacteerd om een afspraak te
 maken voor de tweede fase van het onderzoek. Deze tweede fase omvatte het
 onderzoek naar empathische accuraatheid. Hierbij werden de adolescenten en
 hun ouders uitgenodigd naar het Zeepreventorium v.z.w. of naar de
 Universiteit te Gent, faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen.
 De adolescenten en hun ouders werden gevraagd de ingevulde vragenlijsten op
 de dag van het onderzoek mee te brengen.

 De ouders en de adolescenten werden vooraf op de hoogte gebracht van het
 verloop van het onderzoek naar de empathische accuraatheid. De adolescent
 wist dus vooraf dat hij/zij tijdens de gesprekken met de onderzoeksleidster
 gefilmd zou worden en dat hij/zij nadien samen met zijn/haar ouders de
 videofilm te zien zou krijgen. In die zin wijkt onze procedure enigszins
 af van de originele opstelling en de aangepaste versies (zie Ickes, 1993;
 Marangoni et al., 1995). Van de eigenlijke doelstelling van het onderzoek,
 namelijk het inschatten van onuitgesproken gedachten en gevoelens, werden
 de deelnemers vooraf niet op de hoogte gebracht. Na afloop van het onderzoek
 volgde een debriefing. Er werd genoeg ruimte gecreeerd om vragen over het
 onderzoek te beantwoorden. Vervolgens vroeg de proefleidster hen een
 schriftelijke verklaring (in tweevoud) te ondertekenen, als bewijs van hun
 deelname aan het onderzoek.

 2.3  Vragenlijsten
 ------------------

 Voor ons onderzoek werden, zowel bij moeder, vader als adolescent, enkele
 relevante vragenlijsten afgenomen om nadien het verband met de empathische
 accuraatheid te exploreren.

 2.3.1     Vragenlijsten voor de ouders en adolescent
 ----------------------------------------------------

 Vragenlijst lichamelijke beperkingen (Functional Disability Inventory). De
 Functional Disability Inventory (FDI) (Walker, & Greene, 1991) bestaat uit
 15 items en meet de impact van ziekte op het fysieke en psychosociale
 functioneren van de adolescent. De FDI bestaat in parallelle versies voor
 ouders en adolescent en werd ontwikkeld om verschillende niveaus van ernst
 van disfunctioneren van de adolescent te meten. De adolescent of ouder
 dient voor elk item op een 5-puntenschaal aan te geven in welke mate de
 adolescent, ten gevolge van lichamelijke problemen, moeilijkheden ervaart om
 bepaalde activiteiten uit te voeren; bijvoorbeeld 'meehelpen in het
 huishouden'/ de hele dag op school blijven'. Een hogere score is indicatief
 voor meer beperkingen. Dit instrument vertoont een goede betrouwbaarheid en
 validiteit maar is niet genormeerd (Walker, & Greene, 1991). In dit onderzoek
 werd gebruik gemaakt van een niet-gepubliceerde, geautoriseerde Nederlandse
 vertaling (Bijttebier).

 Hospital Anxiety and Depression Scale. De Hospital Anxiety and Depression
 Scale (HADS) (Zigmund & Snaith, 1983) bestaat uit 14 items om angst en
 depressie in een medische populatie te meten. Door het weglaten van meer
 somatisch-gerichte items, komt de HADS tegemoet aan de vaak vals positieve
 resultaten die de meer gebruikelijke instrumenten voor angst en depressie
 binnen medische populaties opleveren (Roberts, Bonnici, Mackinnon, &
 Worcester, 2001). De subschalen angst en depressie, die elk 7 items bevatten,
 zijn matig gecorreleerd (Roberts et al., 2001; Spinhoven et al., 1997).
 Scores op de subschalen varieren tussen 0 en 21 met 11 als klinische
 cut-offscore. De HADS kent een goede betrouwbaarheid (Roberts et al., 2001;
 Spinhoven et al., 1997). In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een
 Nederlandstalige versie van de HADS (Spinhoven et al., 1997).

 2.3.2     Vragenlijsten enkel voor de ouders
 --------------------------------------------

 Empathic Motivation Scale (EMS). De Empathic Motivation Scale (Ickes) is een
 vragenlijst bestaande uit 7 items en meet aan de hand van een 4-puntenschaal
 in welke mate mensen gemotiveerd zijn om andermans gedachten en gevoelens te
 kennen, bijvoorbeeld 'ik probeer altijd te raden wat andere mensen denken
 en voelen', 'het is belangrijk voor mij om de gedachten en gevoelens van de
 mensen rondom mij te kennen'. Een hogere score is indicatief voor een hogere
 motivatie. In ons onderzoek werd gebruik gemaakt van een Nederlandstalige
 niet gepubliceerde, geautoriseerde versie van de EMS (De Corte & Buysse,
 2002)

 2.4 Ouderzoek naar empathische accuraatheid
 -------------------------------------------

 Het onderzoek naar empathische accuraatheid [2] bestond uit twee fasen. In
 een eerste fase vonden 2 semi-gestructureerde interviews van elk 8 minuten
 plaats. De adolescent werd tijdens van deze twee interviews gevraagd vrijuit
 te vertellen over zijn/haar ervaringen met chronische vermoeidheid. Het
 andere interview werd hem/haar gevraagd vrijuit te vertellen over
 'andere levenservaringen' ('ALE'). Wanneer de adolescent niet meer wist wat
 te vertellen, werd (met inbegrip van 3 seconden stilte) gebruik gemaakt van
 enkele standaardvragen. [3] Het gespreksthema 'CVS' versus 'andere
 levenservaringen' werd gecontrabalanceerd over de proefpersonen heen. De
 gesprekken die de onderzoeksleidster met de adolescenten voerde werden
 gefilmd op zodanige manier dat de adolescent volledig in beeld kwam. De
 onderzoeksleidster kwam niet in beeld. De ouders wachtten tijdens deze
 gesprekken in een afzonderlijke ruimte.


 [2] De onderzoeksprocedure is gebaseerd op een methodologische studie
     van S. Weyn (2002).
 [3] Samengevat bevroegen de standaardvragen voor 'andere levenservaringen';
     hobby's, vrienden, familie en school. De standaardvragen voor 'CVS'
     bevroegen; de doorgemaakte veranderingen sinds het ziek-zijn, het
     effect van de vermoeidheidsklachten op de adolescent en hoe erg men de
     klachten ervaart.


 In de tweede fase van het onderzoek werden de ouders en de dochter/zoon
 gevraagd om de videofilm van de twee gesprekken te bekijken. De videobanden
 werden op vaste tijdstippen door de onderzoeksleidster stilgezet. Dit
 gebeurde elke dertig seconden zodat elk gesprek opgedeeld werd in zestien
 inferentietijden of stoptijden. [4] Voor de adolescent bestond de opdracht
 eruit zich te herinneren wat hij/zij op dat ogenblik tijdens het gesprek met
 de onderzoeksleidster dacht en voelde. Hij/zij vulde deze gedachten en
 gevoelens in op daartoe bestemde formulieren. De ouders kregen een
 soortgelijke opdracht. Zij werden gevraagd zich zo goed mogelijk in te leven
 in hun zoon/dochter en per stoptijd aan te geven wat hun zoon/dochter, op
 dat moment tijdens het gesprek met de onderzoeksleidster, volgens hun dacht
 en voelde. Ook zij vulden dit in op daartoe bestemde formulieren. De
 adolescenten en ouders werden aangemoedigd zo eerlijk en volledig mogelijk
 te zijn. Het bekijken van de video en noteren van gedachten en gevoelens
 gebeurde in stilte en zonder onderling overleg tussen de gezinsleden. Het
 volledige onderzoek naar de empathische accuraatheid nam gemiddeld 3 uur in
 beslag.

 2.4.1 Andere zelfrapportages
 ----------------------------

 De perceptie van de adolescent over de inhoud van de gesprekken werd na elk
 interview schriftelijk bevraagd aan de hand van een controlevraag. Hierbij
 werd de adolescent gevraagd op een schaal van 1 tot 10 (waarbij 1= helemaal
 niet en 10= heel sterk) aan te duiden in welke mate ze het gevoel hadden dat
 datgene dat ze zonet verteld hadden verband hield met hun
 vermoeidheidsklachten.

 Na het bekijken van elk gesprek werden volgende vragen gesteld.

 Aan de adolescent werd gevraagd in welke mate hij/zij denkt dat zijn/haar
 moeder zijn/haar gedachten en gevoelens juist heeft ingeschat met betrekking
 tot het gesprek over 'CVS'. Een zelfde vraag werd gesteld over het gesprek
 over 'andere levenservaringen'. De adolescent beantwoordde dezelfde vragen
 ook met betrekking tot de vader. Aan de adolescent werd eveneens gevraagd in
 welke mate hij/zij zich begrepen voelt door moeder voor 'CVS'. Een zelfde
 vraag werd gesteld over het gesprek over 'andere levenservaringen'. De
 adolescent beantwoordde dezelfde vragen ook met betrekking tot de vader.


 [4] Hier wijkt onze procedure eveneens af van de originele en aangepaste
     versies. In de originele en aangepaste versies gaf de target zelf
     aan wanneer hij/zij een onuitgesproken gedachte of gevoel ervaren had.
     Binnen onze procedure werd gebruik gemaakt van een standaardstop om
     de 30 seconden.


 Aan elk van de ouders werd gevraagd in welke mate hij/zij denkt de gevoelens
 en gedachten van hun dochter/zoon met betrekking tot het gesprek over 'CVS'.
 Dezelfde vraag werd gesteld met betrekking tot het gesprek over 'andere
 levenservaringen'. Aan elk van de ouders werd ook gevraagd in welke mate
 hij/zij denkt dat hun zoon/dochter zich door hem/haar met betrekking tot
 'CVS' begrepen voelt. Dezelfde vraag werd gesteld over het gesprek over de
 'andere levenservaringen'. Alle antwoorden werden gescoord op een schaal
 van 1 tot 10.

 Deze bijkomende vragen laten toe te onderzoeken in welke mate zowel de ouders
 als de adolescent denken dat de gedachten en gevoelens voor 'CVS' en 'andere
 levenservaringen' accuraat ingeschat zijn. Bovendien kan door het inbouwen
 van deze controlevragen nagegaan worden in welke mate de adolescent zich
 door beide ouders zowel voor 'CV S' als voor 'andere levenservaringen'
 begrepen voelt. Dit laat ons toe de link met het dialogische aspect, m.n.
 empathische communicatie, van het empathisch proces (Ickes, 1993) verder te
 exploreren.

 2.4.2 Setting
 -------------

 Het onderzoek naar empathische accuraatheid vond plaats in het Zeepreventorium
 in De Haan en in een onderzoekslabo op de Faculteit Psychologie en
 Pedagogische Wetenschappen, Universiteit te Gent. De keuze voor twee
 verschillende settings is gebaseerd op praktische overwegingen, zoals
 bereikbaarheid en afstand. De inspanning die sommige deelnemers moeten
 leveren voor deelname aan dit onderzoek is immers met te onderschatten. Er
 werd gezorgd voor een zo identiek mogelijke proefopstelling.

 2.4.3 Berekening van de empathische accuraatheidsscores
 -------------------------------------------------------

 2.4.3.1 Codering van de inhoud
 ------------------------------

 Door een vergelijking van de inhoud van de oorspronkelijke gedachten en/of
 gevoelens met de geinfereerde gedachten en/of gevoelens bekomt men een
 betrouwbare meting van de empathische accuraatheid. De codering van de
 inhoudsaccuraatheid gebeurde door vijf onafhankelijke beoordelaars aan de
 hand van een drie-puntenschaal (Ickes, 1993). Een code 0 werd toegekend
 wanneer de beoordelaar van mening was dat de concrete inhoud volledig
 verschillend, een code 1 wanneer de inhoud min of meer gelijkend was en een
 code 2 als de inhoud essentieel dezelfde was. Bij de beoordeling van de
 inhoudsaccuraatheid werd geen onderscheid gemaakt tussen gedachten of
 gevoelens. De gedachten en gevoelens van de target en de corresponderende
 geinfereerde gedachten en gevoelens van de ouder werden dus als 1 geheel
 gezien. Elke inferentietijd kreeg dus slechts 1 code. De beoordelaars werden
 vooraf niet op de hoogte gebracht van de doelstellingen van het onderzoek.
 Per video werden 4 ruwe scores berekend (EAr-ALE-moeder, EAr-ALE-vader,
 EAr-CVS-moeder en EAr-CVS-vader) [5] door de codes van alle geinfereerde
 gedachten/gevoelens over de vijf codeerders te sommeren en vervolgens te
 delen door het aantal codeerders en het maximum aantal punten. [6]

 2.4.3.2 Schatting van de toevalsfactor
 --------------------------------------

 Er zijn drie mogelijke redenen waardoor de ouders de inhoud van de gedachten
 en gevoelens van hun kind accuraat kunnen infereren (Ickes, et al., 1990).
 Ten eerste is het mogelijk dat de ouders de specifieke inhoud van een
 gedachte/gevoel daadwerkelijk accuraat infereren (differentiele accuraatheid).
 Ten tweede is het mogelijk dat de ouders de 'globale' inhoud of algemene
 toonaard van een bepaalde gedachte/gevoel accuraat infereren (sterotype
 accuraatheid). Ten derde is het mogelijk dat de ouders door een toevallige
 gok de inhoud van de gedachten en/of gevoelens correct infereren
 (toevalsaccuraatheid). De eerste twee reflecteren de eigenlijke empathische
 bekwaamheid om accuraat te infereren (ruwe score). Door een schatting te
 maken van de toevalsaccuraatheid of toevalsfactor kunnen we de eigenlijke
 empathische accuraatheid hierop corrigeren. Door de geinfereerde gedachten
 en gevoelens van elke ouder per gesprek te randomiseren, en deze op
 willekeurige wijze te combineren met de oorspronkelijke gedachten/gevoelens
 van de jongere, kunnen we de eigenlijke empathische accuraatheid corrigeren
 voor toeval. De codering van de gerandomiseerde data gebeurde door 5 andere
 onafhankelijke beoordelaars. Per video werden er eveneens 4 toevalsscores
 berekend (EAt-ALE-moeder, EAt-ALE-vader, EAt-CVS-moeder en EA1-CVS-vader)
 op dezelfde wijze als de ruwe scores berekend werden.

 2.4.3.3  Berekening van de eigenlijke empathische accuraatheidsscores
 ---------------------------------------------------------------------

 Door de toevalsscores af te trekken van de corresponderende ruwe scores
 bekomt men de eigenlijke empathische accuraatheidsscore (EA-ALE-moeder,
 EA-ALE-vader, EA-CVS moeder en EA-CVS-vader). De eigenlijke empathische
 accuraatheidsscores, eveneens 4 per video, worden vervolgens vermenigvuldigd
 met 100 zodat we een procentuele empathische accuraatheid bekomen. In
 principe kunnen de gemiddelde empathische accuraatheidsscores varieren van
 0 (totaal inaccuraat) tot 100% (perfecte accuraatheid).

 [5] De afkorting 'ALE' staat voor 'andere levenservaringen'.
 [6] Het maximum aantal punten is gelijk aan het aantal inferentietijden
     of stoptijden vermenigvuldigt met 2 ( = maximum code)

 III. RESULTATEN
 ---------------

 3.1 Validiteit van de manipulatie van de gespreksinhoud
 --------------------------------------------------------

 De mate waarin de adolescent het gevoel had over zijn klachten gepraat te
 hebben tijdens het gesprek over 'CVS' en 'andere levenservaringen' werd door
 hem/haar na elk gesprek gescoord op een schaal van 1 tot 10. Om na te gaan
 in welke mate de manipulatie van de gespreksinhoud ('CVS' versus 'andere
 levenservaringen') effectief was, deden we een t-toets voor gepaarde
 metingen. Hierbij vonden we dat de mate waarin de adolescent over zijn
 klachten had gepraat significant lager was in het gesprek over 'andere
 levenservaringen' (M = 4.3, SD = 2.6), dan in het gesprek over 'CVS'
 (M = 8.2, SD = 1.9), (t (12) -4.81, p < .0005) . Op basis van de perceptie
 van de adolescent kunnen we dus stellen dat de inhoud van de gesprekken, met
 betrekking tot het spreken over de vermoeidheidsklachten, significant
 verschilde en onze manipulatie dus effectief was.

 3.2 Analyse van de bijkomende variabelen
 ----------------------------------------

 Door middel van MANOVAs konden we nagaan of de ingeschatte empathische
 accuraatheid en de mate waarin de jongere zich begrepen voelt, afhankelijk
 is van onderwerp, perspectiefnemer of een interactie van beide. In totaal
 voerden we vier MANOVAs uit met telkens onderwerp ('CVS' en 'andere
 levenservaringen') en perspectiefnemer (moeder en vader) als binnen-
 gezinsfactoren. De afhankelijke variabelen waren de ingeschatte empathische
 accuraatheid volgens de adolescent en volgens de ouders en de mate waarin
 de adolescent zich begrepen voelt volgens de adolescent en volgens de
 ouders.

 Aan de hand van een MANOVA voor 'de ingeschatte empathische accuraatheid
 volgens de adolescent' vonden we geen significant effect voor onderwerp
 (F(1,8), p = 1.84, ns), noch een interactie-effect voor onderwerp en
 perspectiefnemer (IF( 1,8) < 1, ns). We vonden wel een significant effect
 voor perspectiefnemer (F(1,8) = 5.22, p < .05). De adolescenten in deze
 proefgroep dachten dat, onafhankelijk van onderwerp, moeders meer accuraat
 waren in het inschatten van hun gedachten en gevoelens dan vaders.

 Aan de hand van een MANOVA voor 'het gevoel begrepen te zijn volgens de
 adolescent' vonden we een hoofdeffect voor perspectiefnemer (F( 1,8) = 7.31,
 p < .05) en een trend voor onderwerp (F(1,8) = 4.54, p = .06). We vonden
 geen interactie-effect voor onderwerp en perspectiefnemer (F( 1,8) < 1, ns).
 De adolescenten gaven aan zich, onafhankelijk van onderwerp, meer begrepen
 te voelen door moeder dan door vader. Daarnaast voelden zij zich,
 onafhankelijk van perspectiefnemer, meer begrepen voor 'CVS' dan voor
 'andere levenservaringen'. We vonden hier dus twee hoofdeffecten en een
 afwezigheid van een interactie-effect (p> .25), waardoor het effect van
 perspectiefnemer en onderwerp additief is.

 Een MANOVA voor 'de ingeschatte empathische accuraatheid volgens de ouder'
 leverde geen significante effecten op. De mate waarin de ouders de eigen
 empathische accuraatheid inschatten was niet afhankelijk van onderwerp
 (F(1 ,8 < 1, ns), noch van perspectiefnemer (F(1,8) < 1, ns) of van een
 interactie tussenbeide (F(1,8) < 1, ns).

 Aan de hand van een MANOVA voor 'het gevoel van de adolescent begrepen te
 zijn volgens de ouder' vonden we eveneens geen significant effect voor
 onderwerp (F(1,8) < 1, ns), noch voor perspectiefnemer (F(1,8) < 1, ns) of
 voor een interactie tussen beide (F(1,8) < 1, ns).

 Tabel 2 geeft een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties voor
 de vragen over de inschatting van de empathische accuraatheid en het gevoel
 begrepen te worden, opgesplitst voor onderwerp en perspectiefnemer.


 Tabel 2
 Gemiddelden en standaarddeviaties voor de vragen over de inschatting van
 de empathische accuraatheid en het gevoel begrepen te worden, opgesplitst
 voor onderwerp en perspectiefnemer
 -------------------------------------------------------------------------
                             MOEDER                  VADER
                       CVS          ALE        CVS         ALE
                     M     SD    M     SD    M     SD    M     SD
 ------------------------------------------------------------------------
 InschattingEA(A)    6.4   2.0   7.2   1.8   4.9   1.9   5.3   1.7
 Begrijpen(A)        8.2   1.9   7.8.  1.7   6.0   2.5   5.4   2.6
 Inschatting EA{O)   7.4   1.0   7.4   1.2   6.6   0.9   6.9   1.3
 Begrijpen(0)        7.5   2.1   7.7   0.9   6.5   2.2   7.0   1.6
 ------------------------------------------------------------------------
 (A) = volgens adolescent / (0) volgens ouder


 3.3 Betrouwbaarheid van de codering van de empathische accuraatheid
 -------------------------------------------------------------------

 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd bepaald door middel van Cronbach's
 alpha, waarbij de codes van de verschillende codeerders als items van een
 schaal werden gezien. Voor de ruwe scores vonden we een gemiddelde Cronbach's
 alpha van .88 (range = .66 tot .9 8). Deze hoge interbeoordelaars-
 betrouwbaarheid suggereert dat de beoordelaars dezelfde criteria hanteerden
 bij het coderen van de overeenkomst van de actuele en geinfereerde gedachten
 en gevoelens (Hancock & Ickes, 1996). De gemiddelde Cronbach's alpha voor
 de toevalsscores lag wat lager en bedroeg .65.

 3.4 De empathische accuraatheidsscores
 --------------------------------------

 Tabel 3 geeft een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties van de
 ruwe scores, toevalsfactoren en eigenlijke empathische accuraatheid voor de
 gehele populatie (n = 24), opgesplitst voor onderwerp ('CVS' en 'andere
 levenservaringen') en voor perspectiefnemer (moeder en vader). In navolging
 van Ickes et al. (1990) werd nagegaan of de empathische accuraatheid een
 meetbaar en betekenisvol construct is aan de hand van een t-toets voor
 1 steekproef. Tabel 4 toont ons dat alle ruwe scores, toevalsfactoren en
 eigenlijke empathische accuraatheid significant verschillen van nul. Door
 middel van een t-toets voor gepaarde metingen zien we dat de toevalsfactor
 significant kleiner is dan de eigenlijke empathische accuraatheid, zowel
 voor de empathische accuraatheid van moeder voor 'CVS', t (12) = 7.6
 (p <.0001), de empathische accuraatheid van vader voor 'CVS', t(10) = 7.1
 (p < .0001), de empathische accuraatheid van moeder voor 'andere
 levenservaringen', t(11) = 16.5 (p < .0001) en de empathische accuraatheid
 van vader voor 'andere levenservaringen', t(9) = 14.1 (p <.0001). Dit
 betekent dat bij de ruwe score een kleiner (maar substantieel) gedeelte te
 wijten is aan toeval.

 Tabel 3
 Gemiddelden en standaarddeviaties van de ruwe scores, toevalsfactoren en
 eigenlijke empathische accuraatheid opgesplitst voor onderwerp en
 perspectiefnemer
 --------------------------------------------------------------------------
     M    SD      t
 --------------------------------------------------------------------------
 EA-CVS- moeder
   Ruwe score                           39.2    15.6   9.1**
   Toevalsfactor                        7.2     5.0    5.2**
   Eigenlijke empathische accuraatheid  31.9    15.2   7.**
 EA-CVS- vader
   Ruwe score                           34.3    15.1   7.5**
   Toevalsfactor                        6.1     3.2    6.2**
   Eigenlijke empathische accuraatheid  28.2    13.2   7.1**
 EA-ALE- moeder
   Ruwe score                           47.2    8.1    20.2**
   Toevalsfactor                        6       2.6    7.0 **
   Eigenlijke empathische accuraatheid  41.2    8.6    16.5**
 EA-ALE- vader
   Ruwe score                           45.8    10.3   14.1**
   Toevalsfactor                        2.8     2.0    4.5*
   Eigenlijke empathische accuraatheid  43.0    9.6    14.1**
 --------------------------------------------------------------------------
 ALE = andere levenservaringen / CVS chronische vermoeidheid
 Tweezijdig toetsen met * significant op 0.05% niveau
 Tweezijdig toetsen met ** significant op 0.001% niveau


 3.5 De empathische accuraatheid als functie van onderwerp en
     perspectiefnemer
 ------------------------------------------------------------

 De onderzoeksvragen en bijhorende verwachting luiden (1) dat moeders meer
 empathisch accuraat zijn dan vaders voor de gedachten en gevoelens
 gerelateerd aan 'CVS' en (2) dat moeders meer empathisch accuraat zijn voor
 de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS' dan voor de gedachten en
 gevoelens gerelateerd aan 'andere levenservaringen'. Beide verwachtingen
 konden we aan de hand van een MANOVA onderzoeken.

 Door middel van een MANOVA werd, met de empathische accuraatheid als
 afhankelijke variabele, het effect van de perspectiefnemer (moeder versus
 vader) en onderwerp van het gesprek ('CVS' versus 'andere levenservaringen')
 als binnen-gezinsfactoren, berekend. We vonden geen significant effect van
 perspectiefnemer, (F( 1,8) < 1, ns), noch een significante interactie van
 perspectiefnemer en onderwerp, (F (1,8) < 1, ns). We vonden wel een
 significant effect van onderwerp, (F( 1,8) = 13.65, p < .05): de empathische
 accuraatheid, onafhankelijk van perspectiefnemer, was significant lager voor
 de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS', dan voor de gedachten en
 gevoelens gerelateerd aan 'andere levenservaringen'. De verwachting dat
 moeders een hogere empathische accuraatheid hebben voor 'CVS' dan vaders en
 dat moeders een hogere empathische accuraatheid hebben voor 'CVS' dan voor
 'andere levenservaringen' werd niet bevestigd.

 Tabel 3 toont ons de gemiddelden en standaarddeviaties van de empathische
 accuraatheid van zowel vader als moeder, met betrekking tot 'CVS' en
 'andere levenservaringen'. Figuur 2 toont ons de gemiddelde empathische
 accuraatheid van moeder en vader voor 'andere levenservaringen'
 (respectievelijk 41.2% en 43.0%) en voor 'CVS' (respectievelijk, 31.9% en
 28.2%).

 3.6 Relaties tussen empathische accuraatheid en relevante variabelen
 --------------------------------------------------------------------

 Om het verband tussen de empathische accuraatheid van de ouders en
 verschillende variabelen na te gaan, werden de ouders en /of adolescenten
 op basis van de mediaan in twee groepen opgedeeld voor elke variabele. Het
 verschil in de empathische accuraatheid van de ouders op basis van deze
 categoriale variabelen werd vervolgens getoetst aan de band van een t-toets
 voor onafhankelijke waarnemingen. Tabel 4 geeft een overzicht van het
 gemiddelde, mediaan en standaarddeviatie van elk van deze variabelen.

 Tabel 4
 Gemiddelde (M), mediaan (Md) en standaarddeviaties (SD) voor de FDI,
 HADS en EMS
 --------------------------------------------------------------------------
               Moeder              Vader           Adolescent

          M      Md   SD     M       Md   SD     M      Md   SD
 --------------------------------------------------------------------------
     FDI  27.8   28   11.6   23.3    22   13.8   25.9   29   13.5
     HADS 13.3   13   8.2    9.6     9    4.0    9.5    9    4.9
     EMS  20.3   20   3.1    18.2    18   5.6    -      -    -
 --------------------------------------------------------------------------


 3.6.1 Vragenlijst lichamelijke beperkingen (FDI)
 ------------------------------------------------

 Voor de FDI werden de ruwe scores berekend door de waargenomen scores over
 de 15 items te sommeren. De maximum score op de FDI bedraagt 60. De mediaan
 voor de moeders en de vaders was respectievelijk 28 en 22.

 Tabel 5 geeft een overzicht van de gemiddelden, standaarddeviaties en
 bijhorende t-waarden van de empathische accuraatheid van moeders en vaders,
 voor 'CVS' en voor 'andere levenservaringen', gerelateerd aan hoge of lage
 functionele beperkingen van de adolescent. [7]


 Tabel 5
 Empathische accuraatheid in relatie tot hoge (FDIH en lage (FDIL)
 functionele beperkingen van de adolescent
 --------------------------------------------------------------------------
                   FDIH                 FDIL
               M         SD        M         SD       t
 --------------------------------------------------------------------------
     ALE
     EAMoeder  40.7      7.6       41.7      10.3      .19
     EAVader   41.2      10.9      44.8      8.6       .57
     CVS
     EAMoeder  39.3      16.8      23.3      7.3       -2.15(*)
     EA Vader  28.5      13.9      27.8      14.0      -.0.8
 --------------------------------------------------------------------------
     Tweezijdig toetsen met (*) significant op 10% niveau


 [7] Bij de analyse van de data van moeder en vader werden
     respectievelijk de FDI ingevuld door de moeder en de
     EDI ingevuld door de vader gebruikt.


 Uit deze tabel blijkt dat de empathische accuraatheid voor 'CVS'
 (t(8) = -.08, ns) en voor 'andere levenservaringen' (t(9) = .57, ns) bij
 vaders niet significant verschilde naargelang de functionele beperkingen bij
 hun kind. Voor moeders vonden we een trend voor de empathische accuraatheid
 voor 'CVS' (t(11) = -2.15, p < .1), maar niet voor 'andere levenservaringen'
 (t(10) = .19, ns). De empathische accuraatheid voor 'CVS' lijkt groter te
 zijn bij moeders die een relatief hogere mate van functionele beperkingen
 bij hun kind rapporteerden dan bij moeders die een lagere mate van
 functionele beperkingen bij hun kind rapporteerden.

 3.6.2 Hospital anxiety and depression scale (HADS)
 --------------------------------------------------

 De ruwe scores van de HADS werden berekend door de waargenomen scores over
 de 14 items te sommeren. De angst en depressiescore werden binnen deze
 analyse dus als 1 maat beschouwd. De maximum score bedraagt 56. De mediaan
 voor de moeders, vaders en adolescenten bedroeg respectievelijk 13; 9 en 9.

 Tabel 6 geeft een overzicht van de gemiddelden, standaarddeviaties en
 bijhorende t-waarden van de empathische accuraatheid van moeders en vaders,
 zowel voor 'CVS' als voor 'andere levenservaringen', gerelateerd aan angst
 en depressieve gevoelens bij moeder en vader. Tabel 7 geeft een overzicht
 van de gemiddelden. standaarddeviaties en bijhorende t-waarden van de
 empathische accuraatheid van moeders en vaders, zowel voor 'CVS' als voor
 'andere levenservaringen', gerelateerd aan angst en depressieve gevoelens
 bij de adolescent.


 Tabel 6
 Empathische accuraatheid in relatie tot hoge (HADSh) en lage (HADSl) angst
 en depressieve gevoelens bij moeder en vader
 --------------------------------------------------------------------------
                   HADSh                 HADSl
               M         SD        M         SD       t
 --------------------------------------------------------------------------
 ALE
 EA Moeder   39.5       8.4      42.8        9.3      .65
 EAVader     41.8       11.6     44.2        8.4      .36
 --------------------------------------------------------------------------
 CVS
 EA Moeder   32.4       12.8     31.3        18.6     -.12
 EA Vader    21.2       9.9      36.6        12.3     2.3*
 --------------------------------------------------------------------------
 Tweezijdig toetsen met * significant op 5% niveau

 Deze tabel toont ons dat de empathische accuraatheid van vaders, naargelang
 de mate van ervaren angst en depressieve gevoelens, significant verschillend
 was voor 'CVS' (t(9) = 2.3, p <.05), maar niet voor 'andere levenservaringen'
 (t(8) = .36, ns). Vaders die een hogere mate van angst en depressieve
 gevoelens rapporteerden, waren minder empathisch accuraatheid voor 'CVS',
 dan vaders die een lagere mate van angst en depressieve gevoelens
 rapporteerden. De empathische accuraatheid van moeder voor 'CVS'
 (t(11) = -.12, ns) en 'andere levenservaringen' (t( 10) = .65, ns), was
 niet significant verschillend naargelang de mate van ervaren angst en
 depressieve gevoelens. bij de moeder.


 Tabel 7
 Empathische accuraatheid in relatie tot hoge (HADSh en lage (HADSl) angst
 en depressieve gevoelens bij de adolescent
 --------------------------------------------------------------------------
                   HADSh                 HADSl
               M         SD        M         SD       t
 --------------------------------------------------------------------------
 ALE
 EA Moeder   42.7       9.5      39.0        7.6      -.72
 EA Vader    44.7       12.0     40.5        4.7      -.65
 --------------------------------------------------------------------------
 CVS
 EA Moeder   40.1       16.0     22.3        6.6      -2.53*
 EA Vader    31.2       16.0     24.6        7.1      -.81
 --------------------------------------------------------------------------
 Tweezijdig toetsen met * significant op 5% niveau


 Deze tabel toont ons dat de mate van ervaren angst en depressieve gevoelens
 bij de adolescent invloed had op de empathische accuraatheid van moeders
 voor 'CVS' (t(11) = -2.53, p < 05), maar niet voor 'andere levenservaringen'
 (t(10) = -.72, ns). De empathische accuraatheid van moeders voor 'CVS' was
 hoger bij adolescenten die een hogere mate van angst en depressieve
 gevoelens rapporteerden dan bij adolescenten die een lagere mate van angst
 en depressieve gevoelens rapporteerden. De empathische accuraatheid van
 vaders was, zowel voor 'CVS' (t(9) = -.81, ns) als voor 'andere
 levenservaringen' (t(8) = -.65, ns) niet significant verschillend naargelang
 de mate van ervaren angst en depressieve gevoelens bij de adolescent.


 3.6.3 Empathic motivation scale (EMS)
 -------------------------------------

 De ruwe scores op de EMS werden berekend door de waargenomen scores te
 sommeren over de 7 items heen. De maximum score bedraagt 28. De mediaan voor
 de moeders en vaders bedroeg respectievelijk 20 en 18.

 Tabel 8 geeft een overzicht van de gemiddelden, standaarddeviaties en
 bijhorende t-waarden van de empathische accuraatheid van moeders en vaders,
 zowel voor 'CVS' als voor 'andere levenservaringen', gerelateerd aan hoge en
 lage empathische motivatie van moeder en vader.

 Tabel 8
 Empathische accuraatheid in relatie tot hoge (EMSh) en lage (EMSl)
 empathische motivatie bij moeder en vader

 --------------------------------------------------------------------------
                   EMSh                 EMSl
               M         SD        M         SD       t
 --------------------------------------------------------------------------
 ALE
 EA Moeder     40.6     7.6      41.7        10.3     .19
 EA Vader      45.8     10.5     38.8        7.4      -1.16
 --------------------------------------------------------------------------
 CVS
 EA Moeder     39.3     16.8     23.3        7.3      -2.15(*)
 EA Vader      31       11.8     24.8        15.4     -.76
 --------------------------------------------------------------------------
 Tweezijdig toetsen met (*) significant op 10% niveau


 Deze tabel toont ons een trend voor de empathische accuraatheid van moeders
 voor 'CVS' (t( 11) = -2.15, p < .1), maar niet voor 'andere levenservaringen'
 (t( 10) = .19, ns). Moeders die rapporteerden sterk gemotiveerd zijn om de
 gedachten en gevoelens van anderen te achterhalen, vertoonden een hogere
 empathische accuraatheid voor 'CVS', dan moeders die rapporteerden minder
 gemotiveerd te zijn om de gedachten en gevoelens van anderen te kennen. De
 empathische accuraatheid van vader voor 'CVS' (t(9) = -.76, ns) en voor
 'andere levenservaringen' (1(8) = -1.16, ns) was niet significant
 verschillend naargelang hun gemotiveerdheid andermans gedachten en
 gevoelens te kennen.


 IV. DISCUSSIE
 -------------

 In dit onderzoek hebben we nagegaan of de empathische accuraatheid van
 moeders en vaders voor hun kind met CVS, onderling verschillend is naargelang
 het gespreksonderwerp van het kind. Twee onderzoeksvragen werden hierbij
 voorop gesteld. Ten eerste verwachtten we dat moeders meer empathisch
 accuraat zouden zijn voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS'
 dan vaders. Ten tweede verwachtten we dat de empathische accuraatheid van
 moeders voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan ',CVS' hoger zou zijn
 dan voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'andere levenservaringen'.
 Beide verwachtingen werden niet ondersteund door de onderzoeksresultaten.
 Onze onderzoeksresultaten toonden aan dat de empathische accuraatheid,
 onafhankelijk van perspectiefnemer, significant lager was voor de gedachten
 en gevoelens gerelateerd aan 'CVS' dan voor de gedachten en gevoelens
 gerelateerd aan 'andere levenservaringen'. Moeders bleken niet meer
 empathisch accuraat te zijn voor 'CVS' dan vaders, noch meer empathisch
 accuraat te zijn voor CVS' dan voor 'andere levenservaringen'.

 De resultaten op de bijkomende vragen gaven een ander beeld. Wanneer we het
 perspectief van de adolescent erop nagaan vonden we ondersteuning voor een
 differentiele betrokkenheid. De adolescenten waren van mening dat moeders,
 onafhankelijk van onderwerp. meer empathisch accuraat zijn dan vaders. De
 adolescenten rapporteerden ook dat ze zich, onafhankelijk van
 perspectiefnemer, beter begrepen voelden voor 'CVS' dan voor 'andere
 levenservaringen'. De eigenlijke empathische accuraatheid stemt hier dus
 niet mee overeen.

 We vonden ook dat beide ouders niet verschillen in de mate waarin zij denken
 empathisch accuraat te zijn en in de mate waarin zij denken dat hun kind
 zich door hen begrepen voelt, zowel voor 'CVS' als voor 'andere
 levenservaringen'.

 Wanneer we de relatie bekijken tussen de empathische accuraatheid van moeder
 en vader en enkele variabelen vonden we eveneens enkele opmerkelijke
 resultaten. De relatie tussen de empathische accuraatheid van moeder en
 vader voor 'andere levenservaringen' bleek niet beinvloed te worden door de
 onderzochte variabelen. De empathische accuraatheid voor 'CVS' daarentegen,
 was, zowel bij moeder als vader, veel sterker onderhevig aan veranderingen.
 Effecten waren evenwel differentieel. Zo vonden we dat vaders die meer angst
 en depressieve gevoelens rapporteerden, minder empathisch accuraat zijn voor
 de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS', dan vaders die minder angst
 en depressieve gevoelens rapporteerden. Moeders daarentegen waren meer
 empathisch accuraat voor 'CVS', wanneer hun kind een hogere mate van angst
 en depressieve gevoelens rapporteerde, dan wanneer deze een lagere mate van
 angst en depressieve gevoelens rapporteerde. De empathische accuraatheid
 van moeders voor 'CVS', bleek ook significant hoger te zijn bij moeders die
 meer ervaren hinder bij hun kind rapporteerden dan bij moeders die minder
 ervaren hinder bij hun kind rapporteerden. De empathische accuraatheid van
 moeders bleek eveneens hoger te zijn voor 'CVS' bij moeders die een hogere
 mate van motivatie rapporteerden om gedachten en gevoelens van anderen te
 achterhalen, dan bij moeders die een lagere motivatie rapporteerden.


 4.1  De empathische accuraatheid als functie van onderwerp
      en perspectiefnemer
 ----------------------------------------------------------

 Een eerste belangrijke bevinding binnen ons onderzoek is dat moeders en
 vaders, onafhankelijk van gespreksonderwerp, even empathisch accuraat zijn
 voor de gedachten en gevoelens van hun kind. Nochtans hadden we een
 differentieel effect verwacht. Hiervoor zijn er verscheidene verklaringen.
 Ten eerste, is het mogelijk dat de idee van een differentiele rolverdeling
 binnen een historisch perspectief begrepen dient te worden. Door
 emancipatorische processen kan de rol van de vader veranderd zijn ten
 opzichte van vroeger. Dit is wellicht een onvoldoende verklaring vermits
 een differentieel effect wel tot uiting komt indien de bijkomende variabelen
 in rekening gebracht worden. Ten tweede is het mogelijk dat vaders wel
 empathisch accuraat zijn, maar daar in natuurlijke situaties niet altijd of
 op een andere manier dan moeders blijk van geven.

 Het is inderdaad opvallend dat vaders even competent zijn als moeders in het
 inschatten van de gedachten en gevoelens van hun kind. De bevindingen van
 o.a. Klein & Hodges (2001) en Ickes et al. (2000) liggen in dezelfde lijn.
 Zij vonden ook dat de empathische accuraatheid van vrouwen niet significant
 verschillend is van die van mannen.

 We vonden wel dat, onafhankelijk van perspectiefnemer, de empathische
 accuraatheid voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'andere
 levenservaringen', zoals school, familie, vrienden en vrije tijdsbesteding,
 significant hoger was dan voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan
 'CVS'. Ook deze onderzoeksbevinding was onverwacht. We hadden verwacht dat
 omwille van de overbetrokkenheid met de CVS van hun kind, ouders en in het
 bijzonder de moeder meer accuraat de gedachten en gevoelens van hun kind in
 verband met 'CVS' zouden kunnen inschatten. Hiervoor zijn een aantal
 verklaringen. Ten eerste, is CVS nog altijd een onbegrepen aandoening.
 Wellicht hebben de ouders het moeilijk om in te schatten wat CVS betekent
 voor hun kind. Ten tweede, gegeven de impact van CVS op het dagdagelijkse
 familiale leven (Gray et al., 2001), is het mogelijk dat beide ouders meer
 betrokken geraken bij deze 'dagdagelijkse' ervaringen. Het is mogelijk dat
 deze ervaringen meer 'grijpbaar' zijn en meer deel uitmaken van gedeelde
 perspectieven tussen ouders en kind, dan de meer specifieke en abstracte
 ervaringen gerelateerd aan 'CVS'. Ten derde, is het mogelijk dat het
 inschatten van de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS', aanleiding
 geeft tot een gemotiveerde inaccuraatheid. In onderzoek van Simpson et al.
 (1995 & 1999) werd inderdaad vastgesteld dat de empathische accuraatheid
 systematisch lager was voor gedachten en gevoelens die een zekere
 'bedreiging' van de relatie met zich zouden kunnen meebrengen. Volgens deze
 auteurs zou een hogere empathische accuraatheid in deze specifieke
 omstandigheden aanleiding kunnen geven tot inzichten die pijnlijk en
 stresserend zijn. Gemotiveerde inaccuraatheid zou tot stand komen als
 tendens om ontreddering die accuraatheid met zich zou kunnen meebrengen,
 te vermijden (Simpson et al., 1995 & 1999; Ickes & Simpson, 1997). In
 dezelfde lijn suggereren Chambers (in druk) en Crombez & Eccieston (in druk)
 dat een onderschatting van de pijnproblemen bij kinderen door de ouders
 gezien kan worden als manier om zichzelf te beschermen, of als een methode
 om ontreddering te verminderen. Inaccurate percepties van de gedachten en
 gevoelens gerelateerd aan 'CVS' zouden mogelijks om dezelfde redenen tot
 stand kunnen komen. Verder onderzoek is aangewezen.


 4.2 De ingeschatte empathische accuraatheid en het gevoel begrepen te worden
 ----------------------------------------------------------------------------

      'Vaders! Die snappen echt niets..... denken dat zij meer
      kunnen vertrouwen op hetgeen zij denken en voelen over
      de ziekte dan hetgeen ik voel  vaders kunnen niet
      inschatten wat er in hun zieke dochter omgaat...,
      moeders, dat zijn de heldinnen'
      (actuele gedachte van 1 van de adolescenten)


 Wanneer we de relatie bekijken tussen de ingeschatte empathische accuraatheid
 en de mate waarin de adolescent zich begrepen voelt, vonden we geen verschil
 bij de ouders. Moeder en vader schatten de eigen empathische accuraatheid en
 de mate waarin hun kind zich door hun begrepen voelt, zowel voor 'CVS' als
 voor 'andere levenservaringen' even hoog in. Een differentiele betrokkenheid
 blijkt niet vanuit het perspectief van beide ouders. De differentiele
 betrokkenheid bleek wel op te gaan voor het perspectief van de adolescent.
 Adolescenten denken dat moeders meer empathisch accuraat zijn en voelen zich
 in het algemeen beter begrepen door moeder dan door vader. In overeenstemming
 met deze resultaten zijn de bevindingen van o.a. Guttmann & Laporte (2000).
 Zij vonden dat adolescenten met anorexia nervosa, adolescenten met
 borderline en gezonde adolescenten, hun moeders als meer empathisch zagen
 dan hun vader. Onze onderzoeksresultaten toonden evenwel aan dat de
 eigenlijke empathische accuraatheid van moeders niet verschillend is van
 deze van vaders en dat, onafhankelijk van perspectiefnemer, de empathische
 accuraatheid significant hoger was voor 'andere levenservaringen' dan voor
 'CVS'. Hoe kunnen we het perspectief van de adolescent nu begrijpen? Een
 mogelijke verklaring, die we eerder al aanhaalden, is dat moeders anders
 omgaan met hun 'kennis' dan vaders. De bevinding dat de empathische
 accuraatheid niet verschillend is voor moeders en vaders impliceert immers
 niet dat beide ouders hier op dezelfde manier mee omgaan. Immers, we moeten
 een duidelijk onderscheid maken tussen wat een systeem of individu heeft en
 wat een systeem of individu doet (Patterson, 1995). Het is mogelijk dat
 ouders elkaar bepaalde posities toeschrijven waardoor hun gedragspatronen
 onderling verschillen. Mogelijks geeft het empathische begrijpen bij moeders
 veel meer dan bij vaders, aanleiding tot emotionele empathie.


 4.3 De empathische accuraatheid en beinvloedende factoren
 ---------------------------------------------------------

 De empathische accuraatheid van moeders en vaders voor 'CVS' bleek in ons
 onderzoek veel meer onderhevig te zijn aan veranderingen dan de empathische
 accuraatheid voor 'andere levenservaringen'. De effecten voor moeder waren
 evenwel niet dezelfde als voor vader. Zo vonden we dat vaders die een hogere
 mate van angst en depressieve gevoelens rapporteerden, minder empathisch
 accuraat waren voor 'CVS' dan vaders die een lagere mate van angst en
 depressieve gevoelens rapporteerden. Een mogelijke verklaring hiervoor vinden
 we bij Ickes & Simpson (1997). Zij suggereren dat tal van stressfactoren een
 negatieve invloed kunnen hebben op de empathische accuraatheid. Angst en
 depressie zou in deze context bijvoorbeeld aanleiding kunnen geven tot het
 wegtrekken van de aandacht van relevante verbale en non-verbale cues van het
 kind (Simpson et al., 1995). Het effect van angst op empathie blijkt immers
 het sterkst te zijn voor de cognitieve component, m.n. de perspectiefnemings-
 vaardigheden (Richendoller & Weaver, 1994). Angst en depressieve gevoelens
 zouden dus mogelijks aanleiding kunnen geven tot een lagere empathische
 accuraatheid. Anderzijds is het evengoed mogelijk dat de reeds aanwezige
 distress, m.n. angst en depressieve gevoelens, aanleiding geeft tot een
 gemotiveerde inaccuraatheid. Het is immers opvallend dat het effect enkel
 voor de empathische accuraatheid voor 'CVS' geldt. De bevindingen van Batson
 et al. (1983) liggen in deze lijn. Zij vonden dat distress en empathie twee
 kwalitatief verschillende emoties zijn waarbij distress aanleiding geeft
 tot een egoistische motivatie om de eigen distress te verminderen. Beide
 interpretaties lijken aannemelijk. Toch bieden geen van beide een afdoend
 antwoord. Het is immers niet duidelijk waarom dit effect enkel voor vaders
 geldt, en enkel voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'CVS'. De
 idee dat mensen in bepaalde omstandigheden gemotiveerd zouden zijn om
 inaccurate inferenties te maken, is evenwel intrigerend en verdient verder
 onderzoek.

 Voor moeders vonden we dat de empathische accuraatheid voor 'CVS' significant
 hoger is voor adolescenten die meer angst en depressieve gevoelens
 rapporteerden dan voor adolescenten die in mindere mate angst en depressieve
 gevoelens ervoeren. Dezelfde specifieke relatie gold voor de mate van
 ervaren hinder die moeder bij haar kind rapporteert. Deze bevindingen wijzen
 er mogelijks op dat moeders zich, in deze specifieke omstandigheden, meer
 gaan richten op de ervaringen van hun kind rond 'CVS'. Deze tendens geldt
 niet voor vaders, noch voor 'andere levenservaringen'. Deze bevinding biedt
 onrechtstreeks enige evidentie voor een differentiele betrokkenheid van
 moeder voor de ziekte-specifieke aspecten van hun kind, maar enkel bij die
 kinderen die in relatief 'slechtere' toestand zijn.

 Daarnaast vonden we dat de empathische accuraatheid van moeders voor 'CVS'
 hoger is bij moeders die rapporteerden sterker gemotiveerd te zijn om
 andermans gedachten en gevoelens te achterhalen dan bij moeders die aangaven
 hier minder voor gemotiveerd te zijn. De bevindingen van Batson, Early, &
 Salvarini (1997) liggen in dezelfde lijn. Zij vonden dat vooral de mate
 waarin mensen zich proberen voorstellen hoe iemand anders zich voelt in een
 noodsituatie, eerder dan hoe zij zichzelf zouden voelen in dergelijke
 noodsituatie, aanleiding gaf tot empathie. In ons onderzoek vonden we dat
 deze motivatie of tendens tot perspectiefnemen een specifiek effect heeft
 op de empathische accuraatheid van moeders voor 'CVS'.

 De hierboven beschreven differentiele effecten zijn zowel theoretisch als
 klinisch interessant, vermits ze op kleine aantallen en een indeling van
 groepen op basis van de mediaan bekomen zijn. Grotere groepen en replicatie
 zijn nodig.


 4.4 Beperkingen van het onderzoek
 ---------------------------------

 Naar ons weten is dit de allereerste studie waarin jongeren met een chronisch
 somatische aandoening en hun beide ouders onderzocht werden met het
 empathisch accuraatheidsparadigma. Ondanks het arbeidsintensieve karakter
 van de opzet, zelfs met kleine aantallen, lijkt het empathisch
 accuraatheidsparadigma zowel klinisch als theoretisch bruikbaar en zinvol te
 zijn. De conclusies uit ons onderzoek zijn evenwel tentatief van aard. Ze
 moeten met de nodige voorzichtigheid behandeld worden. We mogen de
 beperkingen van ons onderzoek niet uit het oog verliezen. Ten eerste is dit
 onderzoek beperkt door de kleine steekproefgrootte. Wellicht konden daardoor
 enkel grote effecten vastgesteld worden, en had ons opzet te weinig
 statistische 'power' om kleine verschillen te detecteren. Ondanks de
 opmerkelijke motivatie van de deelnemers zijn we er niet in geslaagd alle
 moeders en vaders te laten deelnemen. Dit maakt generalisatie van de
 onderzoeksbevindingen erg moeilijk. Ten tweede, werd er binnen de
 onderzoeksopzet geen gebruik gemaakt van een controlegroep. We kunnen geen
 uitspraken doen over de empathische accuraatheid van ouders van chronische
 zieke kinderen versus deze van gezonde kinderen. In deze context oppert
 Kazak (1989) evenwel dat: 'although it is methodologically desirable for an
 experimental design to include a comparison group, this design risks
 communicating the message that a more negative outcome is expected in
 families of ill children, thereby contributing to a deficit orientation in
 the field, it is important to design studies so that specific processes of
 importance to families with chronic ill children are explored and
 explicated...'
(Kazak, 1989; p. 28). Ten derde, willen we erop wijzen dat de
 validiteit van de manipulatie van de gespreksinhoud enkel het perspectief
 van de adolescent betreft. Het belang van een meer objectieve inhoudsanalyse
 van de gespreksinhoud dient naar de toekomst toe overwogen te worden willen
 we een specifieker zicht krijgen waarom de empathische accuraatheid van de
 ouders kan varieren naargelang het gespreksonderwerp van het kind.


 4.5 Algemeen besluit
 --------------------

 Ondanks de beperkingen, is dit onderzoek uniek. Het is eerste onderzoek naar
 de empathische accuraatheid van beide ouders voor hun chronische zieke kind,
 m.n. chronische vermoeidheid. Dit liet ons toe enkele veronderstelde
 familiale relaties van naderbij te bekijken. We hebben gezien dat de
 onderzoeksliteratuur vaak wijst op een sterke emotionele betrokkenheid van
 moeder voor ziektegerelateerde aspecten van het kind. De rol van vader werd
 hierbij omschreven als eerder afwezig. We hebben evenwel verschillende
 kritieken geformuleerd en vervolgens geargumenteerd dat het construct
 empathie aan deze drie kritieken tegemoet komt. Aan de hand van het
 empathisch accuraatheidsparadigma hebben we een aantal vroegere bevindingen
 kritisch in vraag kunnen stellen. We hebben geconstateerd dat vaders even
 empathisch accuraat zijn dan moeders voor de gedachten en gevoelens van hun
 kind. Beiden zijn evenwel minder empathisch accuraat voor de gedachten en
 gevoelens gerelateerd

 'CVS' dan voor de gedachten en gevoelens gerelateerd aan 'andere
 levenservaringen'. Deze resultaten ondersteunen de differentiele
 betrokkenheid niet. We hebben gezien dat, niettegenstaande vaders even
 empathisch accuraat zijn dan moeders, de differentiele betrokkenheid wel
 geldt voor het perspectief van de adolescent. Zij zien hun moeders als meer
 empathisch en voelen zich, vooral voor 'CVS', best door hun begrepen.
 Tenslotte vonden we dat de empathische accuraatheid voor 'CVS' meer
 onderhevig blijkt te zijn aan veranderingen dan de empathische accuraatheid
 voor 'andere levenservaringen'. De onderzochte variabelen, m.n., angst en
 depressieve gevoelens bij de adolescent en bij de ouder, ervaren hinder bij
 de adolescent, en de motivatie om andermans gedachten en gevoelens te
 achterhalen, bleken evenwel een differentieel effect te hebben voor moeders
 en vaders. Bij al deze bevindingen hebben we verschillende mogelijke
 verklaringen naar voren proberen schuiven.

 We kunnen concluderen dat onze onderzoeksresultaten niet enkel nieuwe en
 intrigerende bevindingen aan het licht brengen, maar eveneens belangrijke
 wegen openen voor verder onderzoek die onze resultaten kracht kunnen
 bijzetten.


 Referenties
 -----------

 Albrecht, F., & Wallace, M. (1998).
 Detecting chronic fatigue syndrome: the role of counselors.
 Journal of Counseling and Development 76, 183-188.

 Barber, J.G., Bolitho, F., Betrand, L. (2001).
 Parent-child synchrony and adolescent adjustment.
 Child and Adolescent Social Work Journal, 18, 51-64.

 Barlow, J., Harrison, K., & Shaw, K. (1998).
 The experience of parenting in the context of juvenile chronic arthritis.
 Clinical Child Psychology and Psychiatry 3, 445-436.

 Batson, C.D., O'Quin, K., Fultz, J., Vanderplas, M., & Isen, A.M. (1983).
 Influence of self-reported distress and empathy on egoistic
 versus altruistic motivation to help.
 Journal of Personality and Social Psychology, 45, 706-718.

 Batson, C.D., Fultz, J., & Schoenrade, P.A. (1987).
 Distress and empathy: two qualitatively distinct vicarious emotions
 with different motivational consequences.
 Journal of Personality, 55, 19-3 9.

 Batson, C.D., Batson, J.G., Griffitt, C.A., Barrientos, S.,
 Brandt, J.R., Sprengelmeyer, P., Bayly, M.J. (1989).
 Negative-state relief and the empathy-altruism hypothesis.
 Journal of Personality and Social Psychology, 56, 922-933.

 Batson, C.D., Shannon, E., & Salvarani, G. (1997).
 Perspective taking: imagining how another feels versus imagining
 how you would feel.
 Personality and Social Psychology Bulletin, 23, 751-758.

 Bennett, S.M., Huntsman, E., & Lilley, G.M. (2000).
 Parent perceptions of the impact of chronic pain in children and adolescents.
 Children's Health Care, 29, 147-159.

 
Bijttebier, P.
 De Vragenlijst Lichamelijke Beperkingen.
 Niet gepubliceerde geautoriseerde Nederlandstalige versie van
 de Functional Disability Inventory.

 Blair, C., Freeman, C., & Cull, A. (1995).
 The families of anorexia nervosa and cystic fibrosis patients.
 
Psychological Medicine, 25, 985-993.

 Bleienberg, G., Bazelmans, E., & Prins, J. (2001).
 Chronisch vermoeidheidssyndroom: wetenschappelijke inzichten.
 Praktijkreeks Gedragstherapie, 13, 8-34.

 Bleienberg, G. (2002).
 Het chronisch vermoeidheidssyndroom:
 kenmerken, determinanten en behandeling.
 Gedragstherapie, 35, 141-145.

 Brace, M.J., Smith, M.S., McCauley, E., & Sherry, D.D. (2000).
 Family reinforcement of illness behavior: a comparison of adolescents
 with chronic fatigue syndrome, juvenile arthritis, and healthy controls.
 Developmental and Behavioral Pediatrics, 21, 332-339.

 Breau, L.M., McGrath, P.J., & Lilli, H.J. (1999).
 Review of juvenile primary fibromyalgia and chronic fatigue syndrome.
 Developmental and Behavioral Pediatrics, 20, 278-288.

 Carter, B.D., Kronenberger, W.G., Edwards, J.F.,
 Michalczyck, L., & Marshall, G.S. (1996).
 Differential diagnosis of chronic fatigue in children:
 behavioural and emotional dimensions.
 Developmental and Behavioral Pediatrics, 17, 16-21.

 Chalder, T., Tong, J., & Deary, V.
 Family cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome:
 an uncontrolled study. (2002).
 Archives of Disease in Childhood 86, 95-97.

 Chambers, C.T., Craig, K.D., & Bennett, S.M. (2002).
 The impact of maternal behavior on children's pain experiences:
 an experimental analysis.
 Journal of Pediatric Psychology, 27, 293-301.

 Chambers, C.T. (in druk).
 The role of family factors in pediatric pain.
 In P.J., McGrath, & G.A., Finley (Eds.).
 Context of pediatric pain: biology, family, culture. Seattle: IASP Press.

 Crombez, G., Eccleston, C. (in druk).
 To express or suppress may be function of others' distress.
 Behavioral and Brain Sciences.

 Deale, A., Chalder, T., Marks, I., & Wessely, S. (1997).
 Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome:
 a randomised controlled trial.
 American Journal of Psychiatry, 154, 408-414.

 Deale, A., Chalder, T., & Wessely, S. (1998).
 Illness beliefs and treatment outcome in chronic fatigue syndrome.
 Journal of Psychosomatic Research, 45, 77-83.

 
De Corte, K., & Buysse, A. (2002).
 
Niet gepubliceerde geautoriseerde Nederlandse vertaling van de
 Empathic Motivation Scale.

 Dovidio, J.F., Schroeder, D.A., Allen, J.L. (1990).
 Specificity of empathy-induced helping:
 evidence for altruistic motivation.
 Journal of Personality and Social Psychology, 59, 249-260.

 Eisenberg, N., Murphy, B.C., & Shepard, S. (1997).
 The development of empathic accuracy.
 In W., Ickes (ed.) Empathic Accuracy. (pp. 73-116).
 New York: Guilford Press.

 Eiser, C. (1990).
 Psychological effects of chronic disease.
 Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31, 85-98.

 Ell, K.O, & Reardon, K.K. (1990).
 Psychosocial care for the chronically ill adolescent.
 Health and Social Work, 15, 272-282.

 
Fentner, S., & Selffge-Krenke, I. (1997).
 Die rolle des Vaters in der familiaren kommunikation:
 befunde einer langsschnittstudie an gesunden mid chronisch
 kranken jugendlichen.
 Praxis der Kinderpsychologie und kinderpsychiatrie, 46, 354-370.

 Fischler, B., Cluydts, R., De Gucht, V., Kaufman, L., &
 De Meirleir, K. (1997).
 Generalized anxiety disorder in chronic fatigue syndrome.
 
Acta Psychiatrica Scandinavica, 95, 405-413.

 
Fry, A.M., & Martin, M. (1996).
 Cognitive idiosyncrasies among children with the chronic fatigue syndrome:
 anomalies in self-reported activity levels.
 Journal of Psychosomatic Research, 41, 213-223.

 Gardner, E.(1998).

 Siblings of chronically ill children: towards an understanding of process.
 Clinical Child Psychology and Psychiatiy, 3, 213-227.

 
Garralda, E.M. (1992).
 
Severe chronic fatigue syndrome in childhood :
 a discussion of psychopathological mechanisms.
 European Child and Adolescent Psychiatry, 1, 111-118.

 
Garralda, E.M. (1996).
 
Somatisation in Children.
 Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 13-33.

 
Garralda, E., Rangel, L., Levin, M., Roberts, H., & Ukoumunne, 0. (1999).
 Psychiatric adjustment in adolescents with a history of
 chronic fatigue syndrome.
 Journal of the American Academy of Child and
 Adolescent Psychiatry, 38, 15 15-1522.

 Garralda, E., & Rangel, L. (2002).
 Annotation: Chronic fatigue syndrome in children and adolescents.
 Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 169-176.

 Gesn, P.R., & Ickes, W. (1999).
 The development of meaning contexts for empathic accuracy:
 channel and sequence effects.
 Journal of Personality and Social Psychology, 77, 746-761.

 Gil, K.M.., Williams, D.A., Thompson, R.J., & Kinney, T.R. (1991).
 Sickle Cell Disease in children and adolescents:
 the relation of child and parent pain coping strategies to adjustment.
 Journal of Pediatric Psychology, 16, 643-663.

 Graham, T., & Ickes, W. (1997).
 When women's intuition isn't greater than men's.
 In W., Ickes (ed.) Empathic Accuracy. (pp. 117-143).
 New York: Guilford Press.

 Gray, D., Parker-Cohen, N.Y., White, T., Clark, S.T.,
 Seiner, S.H., Achilles, I., & McMahon, W.M (2001).
 A comparison of individual and family psychology of adolescents with
 chronic fatigue syndrome, rheumatoid arthritis, and mood disorders.
 Developmental and Behavioral Pediatrics, 22, 234-242.

 Greene, J.W., & Walker, L.S. (1997).
 Psychosomatic problems and stress in adolescence.
 Pediatric Clinics of North America, 44, 1557-1572.

 Guttmann, H.A., & Laporte, L. (2000).
 Empathy in families of women with borderline
 personality disorder, anorexia nervosa, and a control group.
 Family Process, 39, 345-358.

 Haggerty, J.J. (1983).
 The psychosomatic family: an overview.
 Psychosomatics, 24. 6 15-623.

 Hamlett, K.W., Pellegrini, D.S., & Katz, K.S. (1992).
 Childhood chronic illness as a family stressor.
 Journal of Pediatric Psychology, 17, 33-47.

 Hancock, M., & Ickes, W. (1996).
 Empathic accuracy: when does the perceiver-target
 relationship make a difference?
 Journal of Social and Personal Relationships, 13, 179-199.

 Hodges, S.D., & Wegner, D.M. (1997).
 Automatic and controlled empathy.
 In W., Ickes (ed.) Empathic Accuracy. (pp. 311-339).
 New York: Guilford Press.

 Horwitz, W.A., & Kazak, A.E. (1990).
 Family adaptation to childhood cancer: sibling and family systems variables.
 Journal of Clinical Child Psychology, 19, 22 1-228.

 Hunfeld, J.A.M., Perquin, C.W., Duivenvoorden, H.J., Hazebroek-Kampschreur,
 A.A.J.M., Passchier, J., van Suijlekom- Smit,
 L.W.A., & van der Wouden, J.C. (2001).
 Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents
 and their families.
 Journal of Pediatric Psychology, 26, 145-153.

 
Ickes, W., Stinson, L., Bissonnette, V., & Garcia, S. (1990).
 
Naturalistic social cognition: empathic accuracy in mixed-sex dyads.
 Journal of Personality and Social Psychology, 59, 730-742.

 Ickes, W. (1993).
 Empathic accuracy.
 Journal of Personality, 61, 587-610.

 Ickes, W., Gesn, P.R., & Graham, T. (2000).
 Gender differences in empathic accuracy:
 differential ability or differential motivation.
 Personal Relationships, 7, 95-109.

 Ickes, W. Empathic Motivation Scale.
 Niet gepubliceerde vragenlijst onder constructie.

 Jordan, K.M., Ayers, P.M., Jahn, S.C., Taylor, K.K. Huang, C.F.,
 Richman, J., & Jason, L.A. (2000).
 Prevalence of fatigue and chronic fatigue syndrome-like illness
 in children and adolescents.
 Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 6, 3-21.

 Kazak, A.E. (1989).
 Families of chronically ill children:
 a systems and social-ecological model of adaptation and challenge.
 Journal of consulting and clinical psychology, 57, 25-30.

 
Klein, K.J.K., & Hodges, S.D. (2001).
 Gender differences, motivation, and empathic accuracy:
 when it pays to understand.
 Journal of Personality and Social Psychology, 27, 720-730.

 Knafi, K.A., & Deatrick, J.A. (1987).
 Conceptualizing family response to a child's chronic illness or disability.
 Family Relations, 38, 300-304.

 Koestner, R., Weinberger, J., & Franz, C. (1990).
 The family origins of empathic concem: a 26- year longitudinal study.
 Journal of Personality and Social Psychology, 58, 709-7 17.

 
Leminens, G., & Van Houdenhove, B. (1998).
 Chronische pijn en de familie.
 Pijn~ 24, 1-15.

 Minuchin, S., Baker, L., Rosman, B., Liebman, L.,
 Milman, L., Todd, T.A. (1975).
 A conceptual model of psychosomatic illness in children.
 Family organisation and family therapy.
 Archives of General Psychiatry, 32, 1031-1038.

 
Marangoni, C., Garcia, S., Ickes, W., Teng, G. (1995).
 
Empathic accuracy in a clinically relevant setting.
 Journal of Personality and Social Psychology, 68, 854-869.

 
Palermo, T.M. (2000).
 Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning:
 a critical review of the literature.
 Developmental and Behavioral Pediatrics, 21, 58-69.

 Patterson, J.M. (1995).
 Promoting resilience in families experiencing stress.
 Pediatric Clinics of North America, 42, 47-63.

 Pelcovitz, D., Septimus, A., Friedman, S.B., Krilov, L.R,
 Mandel, F., & Kaplan, 5. (1995).
 Psychosocial correlates of chronic fatigue syndrome in adolescent girls.
 Developmental and Behavioral Pediatrics, 16, 333-338.

 Quittner, A.L., Espelage, D.L., Opipari, L.C.,
 Carter, B., Eid, N., & Eigen, H. (1998).
 Role strain in couples with and without a child with a chronic illness :
 associations with marital satisfaction, intimacy, and daily mood.
 Health Psychology, 17, 112-124.

 Reid, G.J., Lang, B.A., & McGrath, P.J. (1997).
 Primary juvenile fybromyalgia.
 Arthritis and Rheumatism, 40, 752-760.

 Richards, J. (2000).
 Chronic fatigue syndrome in children and adolescents: a review article.
 Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5, 31-51.

 Roberts, S.B., Bonnici, D.M., Mackinnon, A.J., & Worcester, M.C. (2001).
 Psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression
 Scale (HADS) among female cardiac patients.
 British Journal of Health Psychology, 6, 373-383.

 
Selffge-Krenke, I. (2002).
 'Come on, say something dad!':
 Communication and coping in fathers of diabetic adolescents.
 Journal of Pediatric Psychology, 27, 439-450.

 Shapiro, C.M., & Moller, H.J. (2002).
 Chronic fatigue: listen and measure.
 Journal of Psychosomatic Research, 52, 427-436.

 Sharpe, M. (2002).
 The English Chief Medical Officer's Working Parties' report on the
 management of CFS/ME: Significant breakthrough or unsatisfactory compromise?
 Journal of Psychosomatic Research, 52, 437-438.

 Short, K., McCabe, M., & Tooley, G. (2002).
 Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome and the role of depression,
 anxiety, and fatigue.
 Journal of Psychosomatic Research, 52, 475-483.

 Silver, A., Haeney, M., Vijayadurai, P., Wilks, D.,
 Pattrick, M., & Main, C.J. (2002).
 The role of fear of physical movement and activity in
 chronic fatigue syndrome.
 Journal of Psychosomatic Research, 52, 485-493.

 Simpson, J.A., Blackstone, T., & Ickes, W. (1995).
 When the head protects the heart: empathic accuracy in dating relationships.
 Journal of Personality and Social Psychology, 69, 629-641.

 Simpson, J.A., Ickes, W., & Grich, J. (1999).
 When accuracy hurts: reactions of anxious-ambivalent dating partners
 to a relationship-threatening situation.
 Journal of Personality and Social Psychology, 76, 754-769.

 
Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., Kempen, G.I.J.M.,
 Speckens, A.E.M., & Van Hemert, A.M. (1997).
 A validation study of the hospital anxiety and depression scale in
 different groups of Dutch subjects.
 Psychological Medicine, 27, 363-3 70.

 Sullivan, M.J.L., Bishop, S.R., & Pivik, J..(1995).
 The Pain Catastrophizing Scale: development and validation.
 Psychological Assessment, 7, 524-532.

 Sullivan, M.J.L., Stanish, W., Waite, H., Sullivan, M., & Tripp, D.A. (1998).
 Catastrophizing, pain, and disability in patients with soft-tissue injuries.
 Pain, 77, 253-260.

 Thomas, G., & Fletcher, G.J.O. (1997).
 Empathic accuracy in close relationships.
 In W., Ickes (ed.) Empathic Accuracy. (pp. 194-217).
 New York: Guilford Press.

 
Toi, M. & Batson, C.D. (1982).
 
More evidence that empathy is a source of altruistic motivation.
 Journal of Personality and Social Psychology, 43, 28 1-292.

 
Van Houdenhove, B., Wyckaert, S., Goossens, L., Ackaert, Y., &
 Neerinckx, E. (1999).
 Psychosomatische revalidatie:
 leren omgaan met chronische vermoeidheid en pijn.
 Tijdschrift voor Geneeskunde, 55, 1746-1752.

 Van Houdenhove, B. (2001).
 Moe in tijden van stress. Luisteren naar het chronische vermoeidheidssyndroom.
 Tielt: Lannoo.

 Van Houdenhove, B. (2002).
 Editorial: Listening to CFS; Why we should pay more attention
 to the story of the patient.
 Journal of Psychosomatic Research, 52, 495-499.

 Walford, GA, Nelson, W.McC., & McCluskey, D.R. (1993).
 Fatigue, depression, and social adjustment in chronic futigue syndrome.
 Archives of Disease in Childhood, 68, 384-3 88.

 Walker, L.S., McLaughlin, F.J., & Greene, J.W. (1988).
 Functional illness and family functioning:
 a comparison of healthy and somaticizing adolescents.
 Family Process, 27, 317-320.

 Walker, L.S., & Zeman, J.L. (1992).
 Parental response to child illness behavior.
 Journal of Pediatric Psychology, 17, 49-71.

 
Walker, L.S., Garber, J., & Van Slycke, D.A. (1995).
 Do parents excuse the misbehavior of children with physical or
 emotional symptoms? An investigation of the pediatric sick role.
 Journal of Pediatric Psychology, 20, 329-3445.

 Walker, L.S., Claar, R.L., & Garber, J. (2002).
 Social consequences of children's pain:
 when do they encourage symptom maintenance?
 Journal of Pediatric Psychology, 27, 689-698.

 Wamboldt, M.Z. & Wamboldt, F.S. (2000).
 Role of the family in the onset and outcome of childhood disorders:
 selected research findings.
 Journal of the American Academy of Child
 and Adolescent Psychiatry, 39, 1212-1219.

 Wessely, S., Hotopf, M., & Sharpe, M. (1998).
 Chronic Fatigue and its syndromes.
 Oxford: University Press.

 Wessely, S. (2001).
 Chronic fatigue syndrome: trials and tribulations.
 The Journal of the American and Medical Association, 19, 1378-1379.

 
Weyn, S. (2002).
 Empathische accuraatheid bij gezinsleden van chronische pijnpatienten.
 Niet gepubliceerde licentiaatsverhandeling olv
 Prof. Dr. G. Crombez & Prof. Dr. A. Buysse, Universiteit Gent.

 Wood, B., Watkins, J.B., Boyle, J.T., Nogueira, J.,
 Zimand, E., & Carroll, L. (1989).
 The 'psychosomatic family' model: an empirical and theoretical analysis.
 Family Process, 28, 399-417.

 Wood, B.L. (1993).
 Beyond the 'psychosomatic family':
 a biobehavioral family model of pediatric illness.
 Family Process, 32, 26 1-278.

 Zigmond, A.S., & Snaith, R.P. (1983).
 The Hospital Anxiety and Depression Scale.
 
Acta Psychiatrica Scandinavica, 7, 36 1-370.